一、前言演講人2025-12-15目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：DSA設(shè)備操作規(guī)范課件前言01前言站在DSA（數(shù)字減影血管造影）機(jī)房的鉛玻璃前，看著手術(shù)床上患者略顯緊張的面容，聽著球管旋轉(zhuǎn)時(shí)“嗡嗡”的機(jī)械聲，我總會(huì)想起自己剛?cè)胄袝r(shí)的那個(gè)下午——帶教老師指著屏幕上跳動(dòng)的血管影像說(shuō)：“這不是冷冰冰的機(jī)器，是連接生命的橋梁。”DSA作為介入診療的“眼睛”，是目前評(píng)估血管病變最直觀、最精準(zhǔn)的影像學(xué)手段，從冠心病支架植入到腦動(dòng)脈瘤栓塞，從肝癌介入治療到下肢動(dòng)脈閉塞再通，它貫穿了90%以上血管介入手術(shù)的核心環(huán)節(jié)。但設(shè)備越精密，操作規(guī)范越容不得半分馬虎：參數(shù)設(shè)置偏差可能漏掉1mm的小動(dòng)脈瘤，無(wú)菌流程疏漏可能引發(fā)致命感染，患者體位偏移可能導(dǎo)致圖像重疊……這些年，我見過(guò)因?yàn)椴僮鞑灰?guī)范導(dǎo)致手術(shù)延遲的焦急，也見證過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范挽救生命的感動(dòng)。前言這份課件，不是照本宣科的操作手冊(cè)，而是從臨床一線提煉的“實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)”。我們將通過(guò)一個(gè)真實(shí)病例，從護(hù)理視角拆解DSA操作中的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，把規(guī)范融入具體場(chǎng)景，讓每一步操作都有“為什么這么做”的答案。病例介紹02病例介紹先給大家講一個(gè)讓我印象深刻的病例。去年10月，58歲的張阿姨因“突發(fā)頭痛4小時(shí)”急診入院。她既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥，入院時(shí)血壓185/110mmHg，頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)。神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)高度懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，立即啟動(dòng)DSA檢查。記得那天我作為巡回護(hù)士參與配合。患者被推入機(jī)房時(shí)，手一直攥著床單，嘴唇發(fā)白：“護(hù)士，我會(huì)不會(huì)醒不過(guò)來(lái)？”我一邊固定她的肢體，一邊輕聲說(shuō)：“我們會(huì)全程看著您，機(jī)器的聲音有點(diǎn)大，但都是保護(hù)您的?！盌SA開機(jī)前，我們核對(duì)了患者信息、過(guò)敏史（無(wú)碘過(guò)敏）、凝血功能（PT12.3秒，INR1.05），確認(rèn)雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（右側(cè)稍弱，但可觸及）。手術(shù)中，造影顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈后交通段有一個(gè)3mm×4mm的動(dòng)脈瘤，形態(tài)不規(guī)則，病例介紹頂端可見小突起（提示近期破裂風(fēng)險(xiǎn)）。醫(yī)生隨即行彈簧圈栓塞術(shù)，整個(gè)過(guò)程持續(xù)75分鐘，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)（血壓140-160/80-95mmHg，心率70-85次/分），術(shù)后安返病房。這個(gè)病例像一把鑰匙——它串起了DSA操作中從患者準(zhǔn)備到影像采集，從并發(fā)癥預(yù)防到術(shù)后管理的全流程規(guī)范。接下來(lái)，我們就從護(hù)理視角，一步步拆解其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。護(hù)理評(píng)估03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估是DSA操作規(guī)范的“起點(diǎn)”，就像蓋樓前的地基勘探，漏了哪項(xiàng)都可能影響后續(xù)安全。我習(xí)慣把評(píng)估分成“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”三個(gè)階段，每個(gè)階段都有明確的“檢查清單”。術(shù)前評(píng)估：首先是“基礎(chǔ)信息關(guān)”?