一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：兒童CPR課件01前言前言我在急診科工作的第十年，依然記得那個暴雨夜——2歲的小宇被爸爸抱著沖進(jìn)搶救室時，渾身濕透，嘴唇發(fā)紺，沒有呼吸。他媽媽跟在后面哭到幾乎癱軟：“就在小區(qū)水池邊玩，一轉(zhuǎn)身就掉下去了……”那天的急診室比往常更悶熱，監(jiān)護(hù)儀的“滴滴”聲里混著家屬的抽噎，我和同事們迅速展開了胸外按壓。當(dāng)小宇的心跳在第3分鐘恢復(fù)時，他媽媽突然跪下來給我們磕頭，那場景讓我更深刻地明白：兒童心跳驟停（PediatricCardiacArrest,PCA）的搶救，每一秒都在和死神搶人。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有5萬兒童發(fā)生心跳驟停，其中80%發(fā)生在院外。而兒童心肺復(fù)蘇（CPR）的黃金搶救時間僅4-6分鐘，每延遲1分鐘，生存率下降10%。更關(guān)鍵的是，兒童心跳驟停的病因與成人不同——成人多為心源性（如心梗），兒童則以窒息（如溺水、誤吸）、嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷等非心源性為主，這意味著兒童CPR的操作細(xì)節(jié)、評估重點和后續(xù)管理都有其特殊性。前言作為急救醫(yī)護(hù)人員，我們不僅要熟練掌握兒童CPR的技術(shù)要點，更要理解“救命”背后的整體思維：從快速識別驟停跡象，到精準(zhǔn)實施胸外按壓與人工呼吸，再到復(fù)蘇后的多器官功能支持，每一個環(huán)節(jié)都需要“分秒必爭，細(xì)節(jié)為王”。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家拆解兒童CPR的全流程護(hù)理關(guān)鍵。02病例介紹病例介紹去年夏天，我們科接診了2歲8個月的男孩小宇（化名）。事發(fā)當(dāng)天16:30，小宇在小區(qū)噴泉池邊玩耍時不慎墜入約80cm深的水池，家長發(fā)現(xiàn)時已漂浮水面，無自主活動，立即呼救。16:32，小區(qū)保安趕到，將其抱出，發(fā)現(xiàn)無呼吸、無反應(yīng)，立即開始胸外按壓（按壓位置偏上，深度不足）。16:35，120到達(dá)現(xiàn)場，急救人員評估：意識喪失（無反應(yīng)）、無自主呼吸（胸廓無起伏）、未觸及頸動脈搏動（嬰兒觸肱動脈，兒童觸頸動脈），立即啟動兒童CPR（按壓頻率100-120次/分，深度約4cm，按壓-通氣比30:2），同時開放氣道（仰頭提頦法），給予球囊面罩通氣（氧流量10L/min）。16:38，心電監(jiān)護(hù)顯示室顫，立即給予1次2J/kg電除顫（小宇體重13kg，能量26J），并繼續(xù)CPR。16:40，靜推腎上腺素0.13mg（1:10000，0.01mg/kg）。16:42，小宇出現(xiàn)自主呼吸（頻率8次/分，淺弱），觸及肱動脈搏動（60次/分），立即轉(zhuǎn)運至我院。病例介紹17:00到達(dá)急診時，小宇體溫35.2℃（低體溫），意識仍未恢復(fù)（GCS評分4分），瞳孔散大（左5mm，右5mm，對光反射消失），呼吸頻率12次/分（點頭樣呼吸），心率70次/分（律齊），經(jīng)皮氧飽和度88%（面罩吸氧10L/min）。急診團(tuán)隊立即行氣管插管（選擇3.5號無囊氣管導(dǎo)管，深度10cm），連接呼吸機輔助通氣（參數(shù)：潮氣量65ml，頻率20次/分，PEEP5cmH?O），同時監(jiān)測動脈血氣（pH7.18，PaCO?55mmHg，BE-8mmol/L），給予碳酸氫鈉糾酸（5ml/kg）。17:30，小宇心率升至110次/分，自主呼吸轉(zhuǎn)為規(guī)律（頻率18次/分），瞳孔縮小至3mm（對光反射遲鈍），GCS評分6分（睜眼1分，語病例介紹言1分，運動4分）。