44GuidelinesforenhancedrecoveryaftersurgerybyintegratingtheadvanI 2 3 6 本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院、廣州青嵐生物科技有1中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)結(jié)合圍手術(shù)期快速康復(fù)指南GB/T16751.1、GB/T167513.13.23.3根據(jù)患者的病情、身體狀況、心理狀態(tài)等因素，制定個(gè)性化的加速康復(fù)24.3全程管理原則5術(shù)前措施5.2訪視與評(píng)估錄C）、基礎(chǔ)疾病及心理睡眠等關(guān)鍵指標(biāo)，涵蓋營養(yǎng)篩查，靜脈血栓栓塞癥評(píng)估、認(rèn)知功能評(píng)估、衰弱——體重指數(shù)（BMI18.5且一般狀態(tài)差；——血清白蛋白＜30g/L。5.4.3首選口服及腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)無法經(jīng)口攝入足夠營養(yǎng)的患者可通過鼻飼管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺提供為7d～10d，可根據(jù)患者的具體情況適當(dāng)延長?！A(yù)防措施建議從術(shù)前開始，術(shù)后持續(xù)應(yīng)用，具體療程根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)調(diào)整；——對(duì)接受復(fù)雜手術(shù)的腫瘤患者，建議術(shù)后藥物預(yù)——機(jī)械性預(yù)防措施如肢體鍛煉、間歇性壓力梯度儀等，可作為藥物性預(yù)防的輔助措施，但不能3——對(duì)于既往長期接受抗血小板/抗凝治療的患5.6腸道準(zhǔn)備5.6.2不宜常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要行術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的5.7中醫(yī)藥應(yīng)用安神法”“導(dǎo)引行氣法”，集體互助情志疏導(dǎo)療法及中醫(yī)養(yǎng)生音樂等，可聯(lián)合應(yīng)用改善患者睡眠質(zhì)量。也可使用按摩、艾灸、刮痧、砭石等中醫(yī)特色療法，必要方法調(diào)動(dòng)內(nèi)在的康復(fù)功能，增加機(jī)體免疫力，幫助患者保持樂觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信時(shí)長、感染風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)等，以及對(duì)細(xì)菌耐藥性和醫(yī)療經(jīng)濟(jì)學(xué)的潛在影響46.1.2.1宜以靜脈輸注為主，僅有少數(shù)情況為6.1.2.2給藥抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間包括整個(gè)手術(shù)過程具體如下：（＜——清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24h，心臟手術(shù)可視情況延長至4——清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24h；——污染手術(shù)必要時(shí)可延長至48h。6.2皮膚消毒位毛發(fā)特別濃密者可在術(shù)前1日晚或手術(shù)日晨用脫毛劑脫毛或手術(shù)室消毒前剪除。宜用消毒液涂擦消毒6.3麻醉管理類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥宜為全身麻醉用藥的首選。宜采用肌松、腦電監(jiān)測給予精準(zhǔn)的肌松、鎮(zhèn)靜管理?！谑中g(shù)開始前30min給予非甾體抗炎藥（NSAIDs）預(yù)防——麻醉或手術(shù)開始前實(shí)施椎管內(nèi)阻滯，或者外周神經(jīng)阻滯，或者局麻藥切口浸潤麻醉，以控制——腹部手術(shù)合并內(nèi)臟痛的強(qiáng)度超過切口痛，切皮前預(yù)防性給予κ受體激動(dòng)劑有助于增強(qiáng)術(shù)中及6,4手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量5——全麻復(fù)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或切口局麻藥浸潤麻醉；——精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念，盡量縮短手術(shù)時(shí)間、控制出血量；——大型或特大型手術(shù)時(shí)，宜預(yù)防性給予抗炎措施，潛在的過敏反應(yīng)。因CO2氣腹、特殊體位導(dǎo)致的反流誤吸和通氣效能降6.7臟器保護(hù)6.7.2.1術(shù)前詳細(xì)評(píng)估心功能情況，改善心功能以降低麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中心肌保護(hù)維持適度麻醉6.7.2.2應(yīng)用β受體阻滯劑精細(xì)控制心率，以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物指導(dǎo)圍術(shù)期容量治療；采取有效的抗應(yīng)激及抗炎管理，降低全身及局部炎癥6神經(jīng)活動(dòng)的抑制，保護(hù)迷走神經(jīng)的活動(dòng)性；可聯(lián)合應(yīng)用迷走神經(jīng)刺激刺激輔助迷走神經(jīng)保護(hù)。