一、前言演講人2025-12-15

目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)

外科基本技能圖譜：血管外科造口課件01ONE前言

前言我從事血管外科護(hù)理工作十余年，見過太多因血管病變被迫接受造口手術(shù)的患者。他們中有的是糖尿病足潰瘍反復(fù)發(fā)作最終截肢的老人，有的是下肢動脈硬化閉塞癥導(dǎo)致肢體壞疽的中年男性，還有少數(shù)因創(chuàng)傷或血管畸形需長期血管通路支持的年輕人。每次站在病房里，看著患者掀開衣被時顫抖的手，或是面對造口袋時泛紅的眼眶，我總在想：造口不是治療的終點(diǎn)，而是患者重啟生活的起點(diǎn)——而這個起點(diǎn)能否走穩(wěn)，護(hù)理工作是關(guān)鍵。血管外科造口與普通外科腸造口不同，它更多涉及動脈或靜脈的人工通路建立，常見于下肢缺血性疾病（如動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎）截肢術(shù)后的動脈灌注造口、血液透析患者的動靜脈內(nèi)瘺造口，或是腫瘤患者的血管藥物灌注造口。這些造口不僅承擔(dān)著維持器官功能（如血液凈化）或促進(jìn)組織修復(fù)（如缺血肢體灌注）的生理任務(wù)，更直接影響患者的生活質(zhì)量甚至生存周期。

前言我曾參與過一個典型病例：一位68歲的糖尿病患者因左下肢壞疽行膝下截肢術(shù)，術(shù)中為改善殘端血運(yùn)、促進(jìn)愈合，醫(yī)生在股三角區(qū)做了動脈灌注造口。術(shù)后前3天，患者因造口滲血、周圍皮膚紅腫反復(fù)哭鬧，家屬也因護(hù)理不當(dāng)幾近崩潰。直到我們團(tuán)隊系統(tǒng)介入，從造口評估到心理疏導(dǎo)，從換藥技巧到家屬培訓(xùn)，2周后患者殘端順利愈合，造口周圍皮膚恢復(fù)平整，患者能自己更換造口袋，出院時拉著我的手說：“閨女，我現(xiàn)在不怕看它了。”那一刻我深刻體會到：血管外科造口護(hù)理不僅是技術(shù)活，更是“人心”的工作——我們要護(hù)的不僅是一個“口”，更是患者對生活的希望。02ONE病例介紹

病例介紹今天要分享的是我去年全程參與護(hù)理的一例血管外科造口患者，病例編號2023-045，患者信息如下：患者基本情況：張某，男，65歲，退休工人，主因“右下肢疼痛、破潰3月，加重1周”入院。既往有2型糖尿病史15年（口服二甲雙胍，血糖控制不佳，空腹血糖8-10mmol/L）、高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓140-150/80-90mmHg）。3月前無誘因出現(xiàn)右足背疼痛，夜間加重，自行外敷中藥后破潰，創(chuàng)面逐漸擴(kuò)大至足踝部，伴惡臭、滲液；1周前創(chuàng)面周圍皮膚發(fā)黑，右小腿皮溫明顯降低，足背動脈未觸及搏動，急診以“右下肢動脈硬化閉塞癥（FontaineIV期）、糖尿病足潰瘍（Wagner5級）”收入院。

病例介紹治療經(jīng)過：入院后完善下肢CTA提示右髂外動脈至腘動脈長段閉塞，遠(yuǎn)端僅腓動脈少量側(cè)支顯影。因右下肢已無保肢可能，經(jīng)多學(xué)科會診后行右大腿中下段截肢術(shù)。術(shù)中為改善殘端血運(yùn)（截肢平面肌肉組織因長期缺血存在部分纖維化），在右股三角區(qū)（腹股溝韌帶下2cm、股動脈搏動最明顯處）行股動脈造口，置入2F微導(dǎo)管連接便攜式動脈灌注泵（持續(xù)泵入前列地爾改善微循環(huán)）。術(shù)后初期問題：術(shù)后第1天，造口處敷料可見少量血性滲液（約5ml），周圍皮膚發(fā)紅（范圍約3cm×3cm）；患者主訴造口處“火辣辣地疼”（NRS評分5分），夜間因疼痛失眠；家屬反復(fù)詢問“造口會不會爛掉”“以后能不能自己洗澡”，情緒焦慮。這個病例幾乎涵蓋了血管外科造口護(hù)理的核心難點(diǎn)：造口位于動脈搏動處，易滲血；周圍皮膚因長期高糖、缺血狀態(tài)，修復(fù)能力差；患者及家屬對造口認(rèn)知空白，心理壓力大。接下來，我將圍繞這一病例，詳細(xì)梳理血管外科造口的護(hù)理全流程。03ONE護(hù)理評估

