婦產(chǎn)科臨床技能：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥癥狀護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育：從“住院”到“出院”03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在產(chǎn)科病房工作了12年的責(zé)任護(hù)士，我始終記得第一次接觸妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）患者時(shí)的觸動(dòng)——那是一位孕34周的準(zhǔn)媽媽，整晚睡不了覺(jué)，雙手臂和腹部被抓得血跡斑斑，哭著說(shuō)“比宮縮還難受”。后來(lái)她的寶寶提前剖宮產(chǎn)出生，評(píng)分7分，住進(jìn)了新生兒科。那時(shí)我便意識(shí)到，ICP絕不是“孕期皮膚癢一癢”這么簡(jiǎn)單，它像一根隱形的刺，扎在母嬰健康的關(guān)鍵處。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)ICP發(fā)病率約為1.3%-3.4%，南方地區(qū)更高。這種因膽汁酸代謝異常引發(fā)的妊娠特有疾病，雖不直接威脅產(chǎn)婦生命，卻可能導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)甚至突然胎死宮內(nèi)。更棘手的是，它的核心癥狀“瘙癢”常被誤認(rèn)為是孕期皮膚干燥或過(guò)敏，容易延誤診斷。而護(hù)理工作在其中的作用，遠(yuǎn)不止緩解瘙癢——我們要像“偵察兵”一樣捕捉病情變化，像“翻譯官”一樣幫患者理解疾病風(fēng)險(xiǎn)，更要像“守護(hù)者”一樣為母嬰安全筑起防線。02病例介紹病例介紹去年11月，我主管了一位典型的ICP患者王女士（化名）。她孕32+2周入院，主訴“全身皮膚瘙癢10天，夜間加重3天”。記得她第一次進(jìn)病房時(shí)，雙手不停地搓揉后背，白大褂上沾著細(xì)碎的皮屑。追問(wèn)病史：孕28周開(kāi)始出現(xiàn)手掌心輕微瘙癢，以為是“冬天干燥”，自行涂抹身體乳無(wú)效；近3天瘙癢蔓延至胸腹部、大腿，夜間需丈夫幫忙抓撓才能入睡，已連續(xù)兩晚只睡2小時(shí)。入院查體：體溫36.8℃，血壓115/75mmHg，皮膚可見(jiàn)散在抓痕，無(wú)黃染；宮高30cm，腹圍96cm，胎心145次/分，規(guī)律。實(shí)驗(yàn)室檢查是關(guān)鍵——總膽汁酸（TBA）28.6μmol/L（正常＜10μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）62U/L（正常＜40U/L），總膽紅素18.2μmol/L（正常＜20μmol/L）。結(jié)合癥狀和檢驗(yàn)結(jié)果，確診為“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（中度）”。病例介紹醫(yī)生予熊去氧膽酸（UDCA）250mgtid口服降膽汁酸，丁二磺酸腺苷蛋氨酸（SAMe）靜脈滴注護(hù)肝，并制定了“每周復(fù)查TBA、肝功能，每日胎心監(jiān)護(hù)”的監(jiān)測(cè)方案。而我的任務(wù)，則是從癥狀管理到心理支持，全程跟進(jìn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王女士，我需要從“生理-心理-社會(huì)”多維度評(píng)估，這是制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。健康史評(píng)估首先追溯高危因素：王女士32歲，頭胎，無(wú)肝炎、膽石癥病史；家族中母親孕晚期有“皮膚癢”史（未確診）；本次妊娠無(wú)高血壓、糖尿病等合并癥。這些信息提示她可能存在遺傳易感性，需重點(diǎn)關(guān)注。身體狀況評(píng)估癥狀評(píng)估：瘙癢是ICP的首發(fā)和核心癥狀。