202X演講人2025-12-16循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：心衰并發(fā)癥護(hù)理課件前言壹病例介紹貳護(hù)理評(píng)估叁護(hù)理診斷肆護(hù)理目標(biāo)與措施伍并發(fā)癥的觀察及護(hù)理陸目錄健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的接力柒總結(jié)捌01PARTONE前言前言作為在心血管內(nèi)科工作了12年的臨床護(hù)士，我常說(shuō)：“心衰患者的護(hù)理，一半在救命，一半在‘防’命?！毙牧λソ撸ê?jiǎn)稱心衰）是各種心血管疾病發(fā)展的終末階段，就像一臺(tái)長(zhǎng)期超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)的發(fā)動(dòng)機(jī)，心肌收縮與舒張功能逐漸衰竭，全身臟器供血不足。而更棘手的是，心衰患者往往不是“單純”的心臟問題——肺里的痰液積著積著就成了感染，腿上的水腫壓著壓著就長(zhǎng)了血栓，尿量少了幾天腎就開始“抗議”……這些并發(fā)癥就像藏在暗處的“小炸彈”，稍有疏忽便可能讓原本穩(wěn)定的病情急轉(zhuǎn)直下。我曾見過(guò)一位72歲的房顫患者，因“活動(dòng)后氣短3天”入院，家屬以為只是老毛病加重，結(jié)果入院第3天突發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速，幸虧護(hù)士夜間巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)心電監(jiān)護(hù)異常，及時(shí)搶救才轉(zhuǎn)危為安。這讓我深刻意識(shí)到：心衰護(hù)理的核心，不僅是控制心衰本身，更要像“偵察兵”一樣，時(shí)刻警惕并發(fā)癥的蛛絲馬跡。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家聊聊心衰并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)。02PARTONE病例介紹病例介紹記得去年11月收的那位王大爺，68歲，退休教師，有10年高血壓病史、5年冠心病史，2年前曾因“急性前壁心肌梗死”行PCI術(shù)（植入1枚支架）。這次入院主訴是“間斷胸悶、氣短1周，夜間不能平臥2天”。家屬說(shuō)他最近總說(shuō)“胸口像壓了塊石頭”，白天走兩步就喘，晚上必須墊3個(gè)枕頭才能睡，還發(fā)現(xiàn)腳脖子腫得發(fā)亮。入院時(shí)查體：端坐位，呼吸26次/分，口唇輕度發(fā)紺，雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心率112次/分，律不齊（房顫心律），心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音；雙下肢凹陷性水腫（+++），骶尾部皮膚發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡）。實(shí)驗(yàn)室檢查：B型鈉尿肽（BNP）2800pg/ml（正常＜100pg/ml），血肌酐135μmol/L（正常＜110μmol/L），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）32%（正常＞50%），左室擴(kuò)大。病例介紹醫(yī)生診斷為“慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ級(jí)）、冠心病、PCI術(shù)后、高血壓3級(jí)（極高危）、心律失常-持續(xù)性房顫、低鉀血癥、腎功能不全（代償期）”。這個(gè)病例幾乎涵蓋了心衰患者常見的高危因素和潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，是學(xué)習(xí)并發(fā)癥護(hù)理的典型模板。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)觀察”。我習(xí)慣從四個(gè)層面入手：健康史與疾病進(jìn)展通過(guò)與患者及家屬溝通，了解到王大爺近1個(gè)月自行停服“呋塞米”（因嫌頻繁上廁所麻煩），且近期飲食偏咸（家屬說(shuō)“他總偷偷吃醬菜”）。