這個病例貫穿了院外急救到院內(nèi)復(fù)蘇的全流程，也暴露了許多關(guān)鍵問題：比如保安早期按壓的不規(guī)范、低體溫的處理、復(fù)蘇后腦功能的評估……接下來，我們就從護(hù)理視角，逐步拆解每個環(huán)節(jié)的評估與干預(yù)。03護(hù)理評估護(hù)理評估護(hù)理評估是兒童CPR的“起點”，需要在10秒內(nèi)快速完成，為后續(xù)搶救提供依據(jù)。小宇的案例中，我們的評估分為“驟停識別”和“復(fù)蘇后評估”兩個階段。驟停識別（黃金10秒）兒童心跳驟停的早期表現(xiàn)與成人不同，往往先出現(xiàn)呼吸衰竭（如呼吸淺慢、喘息樣呼吸），再進(jìn)展為心跳驟停。因此，護(hù)理評估的第一步是“快速判斷反應(yīng)與呼吸”：反應(yīng)評估：拍打患兒足底或肩部（避免搖晃頭部），呼喚“小宇，能聽到阿姨說話嗎？”無反應(yīng)提示意識喪失。呼吸評估：觀察胸廓起伏（不超過10秒），小宇被抱出時無胸廓起伏，且口鼻無氣流，判斷為無自主呼吸。脈搏評估：嬰兒（＜1歲）觸肱動脈（上臂內(nèi)側(cè)，肘與肩之間），兒童（≥1歲）觸頸動脈（喉結(jié)旁開2cm）。小宇16:35時未觸及頸動脈搏動（正常兒童脈搏≥60次/分，＜60次/分伴灌注不足需CPR）。復(fù)蘇后評估（持續(xù)動態(tài)）心跳恢復(fù)后，需重點評估多器官功能狀態(tài)，尤其是腦、心、肺、腎的灌注情況：神經(jīng)系統(tǒng)：GCS評分（小宇入院時4分，提示重度腦損傷）、瞳孔對光反射（散大提示腦缺氧）、肌張力（小宇四肢松軟，提示中樞抑制）。循環(huán)系統(tǒng)：心率（70次/分需警惕低心輸出量）、血壓（小宇血壓80/50mmHg，接近2歲兒童正常低限90/60mmHg）、末梢循環(huán)（四肢濕冷，毛細(xì)血管再充盈時間4秒，提示灌注不足）。呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率（12次/分，淺慢）、呼吸模式（點頭樣呼吸提示呼吸肌疲勞）、氧飽和度（88%提示缺氧未糾正）。體溫：低體溫（35.2℃）會抑制代謝，但也可能是腦保護(hù)的“雙刃劍”，需動態(tài)監(jiān)測。關(guān)鍵點：兒童的生理儲備遠(yuǎn)低于成人，任何一項指標(biāo)異常都可能迅速惡化。比如小宇的GCS評分從4分升至6分，雖進(jìn)步但仍提示腦損傷，需重點關(guān)注。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，小宇的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項，每個診斷都需明確“問題-原因-表現(xiàn)”（P-E-S）：有效循環(huán)血量不足與心跳驟停后心輸出量減少、毛細(xì)血管滲漏有關(guān)依據(jù)：心率70次/分（＜正常兒童1-3歲100-130次/分）、血壓80/50mmHg、毛細(xì)血管再充盈時間4秒（正常≤2秒）、四肢濕冷。氣體交換受損與缺氧性肺損傷、呼吸機支持不當(dāng)有關(guān)依據(jù)：氧飽和度88%（面罩吸氧10L/min）、動脈血氣pH7.18（酸中毒）、PaCO?55mmHg（高碳酸血癥）。有腦功能障礙的風(fēng)險與心跳驟停導(dǎo)致的全腦缺氧有關(guān)依據(jù)：GCS評分4分（入院時）、瞳孔散大（5mm）、對光反射消失。家長焦慮與患兒病情危重、缺乏急救知識有關(guān)依據(jù)：小宇媽媽在搶救室門口反復(fù)踱步，抓住護(hù)士的手問“還能醒嗎？”“是不是我們沒看好他？”，情緒激動伴顫抖。思考：護(hù)理診斷需緊扣患兒個體情況。例如，若患兒因誤吸導(dǎo)致驟停，“清理呼吸道無效”會是首要診斷；若因嚴(yán)重感染（如膿毒癥），則“體溫過高”或“感染擴(kuò)散”需優(yōu)先考慮。