我用“視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）”量化她的不適——讓她在0（無(wú)瘙癢）到10（無(wú)法忍受）的量表上標(biāo)記，她選了8分；追問(wèn)瘙癢特點(diǎn)：夜間加重（因迷走神經(jīng)興奮，膽汁酸沉積更明顯）、以手掌/腳掌為著（此處神經(jīng)末梢敏感），抓撓后可暫時(shí)緩解但很快復(fù)發(fā)。體征評(píng)估：皮膚可見(jiàn)條索狀抓痕（右上腹、背部最嚴(yán)重），無(wú)滲液或感染；鞏膜無(wú)黃染（約20%-50%患者會(huì)出現(xiàn)輕度黃疸，多在瘙癢2-4周后出現(xiàn)）；腹部無(wú)壓痛，子宮張力正常，無(wú)宮縮。胎兒評(píng)估：胎動(dòng)計(jì)數(shù)（早中晚各1小時(shí)，分別為5次、6次、7次，總和×4=64次/12小時(shí)，正常）；胎心監(jiān)護(hù)（NST反應(yīng)型，基線140-150次/分，變異良好）。輔助檢查評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TBA是關(guān)鍵——入院時(shí)28.6μmol/L（中度，重度標(biāo)準(zhǔn)＞40μmol/L），3天后復(fù)查升至32.1μmol/L，提示病情進(jìn)展；ALT從62升至78U/L，提示肝功能受損加重；凝血功能（D-二聚體、纖維蛋白原）正常，暫無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)科B超提示胎兒大小符合孕周，臍血流S/D=2.8（正常＜3）。心理社會(huì)評(píng)估王女士是小學(xué)老師，性格細(xì)膩敏感。她反復(fù)問(wèn)：“癢會(huì)不會(huì)影響孩子？”“提前剖的話寶寶能活嗎？”丈夫在外地工作，婆婆陪床但不太懂醫(yī)學(xué)，她常趁家屬不在時(shí)抹眼淚。焦慮評(píng)分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要源于對(duì)胎兒安全的擔(dān)憂和對(duì)治療的不確定感。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我梳理出以下核心護(hù)理問(wèn)題：皮膚完整性受損/有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與膽汁酸沉積引起的嚴(yán)重瘙癢、抓撓行為有關(guān)）：依據(jù)是患者軀干、四肢可見(jiàn)抓痕，VAS評(píng)分8分，存在不可控抓撓動(dòng)作。焦慮（與擔(dān)心胎兒安全、疾病預(yù)后有關(guān)）：依據(jù)是GAD-7評(píng)分7分，反復(fù)詢問(wèn)胎兒風(fēng)險(xiǎn)，睡眠質(zhì)量差。潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫（與高膽汁酸血癥導(dǎo)致胎盤絨毛間隙血流減少、胎兒缺氧有關(guān)）：依據(jù)是TBA持續(xù)升高（32.1μmol/L），ICP病史本身即為胎兒窘迫高危因素。睡眠型態(tài)紊亂（與夜間瘙癢加劇有關(guān)）：依據(jù)是每日睡眠＜4小時(shí)，主訴“越困越癢，越癢越清醒”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。針對(duì)王女士，我們的短期目標(biāo)是：3天內(nèi)瘙癢VAS評(píng)分降至5分以下，皮膚抓痕無(wú)加重；1周內(nèi)焦慮評(píng)分＜5分，睡眠時(shí)長(zhǎng)＞6小時(shí)；住院期間不發(fā)生胎兒窘迫。長(zhǎng)期目標(biāo)是：安全至37周終止妊娠，新生兒Apgar評(píng)分≥8分。皮膚護(hù)理：從“止癢”到“防損”瘙癢是患者最迫切的需求，但單純止癢易掩蓋病情。