妊娠期肝功能異常護(hù)理查房演講人匯報人姓名匯報日期Part01妊娠期肝功能異常護(hù)理查房Part02前言前言妊娠期是女性生理與心理發(fā)生劇烈變化的特殊階段，隨著胎兒生長發(fā)育，母體各系統(tǒng)需進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，其中肝臟作為代謝、解毒的核心器官，負(fù)擔(dān)顯著加重。臨床中，妊娠期肝功能異常并不罕見，既可能是妊娠相關(guān)性疾?。ㄈ缛焉锲诟蝺?nèi)膽汁淤積癥、妊娠期急性脂肪肝）的表現(xiàn)，也可能與原有肝臟疾?。ㄈ绮《拘愿窝祝┤焉锖蠹又叵嚓P(guān)。這類異常不僅影響孕婦自身健康（可能進(jìn)展為肝衰竭、凝血功能障礙），更可能導(dǎo)致胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎等不良結(jié)局，是產(chǎn)科與肝病科共同關(guān)注的重點(diǎn)問題。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)，通過多學(xué)科討論、病例分析與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，能系統(tǒng)梳理護(hù)理要點(diǎn)，提升護(hù)理措施的針對性與有效性。本次查房以1例妊娠期肝功能異常孕婦為切入點(diǎn)，從病例特點(diǎn)、護(hù)理評估到干預(yù)措施逐層展開，旨在為同類患者的臨床護(hù)理提供參考，同時強(qiáng)化護(hù)理人員對妊娠期肝臟生理變化、病理機(jī)制及母嬰安全管理的認(rèn)知。Part03病例介紹病例介紹患者王某，28歲，G2P0，現(xiàn)孕32?3周，因“乏力伴皮膚瘙癢1周，加重3天”于xx月xx日收入院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，以雙下肢為著，伴間斷上腹部脹悶感，進(jìn)食后加重；同時軀干及四肢皮膚出現(xiàn)陣發(fā)性瘙癢，夜間尤甚，搔抓后局部可見抓痕。3天前癥狀加重，自覺皮膚黃染，尿液顏色加深如濃茶，無發(fā)熱、嘔吐或右上腹劇痛。既往史：否認(rèn)病毒性肝炎、高血壓、糖尿病病史；首次妊娠于孕12周自然流產(chǎn)，未行特殊治療；本次妊娠早中期產(chǎn)檢（孕12周、24周）肝功能均正常（ALT28U/L，AST25U/L，總膽紅素12μmol/L），乙肝五項(xiàng)示表面抗體陽性，其余陰性；孕28周開始常規(guī)產(chǎn)檢未復(fù)查肝功能。病例介紹入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓120/75mmHg；神志清，精神軟，全身皮膚及鞏膜輕度黃染，軀干、四肢可見散在抓痕，無出血點(diǎn)；心肺聽診無異常；腹膨隆，宮高30cm，腹圍95cm，胎心142次/分，規(guī)律；肝區(qū)無明顯叩擊痛，雙下肢無水腫。輔助檢查：-肝功能：ALT215U/L（正常0-40），AST180U/L（正常0-37），總膽紅素35μmol/L（正常3.4-17.1），直接膽紅素20μmol/L（正常0-6.8），總膽汁酸（TBA）42μmol/L（正常0-10）；-凝血功能：PT14.2秒（正常11-13），APTT38秒（正常25-35），纖維蛋白原2.8g/L（正常2-4）；-病毒學(xué)檢測：乙肝、丙肝、戊肝抗體均陰性；-肝膽B(tài)超：肝臟大小形態(tài)正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，膽囊壁無增厚，未見結(jié)石或占位；-胎心監(jiān)護(hù)：NST反應(yīng)型，胎動后胎心加速≥15次/分，持續(xù)≥15秒。病例介紹初步診斷：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）；孕2產(chǎn)0，孕32?3周頭位。治療方案：-藥物：熊去氧膽酸（UDCA）250mgtid口服（降膽汁酸），多烯磷脂酰膽堿（易善復(fù)）456mgtid口服（保肝）；-監(jiān)測：每日胎心監(jiān)護(hù)，每3天復(fù)查肝功能、膽汁酸及凝血功能；-對癥：爐甘石洗劑外用緩解瘙癢。Part04護(hù)理評估護(hù)理評估通過系統(tǒng)評估，全面掌握患者生理、心理及社會支持狀況，為后續(xù)護(hù)理診斷與措施提供依據(jù)。生理評估1.