202X一、前言演講人2025-12-16XXXX有限公司202X目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結急救醫(yī)學關鍵技能：腎功能監(jiān)護課件XXXX有限公司202001PART.前言前言站在急診監(jiān)護室的走廊里，聽著儀器規(guī)律的“滴滴”聲，我總能想起帶教老師說過的那句話：“腎臟是人體的‘凈化車間’，在急救戰(zhàn)場上，它的‘罷工’可能比表面?zhèn)诟旅?。”作為急診科工作了12年的護士，我見過太多因忽視早期腎功能變化而錯失搶救時機的案例——車禍后血壓剛穩(wěn)定的患者突然無尿，膿毒癥患者血肌酐在48小時內翻倍，慢性腎病患者因一次胃腸炎誘發(fā)急性腎損傷……這些場景時刻提醒我：在急救醫(yī)學中，腎功能監(jiān)護絕不是“輔助性工作”，而是貫穿搶救全程的“生命預警線”。為什么說腎功能監(jiān)護是關鍵技能？從生理角度看，腎臟不僅負責排泄代謝廢物，還參與水、電解質、酸堿平衡及血壓調節(jié)。急診患者常因創(chuàng)傷、休克、感染、中毒等應激狀態(tài)，腎臟血流灌注不足或直接受損，若未能及時識別“早期警報”，可能從可逆的腎前性損傷進展為不可逆的腎實質性損傷，甚至發(fā)展為多器官功能衰竭。而護士作為24小時守護患者的“前沿哨兵”，對尿量、尿液性狀、生命體征的動態(tài)觀察，對血肌酐、尿素氮等指標的敏銳解讀，往往能在醫(yī)生做出診斷前，為患者爭取到關鍵的“黃金救治窗口”。前言今天，我將結合一例典型急診病例，從護理視角梳理腎功能監(jiān)護的全流程，希望能讓同仁們更直觀地理解：如何用“護理的眼睛”捕捉腎臟發(fā)出的“求救信號”。XXXX有限公司202002PART.病例介紹病例介紹去年深秋的一個夜班，120送來了一位45歲的男性患者張某。他是建筑工人，3小時前從2米高處墜落，右側腰背部撞擊到鋼筋，當時感劇烈腰痛，伴惡心、出冷汗?，F場測血壓85/50mmHg，心率120次/分，急救員予快速補液后送院。接診時，患者神志清楚但面色蒼白，主訴“腰背痛得像被石頭壓著，肚子也脹”。我們迅速完成初始評估：體溫36.8℃，血壓90/55mmHg（仍偏低），心率115次/分，呼吸22次/分；右側腰背部可見5cm×4cm皮下瘀斑，局部壓痛明顯，無開放性傷口；腹軟，右腎區(qū)叩擊痛（+）。急查尿常規(guī)：隱血（+++），蛋白（+），鏡檢紅細胞30-40/HP；血常規(guī)：血紅蛋白110g/L（入院時135g/L，提示隱性失血）；血生化：血肌酐（Scr）132μmol/L（基礎值70μmol/L，正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）8.9mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血鉀4.8mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L）。急診超聲提示右腎包膜下血腫，大小約4cm×3cm，雙腎血流灌注減少。病例介紹患者既往體健，無高血壓、糖尿病史，否認腎病及藥物過敏史。入院后留置導尿，前2小時尿量僅30ml（平均15ml/h），明顯低于正常（正常成人尿量≥0.5ml/kg/h，該患者體重70kg，應≥35ml/h）。結合病史、體征及檢查，初步考慮：閉合性腎損傷（右腎包膜下血腫）、腎前性急性腎損傷（AKI）？這個病例的特殊性在于：患者既有腎外傷的直接損傷風險，又因失血導致腎灌注不足，兩種因素疊加可能加速腎功能惡化。