我們采用“三步法”：環(huán)境干預(yù)：病房溫度調(diào)至22-24℃，濕度50%-60%（干燥會(huì)加重瘙癢）；更換棉質(zhì)病號(hào)服（避免化纖刺激），每日溫水擦浴（水溫＜40℃，禁用肥皂），擦身后立即涂抹無(wú)香精的保濕乳（如維生素E乳），鎖住皮膚水分。行為干預(yù)：教王女士“替代抓撓法”——癢時(shí)用指腹輕拍或冷敷（用濕毛巾包裹冰袋，每次不超過(guò)10分鐘）；修剪指甲并戴棉質(zhì)手套（夜間尤其重要），我查房時(shí)發(fā)現(xiàn)她指甲縫里有血痂，便和她一起剪短，開(kāi)玩笑說(shuō)“咱們要當(dāng)‘無(wú)甲戰(zhàn)士’”。藥物輔助：遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑（搖勻后涂抹，每日3-4次），告知她“涂完會(huì)有點(diǎn)涼涼的，但別用力搓”；口服UDCA需隨餐服用（提高生物利用度），解釋“這個(gè)藥能幫膽汁酸排出去，癢會(huì)慢慢減輕”。心理護(hù)理：從“安撫”到“賦能”王女士的焦慮源于“未知”，我們通過(guò)“信息支持+情感陪伴”緩解：疾病教育可視化：用圖表對(duì)比正常膽汁酸與她的數(shù)值，解釋“膽汁酸越高，寶寶缺氧風(fēng)險(xiǎn)越大，但我們會(huì)通過(guò)吃藥和監(jiān)測(cè)把風(fēng)險(xiǎn)控制住”；展示類似病例的結(jié)局（如“去年有位媽媽TBA35，37周剖宮產(chǎn)，寶寶5斤8兩，很健康”），降低她的災(zāi)難化想象。情感支持個(gè)體化：每天晨間護(hù)理時(shí)陪她聊10分鐘——從她的教學(xué)工作（“你們班小朋友最近學(xué)什么？”）到寶寶名字（“想好小名叫什么了嗎？”），建立信任；發(fā)現(xiàn)她總看手機(jī)查“ICP胎兒死亡”，便和她約定“有問(wèn)題先問(wèn)我，網(wǎng)上信息不一定準(zhǔn)”。家庭支持系統(tǒng)化：聯(lián)系她丈夫視頻溝通，教他“每天固定時(shí)間和寶寶說(shuō)話，拍一拍肚子”；指導(dǎo)婆婆“晚上癢的時(shí)候別用力抓，幫她輕輕拍背”，讓家屬成為“護(hù)理同盟軍”。胎兒監(jiān)測(cè)：從“被動(dòng)”到“主動(dòng)”ICP的核心風(fēng)險(xiǎn)在胎兒，需“醫(yī)護(hù)-患者-家屬”三方聯(lián)動(dòng)：規(guī)范產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)：每日行NST（無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)），王女士最初很緊張，我便坐在旁邊解釋“胎心像小火車一樣‘嘟嘟’跳，說(shuō)明寶寶很活躍”；每周復(fù)查TBA、肝功能，結(jié)果出來(lái)第一時(shí)間告知（“今天膽汁酸30，比昨天降了一點(diǎn)，繼續(xù)加油”）。患者自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)她“胎動(dòng)計(jì)數(shù)法”——每天早中晚固定時(shí)間數(shù)1小時(shí)，胎動(dòng)＜3次/小時(shí)或較平時(shí)減少50%需立即報(bào)告；制作“胎動(dòng)記錄表”貼在床頭，她笑著說(shuō)“像給寶寶記日記”。緊急情況預(yù)案：床頭貼“紅色預(yù)警”提示卡，內(nèi)容包括“胎動(dòng)異常、腹痛、陰道流液”的應(yīng)對(duì)流程；模擬演練：“如果半夜突然覺(jué)得寶寶不動(dòng)了，先左側(cè)臥，吃塊糖，5分鐘后再數(shù)，還是不動(dòng)就按床頭鈴”。