癥狀與體征：患者以“乏力、皮膚瘙癢、黃疸”為主要表現(xiàn)，其中瘙癢呈夜間加重特點(diǎn)，符合ICP典型癥狀；皮膚抓痕提示瘙癢程度較重，存在皮膚破損風(fēng)險；尿色加深反映膽紅素代謝異常；無右上腹劇痛、發(fā)熱等表現(xiàn)，暫不支持急性肝炎或膽道梗阻。2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：ALT、AST升高提示肝細(xì)胞損傷；總膽汁酸顯著升高（42μmol/L）是ICP的核心診斷依據(jù)；凝血功能PT輕度延長（14.2秒）提示肝臟合成凝血因子能力下降，需警惕出血風(fēng)險；病毒學(xué)陰性排除病毒性肝炎，結(jié)合B超無器質(zhì)性病變，支持妊娠相關(guān)性肝損傷診斷。3.胎兒狀況：胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，提示目前胎兒宮內(nèi)狀況良好，但需動態(tài)觀察，因ICP可能導(dǎo)致胎盤絨毛間隙膽汁酸沉積，影響胎兒氧供。心理評估入院后患者多次詢問：“孩子會不會缺氧？”“吃藥對寶寶有影響嗎？”“生完孩子肝功能能恢復(fù)嗎？”交談中可見其頻繁搓手、眼神游離，夜間睡眠淺（自述因瘙癢和擔(dān)心胎兒每2-3小時醒一次）。家屬（丈夫）表示“平時工作忙，最近請假陪她，但不太懂怎么照顧”，支持意愿強(qiáng)但能力不足。社會支持評估患者為企業(yè)職員，家庭經(jīng)濟(jì)狀況中等，無醫(yī)療費(fèi)用顧慮；丈夫及母親參與照顧，家庭關(guān)系和睦；居住環(huán)境為兩居室，通風(fēng)良好，但衛(wèi)生條件一般（患者提及家中未安裝加濕器，冬季室內(nèi)干燥）。Part05護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，列出以下主要問題：1.有皮膚完整性受損的危險與膽汁酸沉積引起的皮膚瘙癢、搔抓行為有關(guān)：依據(jù)為全身皮膚可見抓痕，患者自述“癢得忍不住抓”，夜間瘙癢加劇影響睡眠。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收功能下降有關(guān)：患者主訴“看見油膩的就惡心，最近1周體重沒增加”，入院體重58kg（孕28周體重56kg），BMI21.5（正常范圍18.5-24），但孕期體重增長速度放緩（正常孕中晚期每周增重0.35-0.5kg）。3.焦慮與擔(dān)心疾病對胎兒影響、治療安全性及預(yù)后有關(guān)：表現(xiàn)為反復(fù)詢問胎兒情況，睡眠質(zhì)量差，情緒易波動（入院次日因護(hù)士未及時回應(yīng)訴求哭泣）。護(hù)理診斷4.潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫與膽汁酸升高導(dǎo)致胎盤功能障礙有關(guān)：ICP患者膽汁酸可通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，引起血管痙攣、絨毛間隙狹窄，增加胎兒缺氧風(fēng)險。5.潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血與凝血功能異常、肝臟合成凝血因子減少有關(guān)：PT延長（14.2秒）提示凝血功能輕度異常，分娩時需警惕子宮收縮乏力或軟產(chǎn)道損傷后出血不止。Part06護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，制定具體目標(biāo)與干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)個體化與動態(tài)調(diào)整。有皮膚完整性受損的危險目標(biāo)：住院期間皮膚無感染、破損加重，瘙癢評分（VAS）從入院時7分降至≤4分。措施：1.瘙癢管理：-指導(dǎo)患者記錄瘙癢日記（時間、部位、誘因），發(fā)現(xiàn)其夜間8-12點(diǎn)瘙癢最劇烈，與體溫升高（被窩溫暖促進(jìn)膽汁酸釋放）有關(guān)，建議睡前1小時降低室溫至22℃，使用棉質(zhì)床品（減少摩擦）；-避免熱水燙洗（加重皮膚干燥），建議溫水淋?。ㄋ疁?7-38℃），每日1次，浴后立即涂抹無香料保濕乳（如維生素E乳）；-遵醫(yī)囑外用爐甘石洗劑，涂抹時沿皮膚紋理輕拍，避免摩擦；夜間瘙癢嚴(yán)重時，可短期口服氯雷他定（10mgqn），用藥前向患者解釋“小劑量抗組胺藥對胎兒影響小，能幫助睡眠”。2.皮膚保護(hù)：-修剪指甲至指腹平齊，夜間佩戴棉質(zhì)手套（減少無意識抓撓）；-觀察皮膚情況，每日查房時檢查抓痕有無滲液、紅腫，發(fā)現(xiàn)左下肢一處抓痕有少量滲血，立即用0.5%碘伏消毒，覆蓋無菌敷料，3天后愈合。