而我們的監(jiān)護重點，就是通過動態(tài)觀察，判斷損傷是“腎前性”（可通過補液逆轉）還是“腎性”（已發(fā)生腎小管損傷），并及時干預。XXXX有限公司202003PART.護理評估護理評估面對這樣的患者，護理評估不能停留在“測生命體征”的表層，而是要像“剝洋蔥”一樣，從癥狀、體征到實驗室指標，從當前狀態(tài)到基礎病史，全面梳理腎臟的“功能畫像”。主觀資料評估主訴與癥狀：患者主訴腰痛、腹脹，需追問疼痛性質（銳痛/鈍痛）、是否向會陰部放射（警惕腎絞痛）；有無惡心、嘔吐（腎損傷常伴胃腸道反應）；是否感覺“口渴”（提示血容量不足）。張某自述腰痛為持續(xù)性鈍痛，無放射，惡心但未嘔吐，“喉嚨干得像冒煙”，這些信息都指向血容量不足?；A病史與用藥史：詢問既往是否有腎炎、結石、高血壓等病史（基礎腎病患者更易發(fā)生AKI）；近期是否使用過抗生素（如氨基糖苷類）、非甾體抗炎藥（可能誘發(fā)腎損傷）。張某否認相關病史，近期因“感冒”服用過2天對乙酰氨基酚（需警惕藥物性腎損傷疊加）?？陀^資料評估生命體征與容量狀態(tài)：血壓、心率是反映腎灌注的關鍵指標。張某血壓偏低（90/55mmHg）、心率快（115次/分），提示有效循環(huán)血容量不足；皮膚彈性差、黏膜干燥（脫水體征），進一步支持容量不足。尿液觀察：尿量：留置導尿后每小時記錄尿量，前2小時尿量15ml/h（少尿：<0.5ml/kg/h），需警惕AKI。尿液性狀：張某尿液呈洗肉水樣（肉眼血尿），尿常規(guī)提示大量紅細胞，符合腎損傷表現。尿比重與滲透壓：急查尿比重1.025（正常1.015-1.025），尿滲透壓550mOsm/kg（正常300-1000mOsm/kg），提示腎小管濃縮功能暫時保留（腎前性AKI可能）?？陀^資料評估實驗室指標：血肌酐（Scr）：入院時132μmol/L，較基礎值升高50%（AKI診斷標準：48小時內Scr升高≥26.5μmol/L或較基礎值升高≥50%），符合AKI1期（KDIGO標準）。尿素氮（BUN）/Scr比值：8.9/132≈0.067（正常0.04-0.055），比值升高提示腎前性因素（血容量不足導致尿素重吸收增加）。血鉀：4.8mmol/L（接近高限），需動態(tài)監(jiān)測（腎損傷易導致排鉀障礙）。其他輔助檢查：超聲提示腎血流灌注減少，無腎實質斷裂，為后續(xù)治療（保守/手術）提供依據。客觀資料評估通過系統評估，我們得出關鍵結論：患者存在腎前性AKI風險（因血容量不足導致腎灌注減少），同時合并腎外傷（包膜下血腫），需重點監(jiān)測尿量、Scr變化及容量狀態(tài)，警惕進展為腎性AKI。XXXX有限公司202004PART.護理診斷護理診斷焦慮與突發(fā)外傷、病情未知有關：患者反復詢問“會不會腎切除？”“以后能不能干活？”，表現出明顯擔憂。05知識缺乏（特定）缺乏腎損傷急性期自我護理知識：患者為工人，對醫(yī)學知識了解有限，需指導臥床、飲食等注意事項。06潛在并發(fā)癥：急性腎損傷（AKI）與腎外傷、腎灌注不足有關：Scr已升高，尿量減少，存在AKI進展風險。03疼痛與腎包膜下血腫、腎組織損傷有關：患者主訴腰痛，影響休息和情緒。04基于評估結果，我們提煉出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：01體液不足與腎外傷失血、嘔吐（潛在）及腎灌注不足導致尿量減少有關：患者血壓偏低、心率快、口渴、尿量少，均提示有效循環(huán)血容量不足。02護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足是AKI的誘因，AKI進展會加重體液代謝紊亂；疼痛和焦慮會影響患者配合度，進而影響治療效果；而知識缺乏可能導致患者自行活動（如翻身）加重腎損傷。