循環(huán)系統(tǒng)疾病解析：深靜脈血栓預(yù)防課件演講人2025-12-1601ONE前言

前言作為一名在臨床一線工作了12年的外科護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“深靜脈血栓（DVT）是沉默的殺手，它藏在患者的腿里，卻能在不經(jīng)意間要了命?！边@句話像一根弦，緊繃在每一次護理評估、每一次健康宣教的時刻。深靜脈血栓是循環(huán)系統(tǒng)的常見并發(fā)癥，多發(fā)生于下肢，尤其好發(fā)于術(shù)后、長期臥床、腫瘤或老年患者。數(shù)據(jù)顯示，我國住院患者DVT總發(fā)生率約為2.4%，而骨科大手術(shù)患者若未預(yù)防，發(fā)生率可高達40%-60%；更致命的是，約10%-30%的DVT會引發(fā)肺栓塞（PE），其中11%的PE患者在癥狀出現(xiàn)1小時內(nèi)死亡。這些數(shù)字不是冰冷的統(tǒng)計，而是我在ICU見過的突發(fā)胸痛的患者、在急診見過的家屬哭嚎的場景。

前言預(yù)防DVT，本質(zhì)上是在和時間賽跑——在血栓形成前打破“Virchow三要素”（血流緩慢、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)）的惡性循環(huán)。今天，我想用一個真實的病例，和大家一起梳理DVT預(yù)防的全流程護理，讓“預(yù)防為主”不再是口號，而是可操作、可落地的臨床實踐。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月，我參與護理了68歲的張阿姨。她因“右股骨頸骨折”入院，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前評估時，她BMI28.5kg/m2，有高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平），否認糖尿病、血栓史，但自述“平時坐久了腿容易腫”。術(shù)后第2天，主管醫(yī)生開出“普通外科護理常規(guī)，二級護理，下肢氣壓治療bid”的醫(yī)囑，但張阿姨因術(shù)后切口疼痛，拒絕早期下床活動，家屬也心疼她，總說“多躺躺養(yǎng)傷”。術(shù)后第4天晨間護理時，我發(fā)現(xiàn)她右小腿周徑比左小腿粗2cm（膝下15cm處測量），皮膚略發(fā)紅，皮溫稍高。她自述“腿脹得像灌了鉛”，但未在意。我立即觸診足背動脈（搏動正常），用手輕壓小腿肌肉（她皺眉喊痛），這讓我警覺——這可能是DVT的早期信號。急查D-二聚體（2.8μg/mL，正常值＜0.5），下肢血管超聲提示“右腘靜脈血流充盈缺損”，確診DVT。

病例介紹這個病例讓我深刻意識到：即使是“常規(guī)”手術(shù)患者，DVT風險也可能被低估；而早期識別、及時干預(yù)，能極大降低肺栓塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。03ONE護理評估

護理評估對張阿姨的護理評估，我從“風險-癥狀-輔助檢查”三個維度展開，這也是臨床中DVT評估的核心邏輯。

風險評估：識別“Virchow三要素”的觸發(fā)點血流緩慢：術(shù)后制動（臥床時間＞48小時）、老年（68歲）、肥胖（BMI＞28）；血管內(nèi)皮損傷：手術(shù)直接損傷血管（髖關(guān)節(jié)置換涉及盆腔血管暴露）、術(shù)中止血帶使用；血液高凝：術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)（創(chuàng)傷后血小板活性升高）、高血壓病史（血管內(nèi)皮慢性損傷）。我們使用Caprini風險評估量表對張阿姨進行評分：年齡＞60歲（1分）、大手術(shù)（4分）、BMI＞25（1分）、下肢骨折（2分），總分8分，屬于“極高?！保ā?分即為極高危）。這提示必須啟動“藥物+機械”雙預(yù)防。