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：住院期間每周體重增長0.3-0.5kg，血清前白蛋白≥200mg/L（入院時185mg/L）。措施：1.飲食指導(dǎo)：-制定“少量多餐”方案（每日5-6餐），避免空腹或過飽（加重腹脹）；-選擇清淡、易消化食物（如小米粥、蒸蛋、豆腐），避免油炸、辛辣（刺激膽汁分泌）；-增加優(yōu)質(zhì)蛋白攝入（魚、蝦、瘦肉、牛奶），每日蛋白質(zhì)總量80-90g（占總熱量20%）；-補(bǔ)充維生素（新鮮蔬菜、水果，如蘋果、獼猴桃），避免高糖水果（如荔枝、龍眼）以防妊娠期糖尿病；-患者訴“喝牛奶脹氣”，調(diào)整為酸奶（含益生菌促進(jìn)消化），并建議兩餐間食用堅(jiān)果（每日20g原味杏仁）補(bǔ)充能量。2.營養(yǎng)監(jiān)測：-每日記錄飲食種類及攝入量，發(fā)現(xiàn)患者早餐常只喝1杯粥，與家屬溝通后，由其母親準(zhǔn)備“雞蛋羹+小饅頭”作為替代；-每周測體重1次（晨起空腹、排尿后），住院2周體重從58kg增至58.8kg，符合目標(biāo)；-復(fù)查前白蛋白210mg/L，提示營養(yǎng)狀況改善。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮自評量表（SAS）評分從55分（中度焦慮）降至≤50分（輕度），睡眠質(zhì)量提高（夜間連續(xù)睡眠≥4小時）。措施：1.認(rèn)知干預(yù)：-用通俗語言解釋ICP病因（妊娠后激素變化影響膽汁排泄）、治療（UDCA是指南推薦藥物，可降低胎兒風(fēng)險）及預(yù)后（多數(shù)產(chǎn)后1-2周肝功能恢復(fù)）；-展示同類患者案例（匿名），如“李女士孕34周診斷ICP，規(guī)范治療后順產(chǎn)健康寶寶，產(chǎn)后2周肝功能正?！?；-澄清誤區(qū)：患者擔(dān)心“吃藥傷肝”，解釋“UDCA本身是保肝藥，能促進(jìn)膽汁酸排泄，利大于弊”。2.情緒支持：-每日固定15分鐘“一對一溝通”，傾聽患者對瘙癢、睡眠的感受，不急于打斷或說教；-指導(dǎo)放松技巧：睡前聽輕音樂（推薦自然白噪音）、深呼吸訓(xùn)練（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，焦慮重復(fù)10次）；-鼓勵家屬參與：教丈夫“背部輕撫法”（用手掌沿脊柱兩側(cè)緩慢按摩，緩解瘙癢引起的緊張），患者反饋“丈夫按摩后能更快入睡”。3.環(huán)境調(diào)整：-安排單人間（減少干擾），夜間調(diào)暗燈光（使用壁燈而非頂燈）；-護(hù)士巡視時動作輕柔，避免夜間不必要的治療操作（如非必要的生命體征測量）。潛在并發(fā)癥：胎兒窘迫目標(biāo)：住院期間無胎兒窘迫發(fā)生，胎心監(jiān)護(hù)（NST）持續(xù)反應(yīng)型，胎動計(jì)數(shù)≥10次/2小時。措施：1.胎兒監(jiān)測：-每日行NST檢查（上午9-10點(diǎn)，患者進(jìn)食后），每次20-30分鐘，記錄胎動、胎心基線及變異；-指導(dǎo)患者自數(shù)胎動：早、中、晚各1小時，3次胎動數(shù)相加×4≥30次為正常（患者入院時胎動計(jì)數(shù)28次/12小時，屬正常低值，囑其“若胎動減少50%或1小時＜3次，立即按鈴”）；-每3天復(fù)查臍血流S/D比值（入院時2.8，正常＜3），動態(tài)觀察胎盤血流情況。2.改善胎盤灌注：-指導(dǎo)左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），每日累計(jì)左側(cè)臥位時間≥12小時；-遵醫(yī)囑吸氧（2L/min，每日2次，每次30分鐘），提高母體血氧含量；-監(jiān)測血壓（避免因焦慮導(dǎo)致血壓升高影響胎盤血供），患者血壓維持在110-125/65-75mmHg，無異常。潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血目標(biāo)：分娩時及產(chǎn)后2小時出血量＜500ml，無失血性休克表現(xiàn)。措施：1.產(chǎn)前準(zhǔn)備：-復(fù)查凝血功能（PT13.5秒，較入院改善），備紅細(xì)胞懸液2U、冷沉淀2U（以防術(shù)中出血）；-與產(chǎn)科醫(yī)生溝通，制定分娩計(jì)劃：若孕37周前無胎兒窘迫，繼續(xù)期待治療；若孕37周后或出現(xiàn)胎動異常、NST無反應(yīng)型，及時終止妊娠；-指導(dǎo)患者練習(xí)“腹壓運(yùn)用”（模擬分娩時屏氣用力），避免因用力不當(dāng)導(dǎo)致產(chǎn)程延長、出血增加。