護(hù)理評估護(hù)理評估是制定方案的基礎(chǔ)。針對血管外科造口患者，我們需從“造口本身-患者整體-社會心理”三個維度展開，具體到本例患者，評估內(nèi)容如下：

造口專項評估（術(shù)后24小時內(nèi)）造口位置與類型：股三角區(qū)動脈造口（非永久性，預(yù)計使用2-4周待殘端愈合后拔管），造口直徑約0.5cm（與微導(dǎo)管外徑匹配），周圍無毛發(fā)、瘢痕或骨突（定位符合“便于觀察、患者可自行操作”原則）。01造口黏膜狀態(tài)：造口處可見少量動脈血滲出（呈鮮紅色、搏動性），黏膜顏色紅潤（提示血供良好），無蒼白或發(fā)紺（若黏膜蒼白需警惕動脈痙攣，發(fā)紺可能為靜脈回流障礙）。02周圍皮膚情況：造口周圍5cm皮膚發(fā)紅（符合術(shù)后炎癥反應(yīng)），皮溫稍高（與滲液刺激有關(guān)），無水皰、破潰或白色念珠菌感染（若有白色偽膜需考慮真菌感染）。03造口與導(dǎo)管的固定：微導(dǎo)管通過縫線與皮膚固定（3-0絲線縫合2針），外覆透明敷貼（便于觀察），敷貼邊緣無卷邊，導(dǎo)管無打折或牽拉（避免影響灌注）。04

患者整體狀態(tài)評估生理指標(biāo)：體溫37.2℃（正常），心率88次/分（稍快，與疼痛有關(guān)），血壓155/90mmHg（需關(guān)注是否因疼痛應(yīng)激升高）；殘端敷料干燥，無明顯滲血（截肢術(shù)后常規(guī)觀察）；尿量1500ml/24h（正常，提示循環(huán)穩(wěn)定）；空腹血糖9.2mmol/L（偏高，需加強(qiáng)控制）。疼痛評估：NRS評分5分（中度疼痛），疼痛性質(zhì)為“刺痛+燒灼感”，主要集中在造口周圍，活動（如翻身）時加重，未使用鎮(zhèn)痛藥物（患者拒絕肌注，選擇口服對乙酰氨基酚）。自理能力：Barthel指數(shù)評估45分（中度依賴），患者因術(shù)后臥床、右下肢缺失，無法自行完成造口觀察、敷料更換等操作，需家屬協(xié)助。

心理與社會支持評估患者文化程度初中，對“動脈造口”認(rèn)知僅停留在“醫(yī)生說能幫助腿長好”；家屬（配偶，58歲，家庭主婦）表示“沒見過這種管子，不敢碰”；患者多次提及“造口要是感染了，是不是還要再手術(shù)？”“以后能不能穿褲子？”，焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（中度焦慮）。通過以上評估，我們明確了護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)：控制造口周圍皮膚炎癥、緩解疼痛、改善患者及家屬的認(rèn)知與操作能力、穩(wěn)定血糖以促進(jìn)愈合。04ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者的主要護(hù)理診斷如下：皮膚完整性受損（造口周圍）：與造口滲液刺激、糖尿病導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降有關(guān)。目標(biāo)：72小時內(nèi)造口周圍皮膚發(fā)紅范圍縮小至2cm×2cm以內(nèi)，無新發(fā)出血或破潰。急性疼痛：與造口處組織損傷、動脈搏動刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。目標(biāo)：24小時內(nèi)NRS評分降至3分以下，夜間可安靜入睡。焦慮：與造口認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：3天內(nèi)患者能說出造口的主要作用及日常護(hù)理要點(diǎn)，焦慮量表得分降至7分以下。知識缺乏（特定的）：缺乏造口自我護(hù)理、血糖管理的相關(guān)知識。目標(biāo)：出院前患者及家屬能獨(dú)立完成造口敷料更換、滲液觀察及血糖監(jiān)測。這四個診斷環(huán)環(huán)相扣：皮膚問題可能加劇疼痛，疼痛和知識缺乏會加重焦慮，而焦慮又可能影響血糖控制，形成惡性循環(huán)。因此，護(hù)理措施需同步干預(yù)，打斷這一鏈條。05ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

