一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：胸外科無菌課件01ONE前言

前言作為一名從業(yè)15年的胸外科護(hù)士長(zhǎng)，我始終記得第一次獨(dú)立帶教時(shí)，帶教老師拍著我肩膀說的話：“胸外科的無菌操作不是流程，是患者的命?！边@句話像一根銀針，扎進(jìn)了我職業(yè)生涯的每個(gè)細(xì)節(jié)里。這些年，從食管癌根治術(shù)到肺葉切除術(shù)，從胸腔鏡微創(chuàng)到開胸大手術(shù)，我見過太多因?yàn)闊o菌操作疏漏導(dǎo)致的切口感染、胸腔感染，甚至被迫二次手術(shù)的病例。也正是這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：胸外科無菌技術(shù)不僅是外科基本技能的“底色”，更是患者術(shù)后康復(fù)的“安全線”。今天這份課件，我不想只講書本上的規(guī)范，而是想帶著大家“回到現(xiàn)場(chǎng)”——從一個(gè)真實(shí)病例的全程護(hù)理中，拆解胸外科無菌操作的每個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，讓規(guī)范“活”起來，讓無菌意識(shí)“扎根”到每個(gè)護(hù)理動(dòng)作里。02ONE病例介紹

病例介紹2023年8月，我們科收治了一位62歲的患者張師傅。他因“反復(fù)咳嗽、痰中帶血3月，CT提示右肺上葉占位”入院，經(jīng)穿刺活檢確診為肺腺癌（cT2N1M0，IIB期），擬行“胸腔鏡下右肺上葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)”。01張師傅是建筑工人，平時(shí)身體硬朗，卻被突然的診斷打懵了。術(shù)前訪視時(shí)，他攥著床頭欄桿問我：“護(hù)士，這手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大嗎？做完會(huì)不會(huì)感染？我家老伴還等我回去種玉米呢?！彼植诘氖终粕险粗鴽]洗干凈的水泥灰，眼里的焦慮像團(tuán)化不開的霧。02手術(shù)當(dāng)天，主刀醫(yī)生是我們科的王主任，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)2小時(shí)15分鐘，術(shù)中出血約80ml，放置胸腔閉式引流管1根（腋中線第7肋間）。術(shù)后返回病房時(shí)，張師傅意識(shí)清醒，生命體征平穩(wěn)（T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/78mmHg），切口敷料干燥，引流液為淡血性，約50ml。03

病例介紹這個(gè)病例之所以典型，是因?yàn)樗w了胸外科手術(shù)的常見風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：肺癌手術(shù)涉及胸腔開放、淋巴結(jié)清掃，術(shù)后需長(zhǎng)期留置引流管；患者年齡偏大（62歲）、有長(zhǎng)期吸煙史（30年，20支/天），呼吸道防御功能下降；加上術(shù)前焦慮狀態(tài)可能影響免疫力——這些都是無菌操作需要重點(diǎn)“攻堅(jiān)”的環(huán)節(jié)。03ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的患者，我們的護(hù)理評(píng)估必須“多維度、全時(shí)段”，既要關(guān)注生理指標(biāo)，也要追蹤心理狀態(tài)，更要預(yù)判可能的感染風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前評(píng)估生理狀態(tài)：張師傅術(shù)前肺功能檢查提示FEV1/FVC72%（輕度下降），痰培養(yǎng)未見致病菌，但存在慢性支氣管炎病史；營(yíng)養(yǎng)狀況BMI22.3（正常），但血紅蛋白120g/L（偏低，提示輕度貧血），可能影響切口愈合。心理狀態(tài)：術(shù)前焦慮量表（SAS）評(píng)分52分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂“手術(shù)感染”“術(shù)后疼痛”“家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”。環(huán)境與操作風(fēng)險(xiǎn)：患者住院期間與2名肺部感染患者同病房（雖已隔離，但空氣傳播風(fēng)險(xiǎn)仍存）；術(shù)前備皮采用一次性備皮刀（需確認(rèn)是否無菌），術(shù)區(qū)皮膚（右胸）無破損、無毛囊炎。

