一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)

醫(yī)學(xué)影像診斷入門：DSA介入適應(yīng)癥課件01ONE前言

前言我在介入導(dǎo)管室工作了整整十年，每天穿著鉛衣站在DSA（數(shù)字減影血管造影）機旁，看著屏幕上流動的血管影像，聽著造影劑注入時“咕?！钡穆曇?，最常感慨的就是——DSA不僅是“血管的透視眼”，更是介入治療的“導(dǎo)航儀”。記得剛?cè)肼殨r，帶教老師拍著我的肩說：“小周，學(xué)DSA得先搞明白‘什么時候該用它’，這是介入診療的第一步，也是最關(guān)鍵的一步?！盌SA，全稱數(shù)字減影血管造影，通過計算機處理數(shù)字化的影像信息，消除骨骼和軟組織影像，清晰顯示血管結(jié)構(gòu)。它不僅是診斷工具，更是介入治療的基礎(chǔ)——無論是溶栓、支架置入，還是腫瘤栓塞、止血，都需要DSA實時引導(dǎo)。但并非所有患者都適合DSA：過敏體質(zhì)的人可能對碘對比劑反應(yīng)劇烈，嚴重腎功能不全者可能因?qū)Ρ葎┘又啬I損傷，這些都是需要嚴格把控的“紅線”。

前言今天，我想以最貼近臨床的方式，從一個真實病例切入，帶大家一步步梳理DSA介入的適應(yīng)癥，以及圍繞這些適應(yīng)癥展開的護理全流程。畢竟，在介入診療中，“該不該做”和“怎么做”同樣重要，而護理工作則是貫穿始終的“安全繩”。02ONE病例介紹

病例介紹去年冬天，導(dǎo)管室收了一位68歲的張大爺，他的情況很典型，能幫我們理解DSA的多系統(tǒng)適應(yīng)癥。張大爺主訴“反復(fù)胸痛3個月，加重伴咯血1周”。追問病史：有10年高血壓病史，未規(guī)律服藥；3個月前爬樓梯時出現(xiàn)胸骨后壓榨感，休息5分鐘緩解，未重視；1周前晨起突發(fā)劇烈胸痛，持續(xù)20分鐘不緩解，伴咳嗽、咯鮮紅色血約50ml。外院CT提示“左肺上葉斑片狀高密度影，考慮出血；冠狀動脈鈣化積分450分（中重度）”。急診查心肌酶譜：肌鈣蛋白I1.2ng/ml（正常＜0.04），D-二聚體3.8μg/ml（正常＜0.5），腎功能：血肌酐130μmol/L（正常53-106），碘過敏試驗陰性。

病例介紹結(jié)合癥狀、檢查，我們初步考慮：1.急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛可能）；2.肺部出血（原因待查：支擴？腫瘤？血管畸形？）；3.高血壓病3級（極高危）；4.腎功能不全（代償期）。這時候，DSA的作用就凸顯了：一方面，需要冠狀動脈造影明確是否存在狹窄（＞50%狹窄是介入治療的指征）；另一方面，肺部出血需通過支氣管動脈造影尋找責(zé)任血管（如畸形血管、腫瘤供血動脈），必要時栓塞止血。但張大爺血肌酐偏高，對比劑腎病風(fēng)險增加，這也是我們需要權(quán)衡的——DSA雖能明確診斷，但必須做好風(fēng)險防控。最終，在充分評估后，我們?yōu)閺埓鬆攲嵤┝恕肮跔顒用}DSA+支氣管動脈DSA”一站式檢查：冠脈造影顯示前降支近段狹窄75%，右冠中段狹窄60%；支氣管動脈造影發(fā)現(xiàn)左肺上葉一支異常增粗的分支血管，可見造影劑外溢（提示活動性出血）。隨后，我們在冠脈狹窄處植入1枚支架，對支氣管出血動脈進行彈簧圈栓塞。術(shù)后3天，張大爺胸痛消失，未再咯血，肌酐回落至110μmol/L，順利出院。03ONE護理評估