皮膚完整性受損的護(hù)理措施：規(guī)范清潔與換藥：每日2次用0.9%生理鹽水棉球由內(nèi)向外環(huán)形擦拭造口周圍皮膚（避免酒精、碘伏等刺激性消毒劑），清除滲液及血痂；若滲液較多，先用無菌紗布輕蘸吸干，再用造口粉（含卡拉膠，可吸收滲液、促進(jìn)愈合）均勻涂抹于發(fā)紅區(qū)域，待30秒后用軟毛刷掃去多余粉末，最后覆蓋透明敷貼（水膠體敷料更佳，可吸收滲液并提供濕性愈合環(huán)境）?？刂茲B液源頭：觀察動脈灌注泵的流速（本例為0.5ml/h），若滲液突然增多（>10ml/24h），需檢查導(dǎo)管是否移位（可能刺激造口邊緣），必要時請醫(yī)生調(diào)整導(dǎo)管深度；同時監(jiān)測凝血功能（本例患者D-二聚體1.2μg/ml，INR1.1，無明顯高凝或出血傾向）。

皮膚完整性受損的護(hù)理血糖管理：與內(nèi)分泌科會診調(diào)整降糖方案，改為胰島素皮下注射（門冬胰島素30，早12u、晚10u），監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，目標(biāo)控制在空腹6-8mmol/L，餐后<10mmol/L（避免高糖環(huán)境抑制皮膚修復(fù)）。效果：術(shù)后第3天，造口周圍皮膚發(fā)紅范圍縮小至1.5cm×1.5cm，無滲液，患者主訴“皮膚沒那么灼痛了”。

急性疼痛的護(hù)理措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予對乙酰氨基酚0.5g口服（q6h），評估30分鐘后疼痛是否緩解（本例患者用藥后1小時NRS評分降至3分）；若效果不佳，可聯(lián)合使用非藥物鎮(zhèn)痛（如經(jīng)皮電刺激）。體位干預(yù)：指導(dǎo)患者取半臥位（抬高床頭30），右下肢墊軟枕保持輕度外展（避免股三角區(qū)受壓），減少動脈搏動對造口的沖擊；翻身時協(xié)助托扶殘端及造口側(cè)大腿，避免牽拉導(dǎo)管。分散注意力：播放患者喜歡的戲曲（本例患者愛聽京?。?，或與其聊孫輩趣事，縮短疼痛感知時間。效果：術(shù)后第2天夜間，患者可連續(xù)睡眠4小時，NRS評分穩(wěn)定在2-3分。

焦慮的護(hù)理措施：認(rèn)知重建：用圖卡向患者及家屬展示造口的作用（“這個管子像‘小水管’，把藥直接送到殘端血管里，幫助肌肉長好”），對比講解“如果不用造口，殘端可能因為缺血長不好，需要二次手術(shù)”；播放本科室同類患者的康復(fù)視頻（重點(diǎn)展示造口護(hù)理過程及最終愈合效果）。參與式護(hù)理：從術(shù)后第2天開始，指導(dǎo)家屬戴無菌手套，在護(hù)士監(jiān)督下用生理鹽水棉球輕擦造口周圍（“您看，動作輕一點(diǎn)，和擦眼睛一樣”），完成后給予肯定：“做得很好，這樣滲液就不會積在皮膚上了?！奔彝ブС郑簡为?dú)與患者配偶溝通，了解其擔(dān)憂（“怕碰壞管子”“怕他疼”），解釋導(dǎo)管固定方式（“縫線很結(jié)實，輕輕擦不會掉”），并強(qiáng)調(diào)“您的耐心對他很重要，您越鎮(zhèn)定，他越有信心”。

焦慮的護(hù)理效果：術(shù)后第4天，患者主動問：“護(hù)士，我什么時候能自己看看造口？”焦慮量表得分降至6分（輕度焦慮）。

知識缺乏的護(hù)理措施：分階段教學(xué)：術(shù)后2-3天（急性期）：重點(diǎn)教“觀察什么”（造口黏膜顏色、周圍皮膚是否發(fā)紅、滲液量）；術(shù)后4-7天（恢復(fù)期）：教“怎么做”（換藥步驟、導(dǎo)管固定技巧）；出院前1天：教“應(yīng)急處理”（滲液突然增多、敷貼卷邊怎么辦）。工具輔助：制作“造口護(hù)理流程圖”（圖文版），用紅色箭頭標(biāo)出關(guān)鍵步驟（如“先洗手→拆舊敷貼→輕擦皮膚→涂造口粉→貼新敷貼”）；發(fā)放“造口觀察記錄表”，指導(dǎo)記錄每日滲液量（用棉簽蘸取后測量長度）、皮膚變化（用“√”標(biāo)記是否發(fā)紅）?；厥窘逃撼鲈呵白尰颊吲渑棘F(xiàn)場操作換藥，護(hù)士在旁糾正（如“拆敷貼時要按住皮膚，從下往上撕，避免扯到造口”），直到操作合格（本例家屬經(jīng)2次練習(xí)后掌握）。效果：出院時，患者能準(zhǔn)確說出“造口黏膜紅是好的，白了要找醫(yī)生”，家屬能獨(dú)立完成換藥，記錄單填寫完整。06ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理血管外科造口因涉及動脈高壓、患者基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、動脈硬化），并發(fā)癥風(fēng)險高于普通造口。本例患者住院期間，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：