；颊叩哪挲g、體重、過(guò)敏史（尤其是碘對(duì)比劑）、肝腎功能（肌酐清除率＜30ml/min需提前水化）、凝血功能（長(zhǎng)期服用阿司匹林/華法林的患者需調(diào)整用藥）、穿刺部位（雙側(cè)腹股溝、橈動(dòng)脈有無(wú)皮膚破損、動(dòng)脈搏動(dòng)）都是必查項(xiàng)。張阿姨入院時(shí)肌酐78μmol/L（正常），但長(zhǎng)期高血壓可能影響血管彈性，我們特別標(biāo)記了“關(guān)注穿刺點(diǎn)壓迫難度”。護(hù)理評(píng)估其次是“心理狀態(tài)關(guān)”。DSA機(jī)房的環(huán)境對(duì)患者來(lái)說(shuō)很陌生：鉛衣、儀器聲、固定體位都會(huì)引發(fā)焦慮。張阿姨術(shù)前心率從72次/分升到98次/分，手心全是汗，這提示我們需要加強(qiáng)心理疏導(dǎo)——后來(lái)我們用模型向她解釋“機(jī)器怎么拍血管”，她才慢慢放松。術(shù)中評(píng)估：DSA啟動(dòng)后，護(hù)理評(píng)估要“眼觀六路”。一是生命體征：血壓過(guò)高（＞180mmHg）可能誘發(fā)再出血，過(guò)低（＜90/60mmHg）可能導(dǎo)致腦灌注不足；心率＞100次/分或＜50次/分需警惕心律失常。二是對(duì)比劑反應(yīng)：患者有無(wú)皮疹、惡心、呼吸困難（輕度反應(yīng)發(fā)生率約2%-3%，嚴(yán)重過(guò)敏0.01%-0.04%）。三是體位變化：患者因緊張可能無(wú)意識(shí)移動(dòng)，導(dǎo)致影像重疊，需要每15分鐘確認(rèn)一次固定帶是否松弛。術(shù)后評(píng)估：護(hù)理評(píng)估患者返回病房后，評(píng)估重點(diǎn)轉(zhuǎn)向“并發(fā)癥預(yù)警”。穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫（尤其是股動(dòng)脈穿刺，血腫發(fā)生率約2%-5%）；雙側(cè)足背/橈動(dòng)脈搏動(dòng)是否對(duì)稱（減弱或消失提示血栓形成）；肢體皮膚溫度、顏色（蒼白、發(fā)涼可能是動(dòng)脈痙攣）；尿量（對(duì)比劑腎病多在術(shù)后24-72小時(shí)出現(xiàn)，尿量＜0.5ml/kg/h需警惕）；意識(shí)狀態(tài)（腦介入術(shù)后需關(guān)注有無(wú)頭痛、肢體無(wú)力，警惕栓塞或出血）。張阿姨術(shù)后返回病房時(shí)，我們觸診她的右腹股溝穿刺點(diǎn)，局部有2cm×2cm的輕微腫脹，但無(wú)活動(dòng)性出血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)與術(shù)前一致，這讓我們松了口氣——但并未掉以輕心，后面的觀察更關(guān)鍵。護(hù)理診斷04護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需要提煉出具體的護(hù)理問題。這不是“貼標(biāo)簽”，而是為后續(xù)措施提供精準(zhǔn)方向。焦慮與環(huán)境陌生、擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)2.潛在并發(fā)癥：穿刺點(diǎn)出血與動(dòng)脈壓力高、抗凝藥物使用有關(guān)依據(jù)：患者高血壓病史（血管彈性差）、術(shù)中使用肝素（ACT維持250-300秒）。依據(jù)：患者術(shù)前心率增快、反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)癱瘓”，家屬頻繁查看手術(shù)時(shí)間。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容舒適度改變與術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間平臥、肢體制動(dòng)有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后主訴“腰部酸痛”“想翻身”，但股動(dòng)脈穿刺需制動(dòng)6小時(shí)。知識(shí)缺乏與未接觸過(guò)DSA檢查及介入治療相關(guān)知識(shí)有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對(duì)“為什么必須平躺”“對(duì)比劑會(huì)不會(huì)傷腎”等問題不清楚。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：焦慮可能導(dǎo)致患者術(shù)中移動(dòng)，增加穿刺點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)；舒適度改變可能影響制動(dòng)依從性，進(jìn)而誘發(fā)并發(fā)癥；知識(shí)缺乏則會(huì)放大焦慮，形成惡性循環(huán)。