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對小宇的診斷，我們制定了“72小時內(nèi)”的階段性目標(biāo)，并匹配了對應(yīng)的護(hù)理措施。目標(biāo)1：2小時內(nèi)改善循環(huán)灌注，心率維持100-120次/分，血壓≥90/60mmHg，毛細(xì)血管再充盈時間≤2秒。措施：（1）建立中心靜脈通路（小宇入院后20分鐘完成股靜脈置管），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），維持在8-12cmH?O（兒童CVP正常范圍5-10cmH?O，需結(jié)合血壓調(diào)整）。（2）液體復(fù)蘇：先給予生理鹽水10ml/kg（小宇130ml）快速靜滴，觀察血壓變化（17:15血壓升至85/55mmHg，繼續(xù)追加5ml/kg）。護(hù)理目標(biāo)與措施（3）血管活性藥物：若液體復(fù)蘇后血壓仍低，予多巴胺5μg/kg/min泵入（小宇13kg，泵速=5×13×60/3=130ml/h，用50ml生理鹽水+多巴胺19.5mg配置）。目標(biāo)2：4小時內(nèi)糾正缺氧與酸中毒，氧飽和度≥95%，動脈血氣pH7.35-7.45，PaCO?35-45mmHg。措施：（1）優(yōu)化機械通氣參數(shù)：小宇初始潮氣量65ml（5ml/kg），但血氣顯示PaCO?升高，調(diào)整為潮氣量8ml/kg（104ml），頻率18次/分，降低分鐘通氣量（104×18=1872ml/min），同時監(jiān)測呼吸末二氧化碳（ETCO?），維持在35-45mmHg。護(hù)理目標(biāo)與措施（2）氣道管理：每2小時吸痰1次（小宇氣道內(nèi)吸出白色泡沫樣痰），吸痰前予純氧通氣2分鐘，避免缺氧加重；觀察氣管插管深度（標(biāo)記距門齒10cm，固定穩(wěn)妥）。（3）糾酸治療：根據(jù)血氣結(jié)果，小宇BE-8mmol/L，予5%碳酸氫鈉5ml/kg（65ml）靜滴（稀釋后緩慢注射，避免高鈉血癥）。目標(biāo)3：72小時內(nèi)腦功能逐步恢復(fù)，GCS評分≥8分，瞳孔對光反射靈敏，肌張力正常。措施：（1）亞低溫治療：小宇體溫35.2℃，符合亞低溫（32-36℃）腦保護(hù)指征，使用降溫毯維持核心體溫34-35℃，每小時監(jiān)測肛溫1次（避免低于32℃導(dǎo)致心律失常）。護(hù)理目標(biāo)與措施（2）降低顱內(nèi)壓：抬高床頭15-30，避免頸部扭曲；若出現(xiàn)瞳孔不等大（警惕腦疝），予20%甘露醇0.5g/kg靜滴（小宇6.5g，即65ml）。（3）神經(jīng)功能監(jiān)測：每小時評估GCS評分（小宇17:00為4分，18:00為5分，19:00為6分），記錄自主活動（19:30出現(xiàn)四肢輕微活動）。目標(biāo)4：24小時內(nèi)緩解家長焦慮，能配合護(hù)理操作，并掌握兒童安全防護(hù)要點。措施：（1）情感支持：安排固定護(hù)士與家長溝通，每30分鐘告知病情進(jìn)展（如“小宇現(xiàn)在心率穩(wěn)定了，自主呼吸在變有力”），避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。（2）知識教育：用圖片講解小宇的治療過程（如“這個機器是幫助他呼吸的，等他自己能護(hù)理目標(biāo)與措施呼吸了就可以拔掉”），強調(diào)“不是你們的錯，意外發(fā)生時你們已經(jīng)做得很好了”。關(guān)鍵細(xì)節(jié)：兒童CPR的護(hù)理措施需“個體化”。