癥狀評估：捕捉“沉默”的早期信號張阿姨的“腿脹、周徑差、皮溫高”正是早期癥狀，若未及時干預(yù)，血栓可能向近端延伸（如股靜脈、髂靜脈），肺栓塞風險驟增。05疼痛：小腿肌肉壓痛（Homan征陽性：足背屈時小腿疼痛）、深靜脈走行區(qū)壓痛；03DVT的典型癥狀是“一腫二痛三異?！保s50%患者無癥狀，需細致觀察：01皮膚改變：皮溫升高（患側(cè)比健側(cè)高1-2℃）、皮膚發(fā)紅（炎癥反應(yīng)）、淺靜脈擴張（側(cè)支循環(huán)代償）。04腫脹：單側(cè)下肢（多為患側(cè)）周徑差＞2cm（測量膝上15cm、膝下10cm）；02

輔助檢查：驗證臨床判斷03凝血功能：監(jiān)測INR（國際標準化比值）、APTT（活化部分凝血活酶時間），指導(dǎo)抗凝治療。02下肢靜脈超聲：首選檢查，可明確血栓位置、范圍（張阿姨的腘靜脈血栓即由此確診）；01D-二聚體：敏感性高（90%），但特異性低（術(shù)后、感染也可升高），需結(jié)合臨床；04ONE護理診斷

護理診斷1.有深靜脈血栓形成的危險與術(shù)后制動、血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)（Caprini評分8分，極高危；術(shù)后未規(guī)范預(yù)防）基于評估結(jié)果，張阿姨的護理診斷可歸納為以下3點，這也是DVT高危患者的共性問題：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容05ONE（VAS疼痛評分4分，拒絕早期活動的主要原因）

（VAS疼痛評分4分，拒絕早期活動的主要原因）3.知識缺乏（特定疾?。┤狈VT預(yù)防及術(shù)后康復(fù)的相關(guān)知識（患者及家屬認為“多躺少動=恢復(fù)快”，對早期活動的重要性認知不足）06ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對診斷，我們制定了“72小時內(nèi)控制血栓進展、2周內(nèi)建立規(guī)范預(yù)防體系、出院前掌握自我監(jiān)測方法”的目標，并從“預(yù)防-干預(yù)-教育”三方面落實措施。

一級預(yù)防：未病先防（術(shù)后0-3天）目標：打破“血流緩慢+高凝狀態(tài)”的惡性循環(huán)。機械預(yù)防：術(shù)后6小時（無活動性出血）即使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日3次，每次30分鐘；指導(dǎo)穿戴醫(yī)用梯度彈力襪（膝長型，壓力18-20mmHg），晨起穿、睡前脫，注意觀察足部皮膚顏色（避免過緊導(dǎo)致缺血）。藥物預(yù)防：術(shù)后12小時（無禁忌）皮下注射低分子肝素4000IUqd（張阿姨無消化道潰瘍、血小板減少，符合用藥條件），用藥后監(jiān)測注射部位有無瘀斑、牙齦/鼻腔有無出血?；A(chǔ)護理：抬高下肢20-30（高于心臟水平），避免腘窩受壓（不用過厚枕頭）；指導(dǎo)“踝泵運動”（背屈-跖屈-內(nèi)翻-外翻，每組20次，每小時1組），家屬協(xié)助按摩雙下肢（從足背向大腿方向，避開手術(shù)切口）。

二級干預(yù)：既病防變（術(shù)后4天確診DVT后）目標：防止血栓蔓延、預(yù)防肺栓塞。制動與體位：立即囑患者絕對臥床，禁止按摩、熱敷患肢（避免血栓脫落）；保持下肢抬高，避免大幅度翻身。抗凝治療護理：升級為低分子肝素6000IUbid，同時加用華法林（初始3mgqd），監(jiān)測INR（目標2.0-3.0），觀察有無黑便、血尿、牙齦出血（張阿姨用藥第3天出現(xiàn)注射部位瘀斑，調(diào)整注射深度后緩解）。癥狀監(jiān)測：每4小時測量下肢周徑、皮溫，記錄腫脹程度；觀察呼吸頻率（正常12-20次/分）、血氧飽和度（＞95%），警惕肺栓塞（如突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血）。