護理評估從張大爺?shù)牟±梢钥闯觯珼SA介入的適應(yīng)癥涉及心血管、神經(jīng)、腫瘤、急診出血等多個領(lǐng)域，但無論哪種情況，護理評估都是“第一關(guān)”——我們需要從“人”的整體出發(fā)，而非僅關(guān)注疾病。

術(shù)前評估：明確“能不能做”基礎(chǔ)狀況：監(jiān)測生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧），張大爺入院時血壓165/100mmHg，心率92次/分，我們先予口服降壓藥，待血壓降至140/90mmHg以下再手術(shù)，避免術(shù)中血壓波動導(dǎo)致出血。過敏史與腎功能：碘對比劑過敏是DSA禁忌，必須詳細詢問（包括食物、藥物過敏史，尤其是海鮮、碘劑）；腎功能是關(guān)鍵——血肌酐＞133μmol/L或eGFR＜60ml/min/1.73m2時，對比劑腎病風(fēng)險顯著升高，需提前水化（術(shù)前6-12小時開始靜脈輸注生理鹽水）。張大爺血肌酐130μmol/L，剛好處于臨界值，我們術(shù)前4小時開始以1ml/kg/h的速度補液，術(shù)后繼續(xù)補液6小時。心理狀態(tài)：多數(shù)患者對“造影”“介入”有恐懼，張大爺術(shù)前反復(fù)問：“會不會疼？”“風(fēng)險大不大？”我們帶他參觀導(dǎo)管室，用模型演示穿刺過程（“就像打點滴，只是針稍微粗一點”），并讓家屬簽署知情同意時全程陪同，緩解他的焦慮。

術(shù)中評估：保障“安全操作”DSA術(shù)中，護士需站在術(shù)者旁，實時觀察患者反應(yīng)：生命體征：持續(xù)心電監(jiān)護，張大爺術(shù)中血壓曾一過性升至170/105mmHg（因緊張），我們立即予心理安撫，同時通知術(shù)者暫停操作，待血壓回落至150/95mmHg后繼續(xù)。對比劑反應(yīng)：密切觀察有無皮疹、瘙癢、惡心（輕度過敏）或呼吸困難、血壓下降（重度過敏）。張大爺術(shù)中注射對比劑后訴“咽部發(fā)緊”，我們立即減慢注射速度，予地塞米松5mg靜推，癥狀5分鐘緩解。穿刺點與肢體循環(huán)：股動脈穿刺后，需觸摸對側(cè)足背動脈（張大爺是右側(cè)穿刺，我們持續(xù)觸摸左側(cè)足背動脈），觀察皮膚溫度、顏色，避免血栓形成導(dǎo)致下肢缺血。

術(shù)后評估：預(yù)防“后續(xù)風(fēng)險”術(shù)后24小時是并發(fā)癥高發(fā)期，重點評估：穿刺點：有無滲血、血腫（張大爺術(shù)后6小時穿刺點周圍出現(xiàn)5cm×5cm血腫，觸之軟，無搏動感，考慮局部滲血，予加壓包扎+冰袋冷敷，24小時后血腫縮小）。腎功能：監(jiān)測尿量（術(shù)后6小時尿量應(yīng)＞500ml）、血肌酐（張大爺術(shù)后24小時復(fù)查肌酐110μmol/L，提示水化有效）。癥狀緩解：張大爺術(shù)后胸痛消失，咳嗽減輕，未再咯血，說明DSA引導(dǎo)下的介入治療達到了預(yù)期效果。04ONE護理診斷

護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)閺埓鬆斨贫艘韵伦o理診斷，這些也是DSA介入患者常見的問題：

焦慮與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險、預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)前頻繁詢問手術(shù)細節(jié)，入睡困難，心率較平時增快10-15次/分。

潛在并發(fā)癥：出血與穿刺點損傷、抗凝治療有關(guān)依據(jù)：患者高血壓病史，術(shù)中使用肝素抗凝（冠脈介入常規(guī)），術(shù)后穿刺點易滲血；肺部出血雖已栓塞，但存在側(cè)支循環(huán)開放再出血風(fēng)險。