例如，1歲內(nèi)嬰兒胸外按壓應(yīng)使用雙指法（兩乳頭連線中點，深度約4cm），而1歲以上兒童用單手或雙手掌根法（深度約5cm）；按壓-通氣比在單人施救時為30:2，雙人施救時嬰兒為15:2（更接近生理需求）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理兒童CPR雖能挽救生命，但操作本身（如胸外按壓、電除顫）和缺氧缺血性損傷可能引發(fā)并發(fā)癥，需重點觀察。胸外按壓相關(guān)并發(fā)癥肋骨骨折/胸骨骨折：兒童肋骨彈性好，骨折率低于成人（約5-10%），但小宇因院外按壓位置偏上（可能按壓到胸骨上段），入院后胸片提示右側(cè)第3肋骨青枝骨折。護(hù)理需注意：避免患側(cè)臥位，翻身時托扶胸部；觀察呼吸時有無局部壓痛、反常呼吸（胸壁塌陷），必要時用胸帶固定。肺損傷（氣胸、血胸）：按壓過深可能損傷肺組織，表現(xiàn)為氧飽和度突然下降、患側(cè)呼吸音減弱。小宇入院后持續(xù)監(jiān)測呼吸音（雙肺呼吸音對稱），未出現(xiàn)氣胸。復(fù)蘇后多器官功能障礙腦損傷：最常見，表現(xiàn)為意識障礙加重、抽搐（小宇18:30出現(xiàn)一次肢體震顫，立即予地西泮0.3mg/kg靜推，未再發(fā)作）。需保持環(huán)境安靜，減少刺激，必要時使用鎮(zhèn)靜劑（如咪達(dá)唑侖0.1mg/kg/h泵入）。心功能不全：缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷，表現(xiàn)為心率增快（＞160次/分）、肝臟腫大（小宇肝肋下2cm，予呋塞米1mg/kg靜推，尿量增加后肝大緩解）。急性腎損傷：監(jiān)測尿量（小宇入院后前4小時尿量10ml，予補液后尿量增至30ml/h，提示腎功能恢復(fù)），必要時查肌酐、尿素氮。3.護(hù)理要點：并發(fā)癥的關(guān)鍵在“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。例如，每2小時聽一次呼吸音，每小時記錄尿量，每15分鐘觀察一次意識狀態(tài)，這些看似繁瑣的操作，往往能在并發(fā)癥萌芽時抓住線索。07健康教育健康教育兒童心跳驟停的“防線”，一半在急救，一半在預(yù)防。小宇康復(fù)出院時，我們?yōu)樗改缸隽嗽敿?xì)的健康教育，核心內(nèi)容可總結(jié)為“一學(xué)、二防、三記”。一學(xué)：學(xué)兒童CPR操作要點：（1）判斷反應(yīng)：拍肩喊名，無反應(yīng)立即呼救（撥打120）。（2）開放氣道：仰頭提頦法（避免過度后仰，嬰兒用托頜法）。（3）人工呼吸：嬰兒用口對口鼻法，兒童用口對口法，每次吹氣1秒，見胸廓抬起即可（避免過度通氣）。（4）胸外按壓：嬰兒雙指法（乳頭連線中點下1橫指），深度4cm；兒童掌根法，深度5cm，頻率100-120次/分。誤區(qū)提醒：不要等待“專業(yè)人員”，家長或目擊者的第一時間CPR能將生存率提高2-3倍；不要盲目控水（小宇家長曾試圖拍背控水，反而延誤了按壓時間）。二防：防兒童意外環(huán)境安全：家中水池、浴缸用后及時清空（小宇的事故就因噴泉池未設(shè)護(hù)欄）；桌角、樓梯裝防護(hù)條；藥品、小物件（如硬幣、紐扣）放在兒童夠不到的地方。監(jiān)護(hù)原則：1-3歲兒童需“伸手可及”監(jiān)護(hù)（不要讓孩子離開視線超過5秒）；4-6歲兒童需“視線可及”監(jiān)護(hù)（在同一房間）。三記：記急救電話與流程牢記120、小區(qū)物業(yè)電話，緊急時先打電話再施救。記住“C-A-B”流程（按壓-開放氣道-呼吸），但新生兒（＜28天）仍用“A-B-C”（先開放氣道）。小宇媽媽后來給我們發(fā)微信：“現(xiàn)在家里的每個銳角都包了防撞條，我和他爸爸在社區(qū)學(xué)了CPR，希望永遠(yuǎn)用不上，但萬一……”這句話讓我更確信：健康教育不是“任務(wù)”，而是為每個家庭裝上“安全氣囊”。08總結(jié)總結(jié)從那個暴雨夜到小宇康復(fù)出院，37天的搶救讓我對