一、前言演講人2025-12-16

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

病原生物與免疫學(xué)：免疫腫瘤學(xué)新進(jìn)展課件01ONE前言

前言站在腫瘤科護(hù)士站的窗前，望著走廊里那些帶著希望又略帶忐忑的患者身影，我總會(huì)想起十年前剛?cè)胄袝r(shí)的場景——那時(shí)的腫瘤治療，手術(shù)、化療、放療是“老三樣”，很多患者談“癌”色變，更談“化療”色變。而如今，當(dāng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑、CAR-T細(xì)胞療法、癌癥疫苗等一個(gè)個(gè)“免疫新軍”陸續(xù)登上腫瘤治療的舞臺(tái)，我們正見證著腫瘤治療從“細(xì)胞毒性攻擊”向“激活自身防御”的革命性轉(zhuǎn)變。免疫腫瘤學(xué)（Immuno-Oncology,IO）的核心，是通過調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)來識(shí)別和消滅癌細(xì)胞。它的興起，源于我們對“腫瘤微環(huán)境”“免疫逃逸”等機(jī)制的深入理解——癌細(xì)胞就像狡猾的“偽裝者”，通過PD-L1等分子與T細(xì)胞表面的PD-1結(jié)合，關(guān)閉免疫細(xì)胞的“攻擊開關(guān)”；而免疫治療正是要“撕去偽裝”或“重新激活開關(guān)”，讓免疫系統(tǒng)恢復(fù)對腫瘤的殺傷力。

前言作為臨床護(hù)理工作者，我們深刻體會(huì)到：免疫治療的突破不僅改變了治療模式，更對護(hù)理提出了更高要求——從傳統(tǒng)的“對癥護(hù)理”轉(zhuǎn)向“全程精準(zhǔn)管理”，既要關(guān)注療效，更要警惕獨(dú)特的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）；既要安撫患者對“新型療法”的疑慮，更要教會(huì)他們成為自身健康的“第一守護(hù)者”。接下來，我將結(jié)合去年經(jīng)手的一例典型病例，與大家分享免疫腫瘤學(xué)新進(jìn)展下的護(hù)理實(shí)踐。02ONE病例介紹

病例介紹記得去年3月，58歲的王女士因“反復(fù)干咳3個(gè)月，加重伴胸痛1周”收入我科。她是一位小學(xué)教師，平時(shí)身體硬朗，直到體檢時(shí)胸部CT發(fā)現(xiàn)右肺下葉占位，穿刺病理提示“肺腺癌（T4N2M1，IV期）”，基因檢測顯示EGFR、ALK等驅(qū)動(dòng)基因陰性，但PD-L1表達(dá)高達(dá)70%——這意味著她可能對免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療敏感。經(jīng)多學(xué)科會(huì)診（MDT），王女士的治療方案定為“帕博利珠單抗（PD-1抑制劑）聯(lián)合化療（培美曲塞+卡鉑）”。初始治療2周期后，復(fù)查CT提示腫瘤縮小30%（部分緩解，PR），腫瘤標(biāo)志物CEA從128ng/ml降至25ng/ml，她的精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，連說“咳嗽輕了，吃飯也香了”。

病例介紹但到了第4周期免疫治療后，情況出現(xiàn)變化——王女士開始訴“喉嚨發(fā)緊、吞咽時(shí)有異物感”，3天后出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃）、乏力，查血常規(guī)提示白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞為主），C反應(yīng)蛋白（CRP）56mg/L，胸部CT可見雙肺散在磨玻璃影。結(jié)合用藥史，我們高度懷疑“免疫相關(guān)肺炎（irPneumonitis）”，立即請呼吸科會(huì)診，最終確診為2級(jí)免疫相關(guān)肺炎。這個(gè)病例像一面鏡子，照見了免疫治療的“雙面性”：它能帶來顯著療效，也可能引發(fā)獨(dú)特的不良反應(yīng)，而護(hù)理的關(guān)鍵就在于“早識(shí)別、早干預(yù)、早管理”。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估面對王女士這樣接受免疫治療的患者，我們的護(hù)理評估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”，既要關(guān)注腫瘤本身的進(jìn)展，更要追蹤免疫系統(tǒng)被激活后的“連鎖反應(yīng)”。