這兩個(gè)行為直接誘發(fā)了水鈉潴留，成為心衰急性加重的導(dǎo)火索。此外，他長(zhǎng)期房顫未規(guī)律抗凝（自述“怕出血”），血栓風(fēng)險(xiǎn)極高。身體狀況評(píng)估除了入院時(shí)的陽(yáng)性體征，我們每天定時(shí)監(jiān)測(cè)：生命體征：重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率（＞24次/分提示缺氧加重）、心率（房顫患者需同時(shí)測(cè)脈率與心率，記錄“脈搏短絀”）；體液平衡：每日晨起空腹稱體重（王大爺入院第1天體重比平時(shí)增加3kg），記錄24小時(shí)出入量（目標(biāo)：出量＞入量300-500ml）；水腫程度：從足背到大腿逐級(jí)按壓，標(biāo)記“+”的數(shù)量（王大爺入院時(shí)雙下肢+++，骶尾部皮膚發(fā)紅提示壓瘡風(fēng)險(xiǎn)）；肺部體征：聽診濕啰音范圍（王大爺入院時(shí)雙肺底，3天后發(fā)展至中肺野，提示肺水腫加重）；末梢循環(huán)：觀察甲床、口唇發(fā)紺程度，觸摸四肢溫度（王大爺入院時(shí)雙手冰涼，提示外周灌注不足）。輔助檢查動(dòng)態(tài)分析BNP是反映心衰嚴(yán)重程度的“晴雨表”，王大爺入院時(shí)2800pg/ml，經(jīng)利尿、擴(kuò)血管治療后第3天降至1900pg/ml，第7天1200pg/ml，說(shuō)明治療有效；血肌酐從135μmol/L升至152μmol/L（提示利尿劑可能導(dǎo)致腎前性損傷），血鉀始終在3.0-3.4mmol/L（與呋塞米排鉀有關(guān)）；心電圖持續(xù)房顫，心室率波動(dòng)在90-120次/分。心理社會(huì)評(píng)估王大爺是教師，平時(shí)性格要強(qiáng)，入院后反復(fù)說(shuō)“我怎么這么沒用，拖累家人”。老伴兒70歲，照顧他時(shí)手忙腳亂；女兒在外地工作，只能周末來(lái)看望?；颊呙黠@焦慮（入睡困難、頻繁詢問“什么時(shí)候能好”），家屬照護(hù)能力不足，這些都可能影響康復(fù)。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：01氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫有關(guān)（依據(jù)：端坐呼吸、雙肺濕啰音、口唇發(fā)紺）；02體液過(guò)多：與心輸出量減少、水鈉潴留、利尿劑使用不當(dāng)有關(guān)（依據(jù)：雙下肢重度水腫、體重增加、BNP升高）；03活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量減少、組織灌注不足有關(guān)（依據(jù)：活動(dòng)后氣短、四肢乏力）；04潛在并發(fā)癥：肺部感染、心律失常（室速/室顫）、深靜脈血栓（DVT）、壓瘡、電解質(zhì)紊亂（低鉀）、腎功能惡化；05焦慮：與疾病反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及家庭照護(hù)壓力有關(guān)（依據(jù)：情緒低落、入睡困難、反復(fù)詢問病情）。0605PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時(shí)限”。針對(duì)王大爺，我們制定了1周內(nèi)的目標(biāo)：呼吸頻率≤20次/分，雙肺濕啰音減少；體重每日下降0.5-1kg，下肢水腫減輕至+；未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；焦慮評(píng)分（SAS量表）從58分（中度焦慮）降至40分以下。改善氣體交換：氧療與體位管理1持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧（目標(biāo)≥95%），王大爺入院時(shí)指脈氧88%，吸氧后升至94%；2協(xié)助取半坐臥位（床頭抬高30-45），雙下肢下垂（減少回心血量），夜間加用氣墊床防止背部壓瘡；3指導(dǎo)有效咳嗽：雙手按壓季肋部，深吸氣后爆發(fā)性咳嗽（王大爺一開始咳不出痰，我們用拍背法：手掌呈杯狀，從下往上、從外向內(nèi)叩擊背部，每次5-10分鐘）?？