潛在并發(fā)癥：對比劑腎病與腎功能不全、對比劑用量有關(guān)依據(jù)：患者血肌酐130μmol/L（接近失代償期），術(shù)中使用對比劑約150ml（超過基礎(chǔ)量）。

知識缺乏：缺乏DSA介入圍術(shù)期注意事項的相關(guān)知識依據(jù)：患者對“為什么要控制飲水量”“術(shù)后為什么不能馬上坐起”等問題不清楚，需護士反復(fù)解釋。05ONE護理目標(biāo)與措施

護理目標(biāo)與措施護理診斷明確后，我們需要“有的放矢”，將目標(biāo)分解為可衡量的指標(biāo)，并落實具體措施。

目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕（SAS評分降低20%）措施：認知干預(yù)：用圖片、視頻講解DSA過程（“屏幕上的血管像地圖，醫(yī)生看著地圖找問題”），強調(diào)“90%以上的患者手術(shù)順利”。情感支持：術(shù)前1天陪張大爺聊家常（“您孫子多大了？術(shù)后就能回家看他了”），術(shù)中握住他的左手（非穿刺側(cè)）說：“我們都在，有不舒服隨時說?！奔覍賲⑴c：指導(dǎo)家屬術(shù)前陪伴，避免在患者面前討論“風(fēng)險”話題。（二）目標(biāo)2：患者未發(fā)生嚴重出血（穿刺點血腫＜5cm，無嘔血、咯血）措施：穿刺點護理：術(shù)后壓迫止血30分鐘（彈力繃帶+砂袋6kg加壓），術(shù)側(cè)下肢制動6小時、臥床24小時；張大爺術(shù)后6小時發(fā)現(xiàn)5cm血腫，我們調(diào)整砂袋位置，避免壓迫腘窩（防靜脈回流障礙），并標(biāo)記血腫范圍，每2小時觀察一次。

目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕（SAS評分降低20%）抗凝管理：冠脈介入術(shù)后需雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷），我們叮囑張大爺“按時吃藥，但如果出現(xiàn)牙齦出血、黑便，立即聯(lián)系醫(yī)生”。肺部觀察：監(jiān)測咳嗽頻率、痰液顏色，張大爺術(shù)后2天痰中仍有少量血絲，我們予霧化吸入（生理鹽水+氨溴索）稀釋痰液，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致血管壓力升高。（三）目標(biāo)3：患者未發(fā)生對比劑腎?。ㄐg(shù)后血肌酐較術(shù)前升高＜25%）措施：水化治療：術(shù)前4小時開始以1ml/kg/h輸注生理鹽水（張大爺體重65kg，每小時65ml），術(shù)后繼續(xù)6小時（總量約800ml）；同時鼓勵飲水（術(shù)后2小時內(nèi)飲水500ml，若無禁忌）。

目標(biāo)1：患者焦慮程度減輕（SAS評分降低20%）對比劑用量控制：術(shù)中與醫(yī)生溝通，盡量減少對比劑使用（張大爺最終用了150ml，低于2ml/kg的安全閾值）。監(jiān)測指標(biāo)：術(shù)后6小時、24小時查尿常規(guī)（尿比重、尿蛋白）、血肌酐，張大爺術(shù)后6小時尿量620ml，24小時肌酐110μmol/L（較術(shù)前升高7.7%，未達腎病標(biāo)準）。

目標(biāo)4：患者能復(fù)述3項以上圍術(shù)期注意事項措施：分層教育：用“一圖讀懂”手冊（文字+漫畫）講解“制動時間”“飲水要求”“出血信號”；張大爺文化程度不高，我們重點強調(diào)“腿不能動”“多喝水”“有血及時說”。反述確認：術(shù)后問他：“大爺，今天能坐起來嗎？”他回答：“不能，得躺24小時。”“對，真棒！那要是吐痰帶血怎么辦？”“找護士！”確認掌握后才簽字。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理DSA介入雖創(chuàng)傷小，但并發(fā)癥不容忽視。結(jié)合張大爺?shù)那闆r和十年經(jīng)驗，我總結(jié)了最常見的三類并發(fā)癥及應(yīng)對。