生理評估基礎(chǔ)生命體征：體溫、呼吸頻率（免疫肺炎常伴呼吸急促）、血氧飽和度（王女士曾出現(xiàn)指脈氧92%）、心率（炎癥反應(yīng)可能引起心動(dòng)過速）。腫瘤相關(guān)癥狀：咳嗽性質(zhì)（干咳還是有痰）、胸痛程度（是否與呼吸相關(guān)）、體重變化（王女士治療初期體重增加2kg，提示食欲改善；出現(xiàn)肺炎后體重下降1.5kg）。免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）篩查：按系統(tǒng)逐一評估——呼吸系統(tǒng)：有無新發(fā)或加重的咳嗽、氣促、胸痛；消化系統(tǒng)：有無腹瀉（＞4次/日需警惕結(jié)腸炎）、腹痛、惡心；內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無乏力、怕冷（甲狀腺功能減退）或心慌、手抖（甲狀腺功能亢進(jìn)）；皮膚：有無皮疹、瘙癢（皮炎是最常見的irAEs之一）；肝功能：有無食欲下降、尿黃（轉(zhuǎn)氨酶升高）。

心理評估免疫治療的“不確定性”常讓患者產(chǎn)生復(fù)雜心理。王女士最初聽說“用自己的免疫力殺癌細(xì)胞”時(shí)眼睛發(fā)亮，但治療前反復(fù)問：“這個(gè)藥真的比化療溫和嗎？會(huì)不會(huì)反而激活癌細(xì)胞？”出現(xiàn)肺炎后，她又焦慮：“是不是治療要停了？腫瘤會(huì)不會(huì)反彈？”我們通過焦慮自評量表（GAD-7）評估，她的得分從治療前的8分（輕度焦慮）升至肺炎期的12分（中度焦慮）。

社會(huì)支持評估王女士的丈夫是退休工人，女兒在外地工作，家庭支持以老伴為主。經(jīng)濟(jì)方面，免疫治療雖部分納入醫(yī)保，但仍有自付壓力（每周期約8000元），這也是她初期猶豫是否接受治療的原因之一。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于系統(tǒng)評估，我們?yōu)橥跖看_定了以下護(hù)理診斷：1.潛在并發(fā)癥：免疫相關(guān)不良反應(yīng)（肺炎、甲狀腺功能異常等）與免疫治療激活免疫系統(tǒng)導(dǎo)致的過度免疫應(yīng)答有關(guān)依據(jù)：患者接受PD-1抑制劑治療，已出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽加重、肺部磨玻璃影，符合免疫相關(guān)肺炎表現(xiàn)；免疫治療可能累及多系統(tǒng)，需警惕其他irAEs。

焦慮與疾病進(jìn)展、治療不確定性及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：GAD-7評分12分，主訴“擔(dān)心治不好，怕拖累家人”。1依據(jù)：體重1周內(nèi)下降1.5kg，主訴“吃飯沒味道，吃一點(diǎn)就飽”。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、肺炎導(dǎo)致食欲下降有關(guān)33.知識(shí)缺乏：缺乏免疫治療相關(guān)知識(shí)與首次接觸新型治療方案有關(guān)依據(jù)：患者治療前反復(fù)詢問“藥物作用機(jī)制”“副作用特點(diǎn)”，對“為什么免疫治療會(huì)引起肺炎”理解不足。205ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“個(gè)體化、分階段”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿治療前、治療中、治療后全程。

目標(biāo)1：早期識(shí)別并干預(yù)免疫相關(guān)不良反應(yīng)，降低嚴(yán)重程度措施：治療前：建立irAEs觀察表，向患者及家屬示范“癥狀日記”記錄法（如咳嗽頻率、痰液顏色、有無腹瀉等），強(qiáng)調(diào)“任何新發(fā)癥狀都要及時(shí)報(bào)告”。治療中：每周期治療后3天內(nèi)加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)監(jiān)測呼吸頻率（正常12-20次/分，王女士出現(xiàn)肺炎時(shí)為24次/分）、血氧飽和度（目標(biāo)≥95%）；每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4），王女士治療第4周期時(shí)TSH升至6.8mIU/L（正常0.27-4.2），提示亞臨床甲減，及時(shí)予左甲狀腺素鈉片干預(yù)。出現(xiàn)肺炎后：遵醫(yī)囑予甲潑尼龍40mg/日（1mg/kg）靜脈滴注，指導(dǎo)患者半臥位，氧療（2L/min），每2小時(shí)叩背排痰；觀察激素副作用（如胃部不適），予奧美拉唑護(hù)胃。