睡眠干預(yù)：從“輔助”到“調(diào)整”STEP4STEP3STEP2STEP1針對(duì)夜間瘙癢加重，我們調(diào)整了護(hù)理節(jié)奏：晚餐后30分鐘指導(dǎo)“漸進(jìn)式肌肉放松”（從腳趾到頭部，依次收緊-放松肌肉），配合輕音樂(lè)（她選了《雨的印記》）；睡前1小時(shí)用溫水泡腳（40℃，15分鐘），按摩太沖穴（足背第一、二跖骨間），中醫(yī)認(rèn)為可疏肝止癢；必要時(shí)遵醫(yī)囑短期使用苯海拉明（小劑量，夜間頓服），并告知“這藥可能有點(diǎn)困，但能幫你睡個(gè)整覺(jué)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ICP的并發(fā)癥像“暗礁”，需時(shí)刻警惕。王女士住院期間，我們重點(diǎn)關(guān)注了兩類：胎兒窘迫這是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)生率約10%-15%。我們通過(guò)“三看”早期識(shí)別：看胎動(dòng)：王女士曾有1次午餐后胎動(dòng)減少（2次/小時(shí)），立即報(bào)告醫(yī)生，行NST顯示基線變異減少（＜5次/分），予左側(cè)臥位、吸氧30分鐘后復(fù)查，胎動(dòng)恢復(fù)至6次/小時(shí)，NST轉(zhuǎn)為反應(yīng)型?？刺バ模好咳誑ST若出現(xiàn)晚期減速、變異減速，提示胎兒缺氧；B超臍血流S/D＞3或生物物理評(píng)分（BPP）＜6分需警惕。看膽汁酸：TBA＞40μmol/L時(shí)，胎兒風(fēng)險(xiǎn)顯著升高，需提前終止妊娠。王女士最高TBA35.2μmol/L，未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)，但我們?nèi)詫⒔K止妊娠時(shí)間定為37周。產(chǎn)后出血ICP患者因膽汁酸影響維生素K吸收，可能導(dǎo)致凝血功能異常。分娩后需重點(diǎn)觀察：宮縮情況（按摩宮底，觸摸是否硬如額頭）；陰道出血量（使用會(huì)陰墊稱重，＞50ml/小時(shí)需警惕）；凝血指標(biāo)（復(fù)查D-二聚體、纖維蛋白原）。王女士剖宮產(chǎn)術(shù)中出血200ml（正常＜500ml），術(shù)后予縮宮素靜滴，2小時(shí)內(nèi)宮底臍下1指，陰道出血少，未發(fā)生出血并發(fā)癥。07健康教育：從“住院”到“出院”健康教育：從“住院”到“出院”出院前1天，我給王女士做了詳細(xì)的健康指導(dǎo)，內(nèi)容涵蓋“疾病認(rèn)知-自我管理-隨訪計(jì)劃”：疾病知識(shí)用“一圖讀懂”的方式解釋ICP：“膽汁酸就像‘壞脾氣的小顆?！?，在媽媽血液里亂跑，刺激皮膚癢，還可能讓寶寶缺氧。生完寶寶后，這些‘小顆?！瘯?huì)慢慢消失，一般不會(huì)留后遺癥，但下次懷孕有15%-40%的復(fù)發(fā)率，要提前告知醫(yī)生?！弊晕冶O(jiān)測(cè)瘙癢管理：出院后若仍有輕微瘙癢，繼續(xù)用溫水擦浴+保濕乳，避免熱水燙洗；若瘙癢加重或出現(xiàn)眼黃、尿黃，立即就診。1產(chǎn)后復(fù)查：產(chǎn)后42天復(fù)查肝功能、TBA（正常應(yīng)恢復(fù)）；若仍異常，需轉(zhuǎn)消化科排除其他肝病。2下次妊娠：計(jì)劃懷孕前3個(gè)月就診產(chǎn)科，孕期早做TBA篩查（孕12周起可監(jiān)測(cè)），早發(fā)現(xiàn)早治療。3用藥指導(dǎo)王女士出院時(shí)帶了1周的UDCA，我反復(fù)強(qiáng)調(diào)：“藥要隨餐吃，漏服一次別補(bǔ)雙倍；如果出現(xiàn)腹瀉（藥物常見(jiàn)副作用），及時(shí)聯(lián)系我?！毙睦碚{(diào)適送她一本《新手媽媽日記》，寫了寄語(yǔ)：“你已經(jīng)是很棒的媽媽了——忍受瘙癢、配合治療、認(rèn)真數(shù)胎動(dòng)，這些都是愛(ài)寶寶的證明。產(chǎn)后可能會(huì)有‘激素過(guò)山車’，有情緒波動(dòng)很正常，記得和家人、醫(yī)生說(shuō)。”08總結(jié)總結(jié)送走王女士那天，她抱著寶寶來(lái)道別，孩子粉嘟嘟的，Apgar評(píng)分9分。她拉著我的手說(shuō)：“住院20天，我從害怕到安心，多虧你們把每