護(hù)理目標(biāo)與措施05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要“可衡量、可操作”，措施要“有依據(jù)、有溫度”。目標(biāo)1：患者焦慮程度降低，術(shù)中心率維持在60-100次/分措施：術(shù)前30分鐘帶患者及家屬參觀DSA機(jī)房，介紹設(shè)備聲音（“像洗衣機(jī)脫水聲”）、體位要求（“躺平后我們會(huì)用軟枕墊頭”），用通俗語(yǔ)言解釋“DSA是給血管拍‘動(dòng)態(tài)照片’，全程有醫(yī)生護(hù)士看著”。術(shù)中保持語(yǔ)言安撫：“張阿姨，現(xiàn)在機(jī)器在拍您的腦血管，您呼吸均勻就好，我們都在旁邊。”必要時(shí)允許家屬在候診區(qū)通過(guò)視頻觀察（需符合醫(yī)院規(guī)定）。目標(biāo)2：穿刺點(diǎn)無(wú)活動(dòng)性出血，血腫直徑＜3cm措施：護(hù)理目標(biāo)與措施術(shù)中規(guī)范壓迫：股動(dòng)脈穿刺后，醫(yī)生拔鞘時(shí)護(hù)士同步按壓（示指、中指、環(huán)指三指并攏，按壓點(diǎn)在皮膚穿刺點(diǎn)上方1-2cm，深度以能觸及對(duì)側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)為宜），按壓15-20分鐘后加壓包扎。術(shù)后體位管理：平臥24小時(shí)，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)6小時(shí)（可墊軟枕抬高15），避免屈髖、側(cè)臥（防止穿刺點(diǎn)移位）。重點(diǎn)觀察：每15分鐘觸診穿刺點(diǎn)（“有沒有滲濕？”），每30分鐘測(cè)量腿圍（對(duì)比健側(cè)，增粗＞2cm提示血腫擴(kuò)大），記錄血壓（高血壓患者需控制在140/90mmHg以下，避免壓力過(guò)高沖開止血點(diǎn)）。張阿姨術(shù)后2小時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)她的穿刺點(diǎn)敷料有少量滲血（約5cm×5cm），立即報(bào)告醫(yī)生，觸診局部無(wú)波動(dòng)感（排除活動(dòng)性出血），考慮為皮下滲血，調(diào)整加壓繃帶松緊度后未再加重——這就是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的意義。目標(biāo)3：患者主訴舒適度提高，能配合制動(dòng)措施：術(shù)中墊軟枕：在患者腰背部、腘窩處放置記憶棉墊，減少壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后分散注意力：播放輕音樂，指導(dǎo)家屬按摩非制動(dòng)側(cè)肢體（“輕輕捏捏肩膀，別碰到手術(shù)腿”），每2小時(shí)協(xié)助軸線翻身（僅限上半身，保持下肢伸直）。解釋制動(dòng)意義：“阿姨，您的血管剛補(bǔ)好‘小漏洞’，躺著不動(dòng)是為了讓它長(zhǎng)結(jié)實(shí)，忍一忍，我們幫您計(jì)時(shí)，6小時(shí)很快的。”目標(biāo)4：患者及家屬掌握DSA相關(guān)知識(shí)，能復(fù)述關(guān)鍵注意事項(xiàng)措施：制作“DSA小卡片”：用漫畫形式標(biāo)注“制動(dòng)時(shí)間”“飲水要求”（術(shù)后2小時(shí)內(nèi)飲水500ml，促進(jìn)對(duì)比劑排泄）、“異常信號(hào)”（如穿刺點(diǎn)劇痛、腿發(fā)麻要立刻叫護(hù)士）。目標(biāo)3：患者主訴舒適度提高，能配合制動(dòng)術(shù)后提問確認(rèn)：“阿姨，您說(shuō)下今天為什么不能蜷腿？”“叔叔，她今天要喝多少水？”——張阿姨的老伴一開始記不清，我們就用手機(jī)定了個(gè)“喝水鬧鐘”，效果很好。并發(fā)癥的觀察及護(hù)理06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理DSA操作規(guī)范的核心，是“預(yù)防并發(fā)癥”，而不是“處理并發(fā)癥”。這些年我總結(jié)了“三大高危時(shí)刻”：穿刺時(shí)（出血、血栓）、注藥時(shí)（對(duì)比劑反應(yīng)）、術(shù)后24小時(shí)（血管痙攣、腎損傷）。穿刺相關(guān)并發(fā)癥：出血與血栓觀察要點(diǎn)：穿刺點(diǎn)滲血（敷料滲濕面積＞10cm×10cm）、血腫（局部腫脹伴疼痛）、肢體蒼白/發(fā)涼/麻木（動(dòng)脈血栓）、下肢腫脹/皮膚發(fā)紅（靜脈血栓）。