刂企w液過(guò)多：“三限一監(jiān)”限水：每日入量=前1日尿量+500ml（王大爺入院第1天尿量800ml，當(dāng)日入量控制在1300ml，包括飲水、粥、輸液）；01限鹽：低鹽飲食（＜3g/日），禁止醬菜、腌肉，護(hù)士專門和食堂溝通，為他準(zhǔn)備清淡餐食；02限活動(dòng)：急性期絕對(duì)臥床（大小便在床上），避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖）；03監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)記錄尿量（使用量杯精確測(cè)量），每日晨起空腹稱體重（固定時(shí)間、同一件病號(hào)服），王大爺?shù)?天體重下降2kg，下肢水腫減至++。04提升活動(dòng)耐力：階梯式訓(xùn)練第4天：床邊坐椅子15分鐘/次，3次/日（監(jiān)測(cè)心率：活動(dòng)后心率較靜息時(shí)增加＜20次/分，無(wú)氣短）；4第5天：扶床沿站立3分鐘/次，2次/日；5心衰患者“不動(dòng)會(huì)廢，動(dòng)多會(huì)累”，必須循序漸進(jìn)。我們制定了“臥床→坐起→床邊站立→室內(nèi)行走”的計(jì)劃：1第1-2天：臥床，被動(dòng)活動(dòng)四肢（護(hù)士或家屬幫助做踝泵運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)1次，每次5分鐘）；2第3天：搖高床頭至60，坐10分鐘/次，2次/日；3第6-7天：室內(nèi)慢走10米/次，3次/日（隨身攜帶氧氣袋）。6心理支持：“傾聽+賦能”我常和同事說(shuō)：“心衰患者的心臟需要藥物，他們的心靈更需要‘藥方’?！贬槍?duì)王大爺?shù)慕箲]，我們做了三件事：傾聽：晨間護(hù)理時(shí)陪他聊10分鐘，他說(shuō)“以前帶學(xué)生爬泰山，現(xiàn)在走幾步就喘”，我回應(yīng)：“您現(xiàn)在的身體就像一臺(tái)需要保養(yǎng)的老機(jī)器，咱們慢慢調(diào)，以后說(shuō)不定還能去公園遛彎呢”；教育：用簡(jiǎn)單易懂的圖講解“心衰為什么會(huì)腫、為什么要限鹽”，讓他明白“配合治療不是麻煩，是在救自己”；賦能：教老伴兒如何數(shù)脈搏（房顫患者要數(shù)1分鐘）、如何觀察下肢水腫（用手指壓腳踝，看凹陷是否快速恢復(fù)），讓家屬覺得“我們能幫忙”，王大爺說(shuō)：“她學(xué)會(huì)了，我就放心點(diǎn)?！?6PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理這是心衰護(hù)理的“核心戰(zhàn)場(chǎng)”。王大爺入院時(shí)已存在多項(xiàng)高危因素（房顫、長(zhǎng)期臥床、利尿劑使用、腎功能不全），我們重點(diǎn)防范以下5類并發(fā)癥：肺部感染：“聽、看、動(dòng)”三步法STEP4STEP3STEP2STEP1心衰患者肺淤血，痰液積聚，極易感染。觀察要點(diǎn)：聽：每日聽診肺部，若濕啰音從肺底擴(kuò)展至全肺，或出現(xiàn)干啰音（提示炎癥）；看：痰液顏色（白色→黃色/綠色提示感染）、體溫（＞37.5℃警惕）；動(dòng)：鼓勵(lì)咳嗽排痰（必要時(shí)霧化吸入稀釋痰液），王大爺入院第4天痰變黏稠，我們予生理鹽水+乙酰半胱氨酸霧化，每日2次。心律失常：“眼盯監(jiān)護(hù)，手備除顫”1房顫患者易發(fā)生室速、室顫，尤其是低鉀時(shí)（王大爺血鉀3.2mmol/L）。我們每2小時(shí)查看心電監(jiān)護(hù)：2重點(diǎn)關(guān)注R-R間期是否規(guī)整（房顫時(shí)絕對(duì)不規(guī)整）、是否有室性早搏（＞5次/分需報(bào)告醫(yī)生）；3王大爺入院第2天夜間出現(xiàn)頻發(fā)室早（8次/分），立即復(fù)查血鉀2.9mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)鉀（濃度≤0.3%，速度≤1g/h），同時(shí)暫停呋塞米，換用保鉀利尿劑螺內(nèi)酯；4床頭始終備除顫儀，護(hù)士每班次檢查性能（我至今記得帶教時(shí)老師說(shuō)：“除顫儀不是擺設(shè)，關(guān)鍵時(shí)刻慢10秒，可能就救不回人?！保?。深靜脈血栓（DVT）：“動(dòng)、壓、查”組合拳長(zhǎng)期臥床患者DVT風(fēng)險(xiǎn)高（王大爺雙下肢水腫，血流緩慢）。