穿刺相關(guān)并發(fā)癥：出血、血腫、動靜脈瘺觀察：穿刺點滲血（敷料變紅）、局部腫脹（血腫）、聽診聞及血管雜音（動靜脈瘺）。張大爺?shù)难[屬于輕度（＜10cm），若血腫＞10cm或伴疼痛、皮膚溫度升高，需考慮假性動脈瘤（需超聲確認，必要時壓迫或手術(shù)）。護理：輕度血腫予加壓包扎+冷敷（減少出血）；24小時后熱敷（促進吸收）；避免術(shù)側(cè)下肢屈曲（如翻身時保持腿伸直）。

對比劑相關(guān)并發(fā)癥：過敏反應(yīng)、對比劑腎病觀察：輕度過敏（皮疹、瘙癢），重度過敏（喉頭水腫、休克）；對比劑腎病表現(xiàn)為術(shù)后24-72小時尿量減少（＜0.5ml/kg/h）、血肌酐升高。護理：輕度過敏予抗組胺藥（如氯雷他定），重度過敏立即停藥、吸氧、腎上腺素1:10000.3-0.5ml皮下注射；對比劑腎病關(guān)鍵在預(yù)防（水化、控制用量），已發(fā)生者需限制蛋白質(zhì)攝入，必要時血液透析。

血管相關(guān)并發(fā)癥：血管痙攣、血栓形成觀察：術(shù)側(cè)肢體疼痛、皮膚蒼白/發(fā)紺、足背動脈減弱或消失（血栓）；血管痙攣表現(xiàn)為DSA圖像中血管突然變細（術(shù)中）。護理：血栓需立即通知醫(yī)生，予溶栓或取栓；血管痙攣可經(jīng)導(dǎo)管注射硝酸甘油200-500μg（擴張血管），同時安慰患者（緊張會加重痙攣）。07ONE健康教育

健康教育DSA介入的效果不僅靠手術(shù)，更靠患者的配合。健康教育要貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程，用“患者能聽懂的話”傳遞關(guān)鍵信息。

術(shù)前：消除恐懼，明確配合要點“穿刺時會打麻藥，像蚊子咬一樣，可能有點脹，但不會很疼?！薄靶g(shù)中如果覺得胸悶、惡心，一定要大聲說出來，我們馬上處理?！薄澳中g(shù)當(dāng)天早上可以吃少量稀飯，不要吃雞蛋、牛奶（避免嘔吐）。”

術(shù)后：強調(diào)“制動”與“觀察”“腿要伸直，不能彎曲，否則穿刺點會出血。想翻身的話，我們幫您平移?！?1“今天要喝1500-2000ml水（相當(dāng)于3瓶礦泉水），小便越多，對比劑排得越快?！?2“如果出現(xiàn)以下情況，立即按呼叫鈴：穿刺點流血、腿發(fā)冷發(fā)白、咳嗽帶大量血、小便變少?！?3

出院：預(yù)防復(fù)發(fā)，定期隨訪“術(shù)后1個月復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，3個月復(fù)查冠脈CT（看支架情況），有胸痛、咯血隨時就診?！薄?個月內(nèi)不要提重物、劇烈運動，爬樓梯慢慢來?！薄敖祲核帯⒖鼓幰磿r吃，不能自己停，吃完來開藥?！盋BA08ONE總結(jié)

總結(jié)站在導(dǎo)管室的落地窗前，看著張大爺坐著輪椅出院時朝我們揮手，我常想：DSA介入的適應(yīng)癥，不僅是“技術(shù)上的可行”，更是“對患者整體的考量”——從評估是否耐受對比劑，到護理中預(yù)防并發(fā)癥，再到健康教育促進康復(fù)，每一步都需要“以患者為中心”的思維。作為介入護理工作者