術(shù)中評(píng)估（通過手術(shù)護(hù)士反饋）手術(shù)間溫度22℃（符合20-24℃標(biāo)準(zhǔn)），濕度50%（符合40-60%標(biāo)準(zhǔn)）；1無菌器械臺(tái)鋪設(shè)規(guī)范，無菌包有效期內(nèi)（距開啟時(shí)間＜4小時(shí)），包布干燥無潮濕；2術(shù)者手套無破損（術(shù)中更換1次），巡回護(hù)士執(zhí)行“雙人核對(duì)”（器械、縫針數(shù)量）；3胸腔沖洗液為37℃生理鹽水（溫度過低可能刺激胸膜），沖洗后吸引器頭更換無菌套。4

術(shù)后評(píng)估生命體征：術(shù)后6小時(shí)T37.2℃（吸收熱范圍），術(shù)后24小時(shí)T37.8℃（需警惕感染）；切口情況：右胸壁切口長(zhǎng)約4cm（胸腔鏡切口），敷料干燥無滲液，周圍皮膚無紅腫（觸診皮溫正常）；引流管管理：引流瓶位置低于胸壁切口60-100cm，引流液顏色由淡紅轉(zhuǎn)為血清樣（術(shù)后48小時(shí)），量從50ml/日降至20ml/日（符合拔管標(biāo)準(zhǔn)）；呼吸道管理：患者咳嗽無力（術(shù)后疼痛影響），痰液黏稠（需霧化吸入），聽診雙肺底少許濕啰音（提示肺不張風(fēng)險(xiǎn)）。這些評(píng)估數(shù)據(jù)像一張“風(fēng)險(xiǎn)地圖”，幫我們鎖定了后續(xù)護(hù)理的重點(diǎn)：控制體溫波動(dòng)、預(yù)防切口感染、規(guī)范引流管操作、改善患者呼吸道免疫力。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)梳理出以下核心護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有感染的危險(xiǎn)（與胸腔開放手術(shù)、留置引流管、呼吸道防御功能下降有關(guān)）依據(jù)：患者存在吸煙史、慢性支氣管炎病史，術(shù)后咳嗽無力可能導(dǎo)致痰液潴留；胸腔引流管作為外源性感染途徑，若護(hù)理不當(dāng)易引發(fā)胸腔感染。

急性疼痛（與手術(shù)切口、胸腔引流管刺激有關(guān)）第二步第一步023.焦慮（與擔(dān)心手術(shù)效果、感染風(fēng)險(xiǎn)、家庭負(fù)擔(dān)有關(guān)）依據(jù)：SAS評(píng)分52分，患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)感染”“多久能出院”，睡眠質(zhì)量差（術(shù)后首夜僅入睡2小時(shí)）。01依據(jù)：術(shù)后VAS評(píng)分4分（中度疼痛），患者因疼痛不敢咳嗽、深呼吸，影響排痰和肺復(fù)張，間接增加感染風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容

知識(shí)缺乏（缺乏術(shù)后無菌護(hù)理、呼吸道管理的相關(guān)知識(shí)）依據(jù)：患者文化程度初中，對(duì)“手衛(wèi)生”“引流管保護(hù)”等概念認(rèn)知模糊，曾試圖自行調(diào)整引流瓶位置。這四個(gè)診斷環(huán)環(huán)相扣：感染風(fēng)險(xiǎn)是核心威脅，疼痛和焦慮會(huì)削弱患者配合度，知識(shí)缺乏則可能導(dǎo)致無菌操作“破防”。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以無菌為核心，多維度干預(yù)”的護(hù)理計(jì)劃，目標(biāo)是：術(shù)后72小時(shí)體溫≤37.5℃，切口無紅腫滲液；術(shù)后5天內(nèi)VAS評(píng)分≤3分；患者焦慮情緒緩解（SAS評(píng)分≤45分）；患者及家屬掌握3項(xiàng)以上無菌護(hù)理要點(diǎn)。

