一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育：“讓護(hù)理延伸到出院后”03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)婦產(chǎn)科臨床技能：輕型胎盤早剝護(hù)理課件01前言O(shè)NE前言站在產(chǎn)房的走廊里，我常想起去年那個(gè)春夜——28歲的林女士捂著肚子被推進(jìn)病房時(shí)，面色蒼白卻強(qiáng)裝鎮(zhèn)定：“護(hù)士，我就偶爾肚子疼，沒出血，應(yīng)該沒事吧？”那時(shí)的她不會(huì)想到，這看似輕微的腹痛，竟是胎盤早剝的預(yù)警。作為從業(yè)12年的產(chǎn)科護(hù)士，我太清楚胎盤早剝的“雙面性”：重型胎盤早剝來勢洶洶，常伴劇烈腹痛、板狀腹，易被識別；而輕型胎盤早剝（剝離面積＜1/3）卻像“藏在云層里的雷”，僅表現(xiàn)為輕度腹痛或少量陰道出血，甚至無典型癥狀，若護(hù)理疏漏，可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)進(jìn)展為重型，危及母兒生命。胎盤早剝是妊娠中晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，全球發(fā)病率約0.5%-1.5%，其中輕型占比近60%。它不僅是“胎盤的問題”，更關(guān)聯(lián)著孕婦凝血功能、胎兒供氧、家庭心理狀態(tài)等多重挑戰(zhàn)。對我們產(chǎn)科護(hù)理人而言，輕型胎盤早剝的護(hù)理絕不是“觀察觀察就行”，而是需要“眼尖、手快、心細(xì)”——從細(xì)微癥狀中捕捉病情變化，用專業(yè)護(hù)理阻斷進(jìn)展，用溫度緩解焦慮。今天，我將結(jié)合臨床真實(shí)病例，和大家分享輕型胎盤早剝的護(hù)理全流程。02病例介紹ONE病例介紹去年9月，我參與護(hù)理了29歲的王女士，她的經(jīng)歷正是輕型胎盤早剝的典型縮影。王女士，G2P0，孕34+2周，主因“間斷下腹痛6小時(shí)，加重2小時(shí)”入院。孕期規(guī)律產(chǎn)檢，血壓、血糖正常，無外傷史，但孕28周起發(fā)現(xiàn)“臍帶繞頸1周”，胎動(dòng)正常。6小時(shí)前無誘因出現(xiàn)下腹部隱痛，呈間歇性，未予重視；2小時(shí)前腹痛頻率增加（約10分鐘/次），伴腰骶部酸脹，無陰道出血、流液，無頭暈、惡心。入院時(shí)查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP120/75mmHg；神志清，痛苦面容，宮高32cm，腹圍98cm，子宮張力稍增高（觸診略硬），宮縮間歇期未完全松弛，胎位LOA，胎心145次/分（規(guī)律），未及陰道活動(dòng)性出血，宮頸管長約2.5cm，未開。急診超聲提示：胎盤附著于子宮前壁，胎盤后可見3.2cm×2.1cm低回聲區(qū)（考慮血腫），胎盤邊緣未剝離，胎兒生物物理評分8分。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb115g/L（略低于孕期正常范圍），PLT180×10?/L，D-二聚體0.8μg/mL（輕度升高），凝血功能（PT、APTT）正常。病例介紹結(jié)合癥狀、體征及輔助檢查，診斷為“輕型胎盤早剝（胎盤后血腫，剝離面積約1/5）、孕34+2周G2P0LOA先兆早產(chǎn)”。這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：輕型胎盤早剝的“輕”是相對的，其背后隱藏的風(fēng)險(xiǎn)絕不“輕”——王女士的胎盤后血腫可能繼續(xù)擴(kuò)大，也可能誘發(fā)凝血功能異常，更可能因子宮張力增高影響胎兒血供。如何通過護(hù)理干預(yù)穩(wěn)定病情、預(yù)防進(jìn)展？這需要我們從護(hù)理評估開始抽絲剝繭。03護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對王女士這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和年輕護(hù)士說：“評估不是填表格，是用‘護(hù)理的眼睛’重新認(rèn)識患者?！