目標(biāo)2：緩解焦慮，增強(qiáng)治療信心措施：認(rèn)知干預(yù)：用“免疫細(xì)胞巡邏隊(duì)”比喻解釋治療原理（“藥物就像給T細(xì)胞發(fā)‘識(shí)別眼鏡’，讓它們能認(rèn)出偽裝的癌細(xì)胞”），用王女士自己的CT對比圖（治療前vs治療2周期后）直觀展示療效。情感支持：安排“抗癌同伴”（曾接受免疫治療并康復(fù)的患者）視頻交流，王女士與一位同樣患肺癌的李阿姨通話后說：“她的情況比我還重，現(xiàn)在都能跳廣場舞了，我也有信心！”家庭參與：與王女士的丈夫溝通，教他“情緒安撫五步法”（傾聽、共情、肯定、鼓勵(lì)、行動(dòng)），比如當(dāng)王女士說“我是不是好不了了”，可以回應(yīng)：“我知道你現(xiàn)在很難受，但醫(yī)生說治療有效，我們一起把每天的藥按時(shí)吃，把飯好好吃，就是勝利?！?/p>

目標(biāo)3：提升患者對免疫治療的認(rèn)知水平措施：制作“免疫治療小課堂”手冊，重點(diǎn)標(biāo)注“必須立即就醫(yī)的癥狀”（如呼吸困難、持續(xù)腹瀉＞4次/日、嚴(yán)重皮疹），用紅色字體和圖標(biāo)突出；治療前通過“提問-回答-復(fù)述”模式確認(rèn)理解，比如問：“如果出現(xiàn)咳嗽加重，你會(huì)怎么做？”王女士最初回答“吃點(diǎn)止咳藥”，糾正后能正確說：“先數(shù)呼吸次數(shù)，如果超過20次/分或者憋氣，馬上找護(hù)士?！?/p>

目標(biāo)4：改善營養(yǎng)狀況，維持體重穩(wěn)定措施：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食方案：肺炎期以清淡易消化食物為主（如雞蛋羹、魚肉粥），避免辛辣刺激；恢復(fù)期增加優(yōu)質(zhì)蛋白（如蝦仁、豆腐）和維生素（如獼猴桃、菠菜）；少食多餐（每日5-6餐），餐前予開胃果汁（如山楂汁），餐后30分鐘適度活動(dòng)（如室內(nèi)慢走）；監(jiān)測體重（每日晨起空腹測量），王女士經(jīng)干預(yù)后2周內(nèi)體重回升1kg，食欲明顯改善。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理免疫治療的并發(fā)癥（irAEs）是護(hù)理的“核心戰(zhàn)場”，其特點(diǎn)是“可累及全身，嚴(yán)重程度與療效無直接關(guān)聯(lián)”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合王女士的案例及臨床經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了以下常見irAEs的觀察與護(hù)理要點(diǎn)：

免疫相關(guān)肺炎（最常見的肺部irAEs）觀察：新發(fā)或加重的干咳、氣促（活動(dòng)后明顯）、胸痛，聽診可聞及細(xì)濕啰音，胸部CT可見磨玻璃影或?qū)嵶冇?；護(hù)理：1級(jí)（無癥狀）：密切觀察，無需激素，每2周復(fù)查CT；2級(jí)（癥狀輕微，氧飽和度≥94%）：暫停免疫治療，予潑尼松0.5-1mg/kg/日，氧療；3-4級(jí)（嚴(yán)重呼吸困難，氧飽和度＜94%）：立即停用免疫治療，予甲潑尼龍2-4mg/kg/日，必要時(shí)呼吸支持（無創(chuàng)通氣或氣管插管）。