控制感染風(fēng)險(xiǎn)：構(gòu)建“立體無菌屏障”環(huán)境管理：將張師傅調(diào)整至單人間（減少交叉感染），每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持室溫22-24℃、濕度50-60%（抑制細(xì)菌繁殖）；限制陪護(hù)（僅留1名家屬），進(jìn)入病房需戴口罩、更換鞋套。引流管專項(xiàng)護(hù)理：每日2次檢查引流管固定（用3M透明敷貼“高舉平臺(tái)法”固定），避免打折、扭曲；更換引流瓶時(shí)嚴(yán)格無菌操作（手消→鋪無菌治療巾→夾閉引流管→消毒接口→更換新瓶→確認(rèn)密閉性），記錄引流液性狀（若出現(xiàn)渾濁、絮狀物，立即留取標(biāo)本送檢）；拔管時(shí)消毒范圍≥15cm，拔管后油紗封閉切口（防止氣體進(jìn)入胸腔）。切口護(hù)理：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每4小時(shí)觀察切口1次（記錄滲液量、顏色），換藥時(shí)遵循“從清潔到污染”原則（先換切口，再換引流管口）；使用碘伏棉簽由內(nèi)向外環(huán)形消毒（范圍≥10cm），避免重復(fù)蘸取消毒液（防止污染瓶?jī)?nèi)液體）。

控制感染風(fēng)險(xiǎn)：構(gòu)建“立體無菌屏障”呼吸道無菌管理：指導(dǎo)患者“三步咳痰法”（深吸氣→屏氣→爆發(fā)性咳嗽），痰液及時(shí)倒入醫(yī)用垃圾桶；霧化吸入時(shí)使用一次性面罩（專人專用），霧化液現(xiàn)配現(xiàn)用（避免細(xì)菌滋生）；每日2次口腔護(hù)理（生理鹽水+氯己定），預(yù)防口咽部細(xì)菌下行感染。

緩解疼痛：“鎮(zhèn)痛-無菌”協(xié)同策略疼痛控制不好，患者不敢咳嗽，痰液堵在肺里就是“細(xì)菌培養(yǎng)基”。我們采用“多模式鎮(zhèn)痛”：術(shù)后6小時(shí)開始口服塞來昔布（200mgbid），切口疼痛明顯時(shí)加用氟比洛芬酯貼劑（貼于非手術(shù)側(cè)上臂）；每次咳嗽前指導(dǎo)患者用枕頭按壓切口（“緩沖法”），減輕震動(dòng)痛。3天后，張師傅VAS評(píng)分降至2分，能主動(dòng)咳嗽排痰，聽診雙肺呼吸音清晰了很多。

減輕焦慮：用“細(xì)節(jié)”建立信任我每天早晨查房時(shí)，都會(huì)拉著張師傅的手說：“今天切口長(zhǎng)得很好，引流液也少了，您看這體溫單，一天比一天穩(wěn)?！苯o他看前一天的檢查結(jié)果（體溫表、胸片），用“數(shù)據(jù)”代替空泛的安慰；他老伴擔(dān)心費(fèi)用，我就幫著聯(lián)系醫(yī)院的“大病救助通道”，把繳費(fèi)單上的項(xiàng)目一項(xiàng)項(xiàng)解釋清楚。有天傍晚，張師傅突然說：“護(hù)士，我昨晚睡踏實(shí)了，夢(mèng)見玉米地了?！蹦且豢?，我知道他的焦慮開始“松綁”了。

知識(shí)宣教：把“無菌”變成患者的“肌肉記憶”我們做了個(gè)“無菌小卡片”，正面畫著引流管的正確位置（低于胸口），反面寫著“三不原則”——不碰接口、不壓管子、不拎高瓶子。教他家屬手衛(wèi)生的“七步洗手法”時(shí)，我讓他老伴用碘伏棉簽擦自己的手機(jī)屏幕（結(jié)果棉簽馬上變黃），她驚呼：“原來手機(jī)這么臟！”從此，她進(jìn)病房前必洗手，還主動(dòng)提醒探視的親戚戴口罩。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸外科術(shù)后感染的“潛伏期”通常在術(shù)后3-7天，這期間我們像“偵探”一樣，盯著每一個(gè)異常信號(hào)：