護(hù)理干預(yù)：出血：立即按壓（手法同前），通知醫(yī)生，必要時(shí)用沙袋加壓（1kg，放置6小時(shí)）；若血壓低（＜90/60mmHg），加快補(bǔ)液。血栓：觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)（消失或減弱），測(cè)量皮溫（患側(cè)低于健側(cè)2℃以上），立即報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)備溶栓藥物（如尿激酶）。對(duì)比劑相關(guān)并發(fā)癥：過(guò)敏反應(yīng)與腎損傷觀察要點(diǎn)：皮疹、瘙癢（輕度）；惡心、嘔吐（中度）；喉頭水腫、血壓下降（重度）；術(shù)后48小時(shí)尿量減少（＜400ml/24h）、血肌酐升高（較基礎(chǔ)值＞25%）。護(hù)理干預(yù)：過(guò)敏：輕度反應(yīng)（皮疹）予氯雷他定10mg口服；中度（嘔吐）予地塞米松5mg靜推；重度（喉頭水腫）立即開放氣道，腎上腺素0.3mg皮下注射。腎損傷：術(shù)前4小時(shí)開始水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h），術(shù)后繼續(xù)水化24小時(shí)；避免聯(lián)用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；監(jiān)測(cè)尿量（每小時(shí)記錄），必要時(shí)予呋塞米20mg靜推。血管相關(guān)并發(fā)癥：痙攣與栓塞觀察要點(diǎn)：腦介入術(shù)后頭痛加重、肢體無(wú)力（腦血管痙攣）；胸痛、心電圖ST段抬高（冠狀動(dòng)脈痙攣）；下肢疼痛、足背動(dòng)脈消失（外周動(dòng)脈栓塞）。護(hù)理干預(yù)：痙攣：予尼莫地平（腦）或硝酸甘油（心臟）靜脈泵入，緩慢調(diào)整速度（避免血壓驟降）；保暖（肢體覆蓋毛毯，溫度28-30℃）。栓塞：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備取栓器械；腦栓塞患者需抬高床頭15，保持呼吸道通暢。張阿姨術(shù)后6小時(shí)主訴“右側(cè)頭痛”，我們立即評(píng)估：意識(shí)清楚（格拉斯哥評(píng)分15分），雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm，對(duì)光反射靈敏），血壓150/95mmHg（較術(shù)前下降），考慮為血管痙攣，遵醫(yī)囑予尼莫地平2ml/h泵入，30分鐘后頭痛緩解——這就是“早識(shí)別、早處理”的重要性。健康教育07健康教育健康教育不是“發(fā)一張紙”，而是“讓患者把規(guī)范變成習(xí)慣”。我習(xí)慣分三個(gè)階段：術(shù)前：消除恐懼，明確配合“您需要做什么”：提前4小時(shí)禁食（不禁水），穿寬松衣服（不穿金屬紐扣），取下假牙/項(xiàng)鏈（避免影響影像）?！拔覀儠?huì)為您做什么”：打留置針（方便用藥），備皮（清潔穿刺部位），測(cè)基礎(chǔ)血壓/心率（術(shù)后對(duì)比）。術(shù)后：強(qiáng)調(diào)細(xì)節(jié)，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)“制動(dòng)那些事”：股動(dòng)脈穿刺需平臥24小時(shí)，腿伸直（可以墊軟枕）；橈動(dòng)脈穿刺需手腕制動(dòng)6小時(shí)（可輕微活動(dòng)手指）。健康教育“喝水時(shí)間表”：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)喝500ml（小口慢飲），4小時(shí)內(nèi)喝1000ml（腎功能正常者），“喝夠水才能把對(duì)比劑排干凈”。“危險(xiǎn)信號(hào)”：穿刺點(diǎn)“出血（滲濕大半塊紗布）、鼓包（像雞蛋大）”，腿“發(fā)涼、發(fā)麻、動(dòng)不了”，“頭痛得厲害、吐了”——有這些情況立刻按呼叫鈴！出院：長(zhǎng)期管理，定期隨訪“吃藥不能?！保簞?dòng)脈瘤栓塞患者需口服阿司匹林3個(gè)月（防血栓），高血壓患者每天固定時(shí)間測(cè)血壓（記錄在本子上）?！皬?fù)查很重要”：術(shù)后3個(gè)月復(fù)查DSA（看動(dòng)脈瘤是否完全閉塞），每年做一次頸部血管超聲（看有沒有新的斑塊）。健康教育“生活要注意”：戒煙（煙會(huì)讓血管變脆），少鹽（每天鹽＜5克），保持大便通暢（用力排便會(huì)升高血壓）。張阿姨出院時(shí)，她女兒拉著我的手說(shuō)：“護(hù)士，您寫的‘喝水鬧鐘’我們?cè)O(shè)好了，血壓本也記上了第一天的數(shù)。”那一刻我覺得，健康教育不是任務(wù)，是給患者系上“安全繩”?？偨Y(jié)08總結(jié)從2015年第一次穿鉛衣配合DSA手