免疫相關(guān)結(jié)腸炎觀察：腹瀉（＞4次/日）、腹痛、黏液便或血便，腸鏡可見黏膜充血水腫；留取糞便標(biāo)本（常規(guī)+潛血+艱難梭菌檢測，排除感染性腹瀉）；中重度腹瀉予潑尼松1-2mg/kg/日，嚴(yán)重者加用英夫利昔單抗。飲食調(diào)整：低纖維、無乳糖飲食（避免牛奶、粗糧），口服補(bǔ)液鹽預(yù)防脫水；護(hù)理：

免疫相關(guān)甲狀腺功能異常觀察：甲減：乏力、怕冷、便秘、體重增加，TSH升高，F(xiàn)T4降低；甲亢：心慌、手抖、多汗、體重下降，TSH降低，F(xiàn)T3/FT4升高；護(hù)理：甲減予左甲狀腺素鈉片替代治療，定期監(jiān)測TSH（目標(biāo)1-2.5mIU/L）；甲亢予β受體阻滯劑（如普萘洛爾）控制心率，嚴(yán)重者予甲巰咪唑，需警惕“甲狀腺風(fēng)暴”（高熱、意識(shí)改變）。

免疫相關(guān)肝炎觀察：食欲下降、尿黃、皮膚鞏膜黃染，ALT/AST＞3倍正常值上限；01中重度肝炎予潑尼松1-2mg/kg/日，監(jiān)測凝血功能（INR），警惕肝衰竭。04護(hù)理：02暫停免疫治療，予保肝藥物（如還原型谷胱甘肽）；0307ONE健康教育

健康教育免疫治療的效果不僅取決于藥物，更依賴患者的“自我管理能力”。我們的健康教育需貫穿“治療前-治療中-治療后”全程，用“患者聽得懂、記得住、做得到”的方式傳遞信息。

治療前教育030201治療原理：用“鑰匙和鎖”比喻PD-1/PD-L1抑制劑（“藥物是鑰匙，打開T細(xì)胞的‘攻擊鎖’”）；可能的療效：告知“有效率約30-40%，但一旦有效，持續(xù)時(shí)間可能超過化療”；經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備：協(xié)助辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，介紹慈善贈(zèng)藥項(xiàng)目（如王女士通過“生命之鑰”項(xiàng)目，第3周期后獲贈(zèng)藥物，減輕了經(jīng)濟(jì)壓力）。

治療中教育030201癥狀監(jiān)測：發(fā)放“癥狀記錄卡”，指導(dǎo)記錄“體溫、咳嗽次數(shù)、大便次數(shù)”等關(guān)鍵指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“哪怕是輕微的新癥狀也要報(bào)告”；用藥指導(dǎo)：免疫治療藥物需冷鏈運(yùn)輸，輸注時(shí)需觀察有無過敏反應(yīng)（如皮疹、血壓下降），王女士首次輸注時(shí)我們每15分鐘監(jiān)測生命體征，確保安全；生活方式：避免接種活疫苗（如流感減毒活疫苗），戒煙戒酒，適度運(yùn)動(dòng)（如太極拳、散步）。

治療后教育隨訪計(jì)劃：告知“即使出院，也需每2-4周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能，每2-3個(gè)月復(fù)查影像學(xué)”；長期管理：對于需長期使用激素的患者（如王女士肺炎緩解后需口服潑尼松4周，逐漸減量），指導(dǎo)“不可自行停藥，需按醫(yī)囑逐漸減藥”，并監(jiān)測血糖、骨密度（予碳酸鈣D3預(yù)防骨質(zhì)疏松）；心理調(diào)適：推薦加入“抗癌互助群”，鼓勵(lì)參與社會(huì)活動(dòng)（如王女士康復(fù)后回到學(xué)校，給學(xué)生們講“生命教育”課，她說“這是我最好的心理療愈”）。08ONE總結(jié)

總結(jié)站在2024年的春天回望，免疫腫瘤學(xué)的進(jìn)展已讓無數(shù)像王女士這樣的患者看到了“帶瘤生存”甚至“臨床治愈”的希望。作為護(hù)理工作者，我們既是“療效的守護(hù)者”，也是“風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警者”，更是“希望的傳遞者”。從最初對免疫治療“知之甚少”到如今“精準(zhǔn)管理”，我們深刻體會(huì)到：護(hù)理的核心從未改變——以患者為中心，用專業(yè)知識(shí)化解恐懼，用細(xì)致觀察捕捉風(fēng)險(xiǎn)，用