肺部感染表現(xiàn)：體溫持續(xù)＞38℃，咳嗽加重，痰液變膿（黃綠色），聽診濕啰音范圍擴(kuò)大。張師傅術(shù)后第3天，體溫37.9℃（比前一天高0.3℃），我立即查血常規(guī)（WBC11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞82%），留取痰培養(yǎng)（結(jié)果提示肺炎克雷伯菌）。處理：遵醫(yī)囑使用頭孢他啶（覆蓋革蘭陰性菌），加強(qiáng)霧化（氨溴索+生理鹽水），指導(dǎo)“體位引流”（右側(cè)臥位，抬高床尾30），3天后體溫降至37.2℃。

胸腔感染（膿胸）表現(xiàn)：引流液變渾濁（呈米湯樣），伴惡臭，患者胸痛加劇，血常規(guī)提示炎癥指標(biāo)升高（CRP＞100mg/L）。我們每天觀察引流液性狀，術(shù)后第5天張師傅的引流液還是清亮的，拔管時(shí)切口無滲液，這說明胸腔內(nèi)環(huán)境保持良好。

切口感染表現(xiàn)：切口紅腫（范圍＞2cm）、皮溫升高（＞周圍皮膚2℃）、滲液增多（＞2ml/日），嚴(yán)重時(shí)可見膿性分泌物。張師傅的切口每天換藥時(shí)都是“干燥、無滲液”，術(shù)后第7天拆線，愈合等級(jí)“甲類”（一期愈合），他摸著切口說：“比我蓋房子砌的磚縫還齊整?！边@些并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)，核心就四個(gè)字——“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。而“早發(fā)現(xiàn)”的前提，是把無菌操作滲透到每個(gè)護(hù)理動(dòng)作里：換一瓶藥要消毒瓶口，調(diào)一次監(jiān)護(hù)儀要手消，甚至幫患者掖被角前都要想想“手干不干凈”。07ONE健康教育

健康教育出院前一天，張師傅坐在床邊收拾行李，他老伴舉著我給的“出院手冊(cè)”問：“護(hù)士，這上邊說的‘回家后還要無菌嗎？’”我笑著說：“無菌不是醫(yī)院的專利，是一種習(xí)慣。”我們的健康教育，就是要把這種習(xí)慣“種”進(jìn)患者的生活里。

居家環(huán)境管理保持臥室通風(fēng)（每日2次，每次30分鐘），避免養(yǎng)寵物（減少過敏原和細(xì)菌）；01.餐具單獨(dú)清洗（煮沸10分鐘），毛巾、睡衣勤換（陽光下暴曬）；02.避免去人群密集處（如菜市場(chǎng)），必要時(shí)戴醫(yī)用外科口罩。03.

切口護(hù)理若切口出現(xiàn)紅腫、滲液，立即用碘伏消毒（從內(nèi)向外），并聯(lián)系主管醫(yī)生；3個(gè)月內(nèi)避免提重物（＞5kg），防止切口疝（胸腔鏡切口也不能大意）。拆線后2周內(nèi)切口避免沾水（可用濕毛巾擦澡，避開切口）；

呼吸道保護(hù)A繼續(xù)做“縮唇呼吸”（用鼻吸氣，pursedlips呼氣，吸呼比1:2），每天3次，每次10分鐘；B戒煙（包括二手煙），張師傅說：“我把打火機(jī)都扔河里了，這回真戒了。”；C秋冬季節(jié)接種流感疫苗、肺炎疫苗（降低呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)）。D臨走時(shí)，張師傅往我兜里塞了把煮玉米：“自家種的，甜?！蔽覜]推辭——這是患者對(duì)我們護(hù)理工作最實(shí)在的認(rèn)可。08ONE總結(jié)

總結(jié)寫這份課件時(shí)，我翻出了15年前的護(hù)理筆記，第一頁寫著：“無菌操作是護(hù)士的‘底線’，更是患者的‘生命線’。”這些年，從傳統(tǒng)開胸到胸腔鏡，從手工計(jì)數(shù)器械到