XXXX有限公司202005PART.護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期-長期”結合的護理目標，并細化為可操作的護理措施。護理目標短期目標（24小時內）：1有效循環(huán)血容量恢復，血壓維持在100/60mmHg以上，心率≤100次/分。2尿量≥0.5ml/kg/h（≥35ml/h），Scr不再繼續(xù)升高（≤150μmol/L）。3疼痛評分≤3分（NRS評分，0-10分）。4長期目標（住院期間）：5未發(fā)生嚴重AKI并發(fā)癥（如高鉀血癥、代謝性酸中毒）。6患者及家屬掌握急性期自我護理要點（如絕對臥床、記錄尿量）。7具體護理措施體液不足的護理容量復蘇監(jiān)測：遵醫(yī)囑予生理鹽水快速補液（初始1小時500ml），同時密切觀察CVP（中心靜脈壓），維持在5-12cmH?O（患者無CVP監(jiān)測時，通過血壓、心率、尿量綜合判斷）。張某補液后30分鐘血壓升至105/65mmHg，心率98次/分，尿量增加至25ml/h（仍未達標），提示需繼續(xù)補液但需警惕過量（腎損傷患者易出現容量超負荷）。動態(tài)記錄出入量：每小時記錄尿量、補液量、嘔吐量（若有），計算24小時凈平衡。張某入院后前4小時補液1500ml，尿量100ml（平均25ml/h），凈平衡+1400ml，需結合血壓調整速度（后續(xù)減慢至100ml/h）。具體護理措施預防AKI進展的護理尿量與尿液監(jiān)測：每小時觀察尿量并記錄，若尿量持續(xù)<0.5ml/kg/h超過2小時，立即報告醫(yī)生（警惕腎性AKI）。張某入院6小時后尿量升至40ml/h（達標），Scr復查128μmol/L（較前下降），提示腎灌注改善。腎毒性因素規(guī)避：避免使用氨基糖苷類抗生素（如慶大霉素），暫停對乙酰氨基酚（可能加重腎損傷），確需用藥時選擇腎毒性小的藥物（如頭孢曲松）。Scr動態(tài)監(jiān)測：遵醫(yī)囑每12小時查Scr，觀察其變化趨勢（進行性升高提示腎損傷加重）。具體護理措施疼痛管理030201評估疼痛：使用NRS評分（張某初始評分為6分），觀察疼痛是否與體位有關（張某平臥時減輕，翻身時加重）。非藥物干預：指導患者取平臥位，腰部墊軟枕固定，減少腎區(qū)震動；通過聽音樂分散注意力。藥物干預：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（避免使用非甾體抗炎藥，如布洛芬，以免抑制前列腺素導致腎血管收縮），用藥后30分鐘疼痛評分降至2分。具體護理措施焦慮干預信息透明化：主動向患者解釋病情（“您的腎臟有血腫，但沒有破裂，現在主要是補夠血容量讓腎臟‘吃飽’血流”），說明治療目標（“我們的目標是讓尿量達標，肌酐降下來”）。家屬參與：邀請家屬陪床，指導其安撫患者（“您老伴現在最需要的是安心休息，您可以拉著他的手說說話”）。張某妻子后來告訴我：“護士說的‘腎臟吃飽血流’，他聽了覺得特別實在，沒那么慌了。”具體護理措施知識教育（急性期）絕對臥床：解釋“活動可能導致血腫擴大”，指導患者床上排便，避免用力屏氣（增加腹壓）。飲食指導：急性期暫禁食（若有腹脹），后過渡到低鹽、優(yōu)質低蛋白飲食（如雞蛋、魚肉），避免高鉀食物（如香蕉、橙子，以防高鉀血癥）。這些措施不是孤立的，而是形成“監(jiān)測-干預-再評估”的閉環(huán)。比如補液時，我們既要糾正低血容量，又要避免補得太快導致肺水腫（尤其是老年患者）；疼痛管理時，既要緩解癥狀，又要避免使用腎毒性藥物。XXXX有限公司202006PART.