三級康復(fù)：愈后防復(fù)（術(shù)后7-14天）目標：促進側(cè)支循環(huán)建立，降低血栓后綜合征（PTS）風險。漸進式活動：血栓穩(wěn)定后（超聲提示無新發(fā)血栓），指導(dǎo)床邊坐立（每次10分鐘，每日2次）→扶床行走（每次5分鐘，每日3次），避免久站、久坐（每30分鐘活動下肢）。物理治療：氣壓治療改為每日2次，彈力襪持續(xù)穿戴3個月（術(shù)后3個月內(nèi)PTS高發(fā)期）。心理支持：張阿姨因“不能動”焦慮，我們通過播放康復(fù)患者視頻、講解成功案例，幫助她建立信心（她常說：“護士，我今天走了10步，比昨天多！”）。07ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理DVT的并發(fā)癥中，肺栓塞（PE）是“頭號殺手”，血栓后綜合征（PTS）則影響長期生活質(zhì)量，需重點關(guān)注。

肺栓塞（PE）的觀察與急救預(yù)警信號：呼吸急促（＞24次/分）、胸痛（胸膜炎性疼痛）、咯血（少量血絲）、煩躁不安、血氧飽和度＜90%；急救措施：立即讓患者取平臥位（減少活動），高流量吸氧（6-8L/min），建立靜脈通道，通知醫(yī)生；準備急救藥品（如尿激酶、阿托品），配合床旁心電圖、血氣分析；若出現(xiàn)心跳驟停，立即行CPR。張阿姨住院期間未發(fā)生PE，但我們每日晨間交班都會強調(diào)“觀察呼吸”——有一次她自述“有點憋氣”，我們立即聽診雙肺（未聞及濕啰音）、測血氧（97%），最終確認是因長時間臥床導(dǎo)致的呼吸肌乏力，經(jīng)指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練后緩解。

血栓后綜合征（PTS）的預(yù)防PTS表現(xiàn)為下肢慢性腫脹、疼痛、皮膚色素沉著，甚至潰瘍，多在DVT后3-6個月出現(xiàn)。護理重點是：堅持穿戴彈力襪（至少2年，或終身）；避免久站、久坐（每小時活動下肢）；出現(xiàn)皮膚瘙癢時，避免抓撓（防感染）；定期復(fù)查下肢靜脈超聲（術(shù)后1個月、3個月、6個月）。030405010208ONE健康教育

健康教育出院前，我們?yōu)閺埌⒁讨贫恕?個1”健康教育計劃（1本手冊、1次實操、1個隨訪），確保預(yù)防措施“帶得走、用得上”。

1本手冊：圖文并茂的“DVT預(yù)防指南”內(nèi)容包括：藥物：華法林的服用時間（晨起空腹）、漏服處理（＜12小時補服，＞12小時跳過）、飲食禁忌（避免大量食用菠菜、西蘭花等高維生素K食物）；活動：“333原則”（每天活動3次，每次30分鐘，心率不超過130次/分）；監(jiān)測：每周測量雙下肢周徑（標記固定位置），記錄腫脹變化；若出現(xiàn)“一痛二腫三憋氣”（小腿劇痛、腫脹加重、呼吸困難），立即就診。

1次實操：彈力襪穿戴與踝泵運動考核我們讓張阿姨的女兒現(xiàn)場演示：如何從足尖開始套入彈力襪（避免褶皺），如何判斷“壓力合適”（足背無壓痕、皮膚不發(fā)紫）；踝泵運動的“勾腳-繃腳”動作是否到位（要求背屈＞90、跖屈＞30）。

1個隨訪：建立“護士-患者-家屬”三方群出院后第1周、2周、1個月，我們通過視頻隨訪：查看下肢皮膚（有無色素沉著）、詢問用藥情況（有無漏服）、解答疑問（如“能泡腳嗎？”→水溫＜40℃，時間＜15分鐘，避免加重腫脹）。09ONE總結(jié)

總結(jié)回顧張阿姨的護理過程，我最深的體會是：DVT預(yù)防不是某一個環(huán)節(jié)的“突擊戰(zhàn)”，而是從入院評估到出院隨訪的“持久戰(zhàn)”。從Caprini評分的精準分層，到機械+藥物的聯(lián)合預(yù)防；從“被動臥床”到“主動康復(fù)”的觀念轉(zhuǎn)變，每一步都需要護士的“細心+耐心”。作為臨床護理工作者，我們既是“觀察者”（捕捉早期癥狀）、“教