2.產(chǎn)時護(hù)理：-第一產(chǎn)程：密切觀察宮縮強(qiáng)度、頻率，每2小時聽胎心1次（或持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)）；-胎兒娩出后，立即遵醫(yī)囑靜注縮宮素10U（促進(jìn)子宮收縮），同時按摩宮底（手法：一手置于恥骨聯(lián)合上固定子宮，另一手拇指在前、其余四指在后均勻按摩）；-仔細(xì)檢查軟產(chǎn)道（會陰、陰道），如有裂傷及時縫合，避免血腫形成。潛在并發(fā)癥：產(chǎn)后出血3.產(chǎn)后監(jiān)測：-產(chǎn)后2小時內(nèi)（出血高危期），每15分鐘按壓宮底1次，觀察宮底高度（正常平臍或臍下1指）、硬度（硬如額頭為正常）及陰道出血量（使用聚血盆精確測量）；-若出血量＞400ml，立即通知醫(yī)生，開放靜脈通道，加快補(bǔ)液速度，必要時輸注血制品；-監(jiān)測生命體征（血壓、心率），若出現(xiàn)血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞100次/分），警惕休克早期表現(xiàn)。Part01并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理妊娠期肝功能異?？赡芤l(fā)多種并發(fā)癥，需重點(diǎn)關(guān)注以下幾類，做到“早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)”。胎兒窘迫觀察要點(diǎn)：胎動減少（＜10次/2小時）、胎心監(jiān)護(hù)NST無反應(yīng)型（20分鐘內(nèi)胎動后胎心加速＜15次/分或持續(xù)＜15秒）、臍血流S/D比值升高（≥3）。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即左側(cè)臥位、吸氧（4L/min），通知醫(yī)生；若30分鐘內(nèi)無改善，做好緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備（備皮、導(dǎo)尿、交叉配血）。肝性腦病觀察要點(diǎn)：多見于嚴(yán)重肝功能損傷（如妊娠期急性脂肪肝），表現(xiàn)為意識改變（嗜睡、煩躁）、撲翼樣震顫、血氨升高。護(hù)理措施：雖本例患者肝功能損傷較輕，但仍需警惕。每日評估意識狀態(tài)（通過簡單提問如“今天是周幾？”“丈夫名字？”），限制蛋白質(zhì)攝入（＜40g/日），保持大便通暢（必要時用乳果糖通便，減少氨吸收）。產(chǎn)后出血觀察要點(diǎn)：除出血量外，注意血液是否易凝固（凝血功能障礙時血液呈不凝狀態(tài)）、宮底是否升高（宮腔積血表現(xiàn)）、患者有無口渴、頭暈等休克前驅(qū)癥狀。護(hù)理措施：產(chǎn)后24小時內(nèi)每小時巡視1次，記錄出血量；指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)（刺激宮縮）；若出血＞500ml，配合醫(yī)生使用卡前列素氨丁三醇（欣母沛）等加強(qiáng)宮縮藥物。Part02健康教育健康教育健康教育是貫穿住院全程的重要環(huán)節(jié)，需根據(jù)患者認(rèn)知水平分層指導(dǎo)，確保信息有效傳遞。住院期間1.自我監(jiān)測：o教會患者及家屬數(shù)胎動方法（“每天固定時間，寶寶動一下算一次，連續(xù)動算一次”），并記錄在《胎動日記》上；o觀察皮膚瘙癢變化（“如果涂藥后還是癢得睡不著，或者出現(xiàn)眼睛更黃、尿色像濃茶，要馬上告訴護(hù)士”）；o注意有無陰道流液、腹痛（早產(chǎn)征兆），出現(xiàn)時立即平臥并通知醫(yī)護(hù)。2.用藥指導(dǎo)：o強(qiáng)調(diào)UDCA需按時服用（“三餐后吃，漏服一次要及時補(bǔ)，但不要一次吃兩倍量”），不可自行停藥（“隨意停藥可能導(dǎo)致膽汁酸反彈，增加寶寶風(fēng)險”）；o解釋易善復(fù)的作用（“保護(hù)肝細(xì)胞，就像給肝臟穿了一層防護(hù)衣”），可能的副作用（偶見胃部不適，可改隨餐服用）。住院期間BCAo衛(wèi)生：“勤換內(nèi)衣（選純棉材質(zhì)），瘙癢時用濕毛巾冷敷，別用指甲抓”。o飲食：“多吃魚肉、雞蛋，少吃肥肉；水果選蘋果、梨，西瓜、葡萄適量吃（糖分高）”；o活動：“每天散步2次，每次15分鐘，避免久坐久臥（預(yù)防血栓）”；ACB3.生活方式：出院后1.隨訪計(jì)劃：o產(chǎn)后4