苯】凳吩u估——找“隱患”首先追溯高危因素：王女士雖無高血壓、慢性腎炎等基礎(chǔ)病，但孕晚期有“臍帶繞頸”史（可能因胎動(dòng)頻繁增加子宮壓力）；追問日?；顒?dòng)，她坦言“最近總彎腰收拾嬰兒房，有時(shí)覺得肚子發(fā)緊”；無外傷史，但孕34周起出現(xiàn)過2次“假性宮縮”，未規(guī)律監(jiān)測。這些細(xì)節(jié)提示：子宮壓力驟增、臍帶因素可能是胎盤早剝的誘因。身體狀況評估——抓“細(xì)節(jié)”輕型胎盤早剝的癥狀常不典型，需重點(diǎn)觀察：①腹痛性質(zhì)：王女士的腹痛從“間歇性隱痛”發(fā)展為“頻率增加的酸脹”，區(qū)別于假性宮縮的“無痛性發(fā)緊”；②子宮張力：觸診子宮“略硬”，間歇期未完全松弛（正常宮縮間歇期子宮軟如唇）；③陰道出血：雖無肉眼可見出血，但超聲提示胎盤后血腫（隱性出血可能）；④胎心變化：胎心145次/分（正常），但需結(jié)合監(jiān)護(hù)圖形——王女士的NST（無應(yīng)激試驗(yàn)）顯示基線變異正常，無晚期減速，提示胎兒暫時(shí)安全。輔助檢查評估——看“趨勢”除了入院時(shí)的超聲和血檢，我們動(dòng)態(tài)監(jiān)測：①超聲：每4-6小時(shí)復(fù)查（因血腫可能擴(kuò)大），王女士入院12小時(shí)后血腫未增大；②血常規(guī)：Hb每12小時(shí)查1次（警惕隱性失血），她的Hb穩(wěn)定在110-115g/L；③凝血功能：D-二聚體每24小時(shí)查1次（王女士入院48小時(shí)后降至0.6μg/mL）。這些數(shù)據(jù)為判斷病情是否進(jìn)展提供了客觀依據(jù)。心理社會(huì)評估——探“需求”王女士入院時(shí)反復(fù)問：“孩子會(huì)不會(huì)有事？我需要馬上剖嗎？”丈夫攥著產(chǎn)檢本的手直抖，婆婆在走廊抹眼淚。這提示她存在“知識缺乏（對胎盤早剝的認(rèn)知不足）”“焦慮（擔(dān)心胎兒預(yù)后）”“家庭支持系統(tǒng)緊張”等心理問題。評估時(shí)，我握著她的手說：“我們理解您的擔(dān)心，現(xiàn)在寶寶胎心很好，我們一起努力保護(hù)他。”這句話讓她眼眶發(fā)紅，卻也放松了緊繃的肩膀——心理評估的關(guān)鍵，是“看見”患者的恐懼，并給予回應(yīng)。04護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，王女士的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)：急性疼痛：與胎盤后血腫刺激子宮收縮、子宮張力增高有關(guān)（依據(jù)：主訴下腹痛，觸診子宮張力增高）。焦慮：與擔(dān)心胎兒安全、疾病預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張）。潛在并發(fā)癥：失血性休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、胎兒窘迫（依據(jù)：胎盤后血腫存在隱性失血風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體輕度升高，子宮張力影響胎盤灌注）。知識缺乏：缺乏胎盤早剝的自我監(jiān)測及防護(hù)知識（依據(jù)：孕前未了解相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)腹痛未及時(shí)就診）。05護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”。針對王女士，我們制定了“24小時(shí)內(nèi)疼痛緩解（VAS評分≤3分）、48小時(shí)內(nèi)焦慮情緒改善（SAS評分下降20%）、住院期間無并發(fā)癥發(fā)生、出院前掌握自我監(jiān)測要點(diǎn)”的具體目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)展開護(hù)理。疼痛管理：從“緩解癥狀”到“改善體驗(yàn)”疼痛不僅是生理反應(yīng)，更會(huì)加重焦慮、誘發(fā)宮縮。