預(yù)防措施：動(dòng)：被動(dòng)+主動(dòng)活動(dòng)（踝泵運(yùn)動(dòng)：勾腳→伸腳，每小時(shí)10次；臥床時(shí)抬高下肢20-30，促進(jìn)回流）；壓：使用間歇性氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），王大爺一開始覺得“腿被緊緊裹住”，我們解釋：“這是幫血液‘跑步’，防止長(zhǎng)血栓”；查：入院時(shí)查D-二聚體（王大爺2.1μg/ml，正常＜0.5μg/ml），提示高凝狀態(tài)，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000IU皮下注射，每日1次）。壓瘡：“看、翻、護(hù)”三部曲王大爺骶尾部皮膚發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡），需重點(diǎn)防護(hù)：翻：每2小時(shí)翻身1次（使用翻身墊，避免拖、拉、推）；看：每2小時(shí)檢查皮膚（尤其是骨隆突處：骶尾、腳踝、髖部）；護(hù)：保持皮膚清潔干燥（出汗后及時(shí)擦干），發(fā)紅處涂抹賽膚潤(rùn)（促進(jìn)血液循環(huán)），王大爺?shù)?天骶尾部皮膚顏色恢復(fù)正常。腎損傷與電解質(zhì)紊亂：“量、驗(yàn)、調(diào)”三步驟心衰患者常因利尿劑導(dǎo)致腎前性損傷（血肌酐升高）和低鉀、低鈉。我們的做法：01量：監(jiān)測(cè)尿量（＜400ml/日提示腎灌注不足），王大爺入院第2天尿量500ml，醫(yī)生調(diào)整呋塞米劑量（從40mg靜推改為20mg靜推，每日1次）；02驗(yàn)：每日查電解質(zhì)（血鉀、血鈉）、腎功能（血肌酐、尿素氮），王大爺血鉀最低2.9mmol/L，通過(guò)口服+靜脈補(bǔ)鉀，第4天升至3.5mmol/L；03調(diào)：根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥（如低鉀時(shí)聯(lián)用螺內(nèi)酯，血肌酐＞256μmol/L時(shí)慎用ACEI類藥物）。0407PARTONE健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的接力健康教育：從“醫(yī)院”到“家庭”的接力心衰是“終身戰(zhàn)役”，患者出院后才是護(hù)理的真正挑戰(zhàn)。我們?yōu)橥醮鬆斠患抑贫恕叭S度”健康教育：用藥指導(dǎo)：“三不原則”不自行停藥：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利尿劑（呋塞米+螺內(nèi)酯）、β受體阻滯劑（美托洛爾）、抗凝藥（華法林）的作用，王大爺之前停呋塞米是因?yàn)椤芭律蠋?，我們解釋：“少尿?huì)讓心臟更累，按時(shí)吃藥、規(guī)律排尿才是保護(hù)心臟”；不隨意加量：房顫患者用華法林需定期查INR（目標(biāo)2-3），教會(huì)家屬如何記錄用藥時(shí)間（每天固定早晨服用）；不忘觀察副作用：如服用ACEI（貝那普利）出現(xiàn)干咳（需換藥），服用地高辛出現(xiàn)惡心、黃視（提示中毒）。生活方式：“五個(gè)一”口訣23145一顆心：保持情緒平和（避免生氣、激動(dòng)，可練深呼吸：鼻吸4秒→屏息2秒→口呼6秒）。一磅稱：每天晨起空腹稱體重（穿同樣衣服），若3天內(nèi)增加2kg，立即就醫(yī)；一杯水：每日飲水量=前1日尿量+500ml（用帶刻度的杯子，做記錄）；一步路：每天活動(dòng)3次，每次10-15分鐘（以“說(shuō)話不喘”為度）；一口鹽：每日＜3g（相當(dāng)于1啤酒蓋），不吃腌制品；自我監(jiān)測(cè)：“三看一及時(shí)”看呼吸：夜間能否平臥（若需墊高枕頭增多，提示心衰加重）；01看水腫：腳踝、小腿是否變粗（用皮尺測(cè)量，周徑增加＞2cm需警惕）；02看尿量：每日尿量＜1000ml或比平時(shí)減少1/3，及時(shí)就診；03及時(shí)就醫(yī)：出現(xiàn)持續(xù)心悸、胸痛、咳粉紅色泡沫痰、意識(shí)模糊，立即撥打120。0408PARTONE總結(jié)總結(jié)回想起王大爺出院那天，他握著我的手說(shuō)：“閨女，我現(xiàn)在知道了，心衰不是一個(gè)人的病，是我和你們一起在‘打仗’?！边@句話讓我特別感慨——心衰護(hù)理從來(lái)