6.9.2危重及復(fù)雜手術(shù)病人宜實(shí)施有創(chuàng)或無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測；心功能較差或者靜脈內(nèi)氣栓高危病人開放手術(shù)為3mL/（kg·h）~5mL/（kg·），6.11管道管理不建議手術(shù)中常規(guī)留置鼻胃管、引流管、尿管，如需放置引流管術(shù)后6h采用中藥穴位貼敷法將具有活血行氣的中藥粉末使用凡士林調(diào)成膏狀物貼在具有安神鎮(zhèn)痛作用的穴位上，根據(jù)患者疼痛強(qiáng)度和子午流注的時(shí)間選擇貼針灸可作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分緩解術(shù)后疼痛，根據(jù)患者7對(duì)應(yīng)人體不同部位和臟腑，通過刺激腕踝部特定穴位緩解疼7.2心理睡眠管理——情緒疏導(dǎo)：對(duì)于存在心理睡眠障礙的患者可采取情緒疏導(dǎo)，及時(shí)提供心理支持，緩解焦慮抑——中醫(yī)藥物治療：可采用耳穴壓豆、針刺、穴位敷貼等外治療法?！捎梦?chuàng)手術(shù)減少腸道暴露與組織損傷，避免過度牽拉，減少術(shù)中創(chuàng)傷與炎癥反應(yīng)；——術(shù)后24h內(nèi)啟動(dòng)經(jīng)口飲食，不使用或早期拔除鼻胃——限制性液體輸注，避免圍手術(shù)期液體負(fù)荷過重；——可咀嚼口香糖及使用外周μ-阿片受體87,4術(shù)后惡心嘔吐管理7.5飲食管理——術(shù)后早期，手術(shù)損傷氣血，導(dǎo)致血脈瘀阻、氣機(jī)運(yùn)行不利，排氣排便延遲，故以恢復(fù)胃腸功——術(shù)后中期，血瘀未化，阻滯氣機(jī)，宜醒脾開胃，平肝消脹食物；7.6血液管理——所有接受大型手術(shù)（出血量＞500mL或手術(shù)時(shí)間＞3h）的病人、術(shù)——針對(duì)非腫瘤病人合并術(shù)后貧血、炎癥誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成延緩及減少輸血的病人，宜采用促紅——如果上述血液管理措施未能阻止術(shù)后貧血且進(jìn)一步惡化，按照嚴(yán)格的指標(biāo)進(jìn)行輸血治療（維——建立病人血液管理專家小組，對(duì)圍手術(shù)期病人進(jìn)行評(píng)估與診療。9術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床上活動(dòng)。術(shù)后7.8疲勞管理改善住院手術(shù)患者營養(yǎng)狀態(tài)、減少手術(shù)創(chuàng)傷、重視——中醫(yī)外治療法包括針刺、艾灸、耳穴壓貼、穴位按摩、推拿以及中藥洗浴等；——情志療法可建立由開導(dǎo)法、疏泄法、放松法、總結(jié)遞進(jìn)法等組成的聯(lián)合方案?！謴?fù)半流質(zhì)飲食或口服營養(yǎng)補(bǔ)充；——口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；——可自由活動(dòng)。7.11隨訪及快速康復(fù)評(píng)價(jià)可應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合圍手術(shù)期康復(fù)量表（附錄D）評(píng)估患者術(shù)后康復(fù)情況，并根據(jù)視覺模擬尺度（visualanaloguescaleA.2臨床使用時(shí)，將有刻度的一面背向患者，患者根據(jù)強(qiáng)度滑動(dòng)標(biāo)定物至相應(yīng)的位置，測量尺的背面是否1234？（疾病嚴(yán)重程度(≈需要量的增加）無無2個(gè)月內(nèi)體重丟失大于5%或BMI在18.5~注：總分＜3分，應(yīng)每周用此法復(fù)評(píng)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；≥3分，表明患者存在營養(yǎng)風(fēng)表C.1給出了麻醉前評(píng)估患者基礎(chǔ)生理狀態(tài)和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)ⅠⅡⅢⅣⅤⅢ級(jí)：患者心、肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)性器官病變較重，功能減損，雖在代償范圍內(nèi)，但對(duì)實(shí)行麻醉和手術(shù)ASA:美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)您好！這是一份關(guān)于手術(shù)后生存質(zhì)量、健康狀況以及日常生活恢復(fù)情況的調(diào)查問卷，以了態(tài)。請(qǐng)您根據(jù)自己的真實(shí)感受來填寫此問卷，每個(gè)條目共五個(gè)選項(xiàng)，沒有對(duì)錯(cuò)之分。您的回答2.年齡：_____歲填表說明：本表有15個(gè)問題(共2頁)，問的都是您今天（過去24h內(nèi)）的情況，每個(gè)問題有五個(gè)答①非常差②較差③不好也不差④較好①非常差②較差③不好也不差④較好①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全不能②不太能③中等程度能④多數(shù)能填表說明：本表有15個(gè)問題(共2頁)，問的都是您今天（過去24h內(nèi)）的情況，每個(gè)問題有五個(gè)答①完全沒有②有時(shí)有③有（一般）④常常有①完全正常②多數(shù)正常③一般④不太正常①非常差②較差③不好也不差④較好①完全沒有②不太有③有（一般）[2]朱云柯,林琳,廖虎,周健,劉慧,余海,劉倫旭.中國胸外科圍手術(shù)期疼痛管理專家共識(shí)(2018年版)[J].中國胸心