我們采用“三維鎮(zhèn)痛法”：體位干預(yù)：協(xié)助王女士取左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流），腰背部墊軟枕（緩解腰骶部酸脹），避免平臥位（減少子宮壓迫下腔靜脈）。心理鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)其深呼吸（用“吸氣-屏氣-呼氣”的慢呼吸法），播放輕音樂（她選了《雨的印記》），我陪她回憶“第一次感受到胎動(dòng)”的幸福時(shí)刻——轉(zhuǎn)移注意力有時(shí)比藥物更有效。藥物輔助：因王女士宮縮不規(guī)律、無早產(chǎn)跡象，未用宮縮抑制劑；若疼痛加?。╒AS評分＞4分），可遵醫(yī)囑用對乙酰氨基酚（孕期安全的鎮(zhèn)痛藥物）。入院6小時(shí)后，王女士說：“現(xiàn)在肚子沒那么揪著疼了，能瞇一會(huì)兒。”VAS評分從5分降至2分，目標(biāo)初步達(dá)成。病情觀察：“每一分鐘都不能松懈”輕型胎盤早剝的核心風(fēng)險(xiǎn)是“進(jìn)展為重型”，觀察需“三看三查”：看生命體征：每2小時(shí)測BP、P、R（正常BP≥90/60mmHg，P≤100次/分），王女士的BP始終穩(wěn)定在110-120/70-75mmHg，P85-95次/分（無休克早期的“代償性心率增快”）?？锤共矿w征：每1小時(shí)觸診子宮張力（用“軟-韌-硬”三級評估），觀察宮底高度（若宮底上升，提示血腫擴(kuò)大）。王女士的子宮張力從“韌”逐漸轉(zhuǎn)為“軟”，宮底高度無變化。看陰道出血：雖無肉眼出血，仍用消毒會(huì)陰墊計(jì)量（每2小時(shí)查看1次），記錄是否有血性分泌物（王女士的會(huì)陰墊始終干燥）。查胎心監(jiān)護(hù)：每4小時(shí)做NST（必要時(shí)持續(xù)監(jiān)護(hù)），王女士的監(jiān)護(hù)圖形顯示基線135-145次/分，變異6-10次/分，無減速，提示胎兒安全。病情觀察：“每一分鐘都不能松懈”查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：重點(diǎn)關(guān)注Hb（＜100g/L提示顯性或隱性失血）、PLT（＜100×10?/L警惕凝血異常）、D-二聚體（持續(xù)升高提示血腫活動(dòng)）。王女士的Hb穩(wěn)定在110g/L以上，PLT170-180×10?/L，D-二聚體逐漸下降。心理護(hù)理：“讓恐懼有處安放”王女士的焦慮源于“未知”——不知道病情會(huì)怎樣發(fā)展，不知道寶寶是否安全。我們通過“三步法”緩解她的情緒：信息透明：用簡單易懂的語言解釋病情（“胎盤有小部分和子宮壁分開，形成了小血腫，就像皮膚下的淤青，現(xiàn)在沒繼續(xù)擴(kuò)大”），展示超聲圖像（指著血腫區(qū)域說：“您看，這個(gè)黑影就是小血腫，和昨天一樣大”）。家庭參與：允許丈夫全程陪伴，教他觸摸王女士的腹部感受子宮張力變化，一起數(shù)胎動(dòng)（“寶寶剛才踢了3下，很有力氣”）。婆婆送來她愛吃的小米粥時(shí)，我順勢說：“阿姨熬的粥真香，吃好了才有力氣保護(hù)寶寶。”家庭支持讓她更有安全感。希望傳遞：分享類似病例的成功結(jié)局（“去年有位媽媽和您情況差不多，住院觀察5天，血腫吸收了，最后順產(chǎn)了健康寶寶”），強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)在寶寶胎心好、您的指標(biāo)穩(wěn)定，我們有信心”。心理護(hù)理：“讓恐懼有處安放”入院48小時(shí)后，王女士的SAS評分從52分（中度焦慮）降至38分（輕度焦慮），她笑著說：“昨天晚上我老公給寶寶唱兒歌，他踢了我好幾下，我覺得特別踏實(shí)?！鳖A(yù)防并發(fā)癥：“把風(fēng)險(xiǎn)扼殺在萌芽”針對潛在的失血性休克、DIC、胎兒窘迫，我們提前做好“防護(hù)網(wǎng)”：擴(kuò)容準(zhǔn)備：建立靜脈通路（選擇粗直的上肢靜脈），備平衡鹽溶液（若出現(xiàn)BP下降，可快速補(bǔ)液）；王女士的靜脈通路24小時(shí)保持通暢，未使用升壓藥。凝血監(jiān)測：每日復(fù)查凝血功能，床邊備冷沉淀、血小板（若PLT＜50×10?