并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理在AKI的救治中，“防”往往比“治”更重要。結合張某的情況，我們重點關注了以下并發(fā)癥：高鉀血癥風險因素：腎損傷導致排鉀減少，組織損傷（血腫）釋放細胞內鉀，若合并酸中毒（AKI常見）會進一步加重高鉀。觀察要點：癥狀：有無口唇麻木、四肢乏力（早期表現），嚴重者出現心律失常（如室顫）。監(jiān)測：每6小時查電解質，持續(xù)心電監(jiān)護（T波高尖是早期心電圖表現）。張某入院12小時后血鉀5.2mmol/L（臨界值），心電圖未見異常。護理措施：限制高鉀飲食（張某原本想吃香蕉，被我們及時制止）。遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣10ml靜推（拮抗鉀對心肌的毒性），胰島素+葡萄糖靜滴（促進鉀向細胞內轉移）。張某血鉀4小時后降至4.9mmol/L。急性左心衰竭（容量超負荷）風險因素：AKI患者腎小球濾過率下降，若補液過量易導致肺水腫。觀察要點：有無呼吸急促（>25次/分）、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；聽診雙肺濕啰音；監(jiān)測CVP（>12cmH?O提示容量超負荷）。張某補液后未出現上述表現，CVP維持在8-10cmH?O。護理措施：控制補液速度（根據尿量調整），若發(fā)生心衰，立即取半臥位、高流量吸氧，遵醫(yī)囑予呋塞米（但需注意：少尿期呋塞米可能無效）。感染風險因素：腎包膜下血腫是細菌培養(yǎng)基，留置導尿增加尿路感染風險。觀察要點：體溫（張某入院后體溫37.2℃，無發(fā)熱）；尿液是否渾濁、有異味；血常規(guī)白細胞計數（正常）。護理措施：嚴格無菌操作（導尿時），每日2次會陰護理；鼓勵患者多飲水（若尿量允許）；監(jiān)測體溫變化（每4小時1次）。通過“風險預判-重點觀察-及時干預”，張某住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，Scr在72小時內降至95μmol/L（接近基礎值），尿量維持在1500-2000ml/天，順利進入恢復期。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育患者病情穩(wěn)定后，健康教育是“防復發(fā)、促康復”的關鍵。我們針對張某的需求，制定了“院-家”銜接的教育計劃。住院期教育（出院前3天）活動指導：繼續(xù)臥床2周（腎包膜下血腫完全吸收需4-6周），2周后可床邊活動，1個月內避免彎腰、提重物（防止血腫破裂）。飲食指導：優(yōu)質蛋白飲食（如雞蛋、牛奶），每日蛋白攝入0.8-1.0g/kg（張某70kg，約56-70g/天）。避免高鹽（每日<5g）、高鉀（如蘑菇、菠菜需焯水后食用）、高磷（如動物內臟）食物。用藥指導：避免自行服用止痛藥（如布洛芬）、中藥（如關木通含馬兜鈴酸），需用藥時咨詢醫(yī)生。自我監(jiān)測：住院期教育（出院前3天）記錄每日尿量（建議用帶刻度的尿壺），若尿量突然減少（<400ml/天）或增多（>3000ml/天，警惕多尿期電解質紊亂），立即就診。觀察尿液顏色（若再次出現肉眼血尿，提示血腫活動）。出院后教育（隨訪1個月）通過電話隨訪，重點關注：復查情況：出院后1周查Scr、BUN（張某復查Scr82μmol/L，正常）；1個月查腎臟超聲（血腫縮小至2cm×2cm）。生活方式：是否戒煙（吸煙影響腎血流）、控制體重（張某體重75kg，BMI26.5，建議減至70kg以內）。心理狀態(tài)：張某曾擔心“以后不能干重活”，我們聯系康復科制定了“3個