造口缺血壞死表現(xiàn)：黏膜由紅潤轉(zhuǎn)為蒼白、發(fā)紺，甚至黑褐色；滲液減少或消失（動脈血流阻斷）；患者主訴造口處劇烈疼痛（缺血性疼痛）。觀察：每4小時觀察造口黏膜顏色（自然光下），觸摸周圍皮膚溫度（與對側(cè)對比）；若發(fā)現(xiàn)黏膜蒼白，立即通知醫(yī)生，同時檢查導(dǎo)管是否打折（可能因體位不當(dāng)壓迫）、灌注泵是否正常工作（本例未發(fā)生）。

造口周圍皮膚感染表現(xiàn)：皮膚紅腫范圍擴(kuò)大（>5cm）、皮溫明顯升高、滲液變渾濁（呈黃色或綠色）、有異味；患者體溫>38.5℃，白細(xì)胞計數(shù)升高。護(hù)理：加強(qiáng)換藥頻次（每日3-4次），取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗生素（本例患者術(shù)后第3天滲液清亮，未發(fā)生感染）。

導(dǎo)管移位或脫出表現(xiàn)：滲液突然增多（導(dǎo)管部分脫出，動脈血從縫隙滲出）；灌注泵報警（壓力異常）；造口處可看到導(dǎo)管外露長度增加（本例導(dǎo)管固定縫線牢固，未發(fā)生移位）。預(yù)防：指導(dǎo)患者及家屬避免牽拉導(dǎo)管（如翻身時用手扶住導(dǎo)管），穿寬松衣物（避免腰帶壓迫造口）；每日檢查縫線是否松動（本例術(shù)后第5天拆除縫線，改為透明敷貼加強(qiáng)固定）。

下肢深靜脈血栓（DVT）關(guān)聯(lián)原因：患者因截肢術(shù)后臥床、造口限制活動，是DVT高危人群。觀察：每日測量雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），對比差值（>2cm提示腫脹）；觀察小腿是否有壓痛（Homans征）；本例患者術(shù)后即使用低分子肝素抗凝（4000IUqd），未發(fā)生DVT。07ONE健康教育

健康教育健康教育是延續(xù)護(hù)理的關(guān)鍵。本例患者出院前，我們從“自我護(hù)理-生活管理-復(fù)診計劃”三方面進(jìn)行指導(dǎo)，內(nèi)容如下：

造口自我護(hù)理1觀察要點(diǎn)：每日早、晚各觀察1次造口黏膜顏色（紅潤正常，蒼白/發(fā)紺立即就診）；用無菌棉簽輕壓造口周圍皮膚（無凹陷性水腫為正常）；記錄滲液量（若突然增多>5ml/日，提示導(dǎo)管移位）。2清潔與換藥：用溫水（37-40℃）輕擦造口周圍（禁用肥皂、酒精），待干后貼新敷貼（選擇透明、透氣型，避免過敏）；敷貼每3-5天更換1次（若滲液浸透需及時更換）。3導(dǎo)管保護(hù)：避免造口處受壓（如不要長時間側(cè)臥位壓著造口）；洗澡時用防水敷貼覆蓋（可淋浴，禁止盆?。淮捤裳澴樱ㄑ澭荛_造口，可用彈力腹帶固定）。

生活管理1飲食：低鹽（每日<5g）、低脂（避免動物內(nèi)臟）、高纖維（燕麥、綠葉菜），控制主食（每頓1-2兩）；避免辛辣刺激食物（如辣椒、酒精），以防加重皮膚炎癥；每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常者）。2運(yùn)動：術(shù)后2周開始扶拐練習(xí)行走（家屬陪同），避免劇烈運(yùn)動（如跑步、跳躍）；每日做踝泵運(yùn)動（促進(jìn)下肢血液循環(huán)），每次10分鐘，3次/日。3血糖監(jiān)測：自備血糖儀，空腹及餐后2小時各測1次，記錄成冊；若空腹>8m