/L或出現(xiàn)出血傾向，及時(shí)輸注）；王女士的凝血指標(biāo)始終正常。緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備：備血400mL（交叉配血完成），通知手術(shù)室、新生兒科待命（若出現(xiàn)胎心異常、宮底上升、Hb驟降，立即手術(shù)）；因病情穩(wěn)定，最終未手術(shù)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理輕型胎盤早剝的并發(fā)癥雖“潛在”，但一旦發(fā)生可能致命。結(jié)合王女士的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，我們總結(jié)了3類并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)及應(yīng)對：失血性休克——“早期識別是關(guān)鍵”休克早期表現(xiàn)為：心率增快（＞100次/分）、血壓正常但脈壓差減?。ǎ?0mmHg）、尿量減少（＜30mL/h）、皮膚濕冷。若王女士出現(xiàn)這些跡象，需立即：①取中凹臥位（頭胸抬高10-20，下肢抬高20-30）；②快速補(bǔ)液（先晶體后膠體，30分鐘內(nèi)輸入500-1000mL）；③遵醫(yī)囑輸血（維持Hb≥70g/L）；④持續(xù)監(jiān)測CVP（中心靜脈壓）指導(dǎo)補(bǔ)液量。DIC——“關(guān)注出血傾向”DIC早期無典型癥狀，但可通過“三觀察”預(yù)警：①皮膚黏膜：有無瘀點(diǎn)、瘀斑（王女士的牙齦、注射部位無出血）；②分泌物：痰液、尿液是否帶血（王女士的尿常規(guī)正常）；③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：PLT進(jìn)行性下降、PT延長＞3秒、纖維蛋白原＜1.5g/L（王女士的PLT穩(wěn)定）。若出現(xiàn)DIC，需配合醫(yī)生輸注凝血因子、肝素（早期高凝狀態(tài)）或抗纖溶藥物（晚期纖溶亢進(jìn)）。胎兒窘迫——“胎心監(jiān)護(hù)是哨兵”胎兒窘迫的最早信號是胎心監(jiān)護(hù)異常（基線變異減少＜5次/分、晚期減速、正弦波）。若王女士的監(jiān)護(hù)出現(xiàn)這些情況，需立即：①左側(cè)臥位+面罩吸氧（10L/min）；②停用可能抑制胎兒呼吸的藥物；③若30分鐘無改善，立即剖宮產(chǎn)。07健康教育：“讓護(hù)理延伸到出院后”O(jiān)NE健康教育：“讓護(hù)理延伸到出院后”王女士出院時(shí)，我給她準(zhǔn)備了“健康手冊”，封面上寫著：“您已經(jīng)是勇敢的媽媽，回家后繼續(xù)保護(hù)自己和寶寶！”健康教育需“分階段、個(gè)性化”：住院期：“教會(huì)自我監(jiān)測”癥狀監(jiān)測：教王女士識別“危險(xiǎn)信號”——腹痛加重（持續(xù)不緩解）、陰道出血（哪怕只有血絲）、胎動(dòng)減少（12小時(shí)＜10次）、頭暈乏力（可能貧血）。生活指導(dǎo)：避免彎腰、提重物（減少腹壓），每日數(shù)胎動(dòng)（早中晚各1小時(shí)，總數(shù)×4≥30次），保持大便通暢（多吃蔬菜，必要時(shí)用開塞露）。出院后：“預(yù)防復(fù)發(fā)與隨訪”高危因素管理：王女士雖無基礎(chǔ)病，但需控制體重（孕期增重＜12.5kg），避免長時(shí)間仰臥（減少子宮壓迫），定期復(fù)查超聲（每2周1次，觀察胎盤情況）。分娩計(jì)劃：若孕37周前無復(fù)發(fā)，可期待至足月；若出現(xiàn)腹痛、出血，立即就診（即使夜間也要掛急診）。心理支持：建議加入“孕媽互助群”，鼓勵(lì)她分享經(jīng)歷（“您的故事能幫助其他媽媽”），丈夫需多陪伴（“您的擁抱比任何話都有用”）。王女士出院1個(gè)月后來復(fù)查，超聲顯示胎盤后血腫完全吸收，胎心監(jiān)護(hù)正常。她拉著我的手說：“現(xiàn)在我每天數(shù)胎動(dòng)，稍微肚子疼一點(diǎn)就坐下來休息，老公也不讓我干活了?！蹦且豢?，我覺得所有的護(hù)理都值得。08總結(jié)ONE總結(jié)從王女士的護(hù)理中，我深刻體會(huì)