臨終重癥個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本情況張某，男，68歲，于2025年1月5日因“肺癌晚期伴多處轉(zhuǎn)移”入院?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙20支。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片控制，血壓控制尚可。入院時，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽，咯痰帶血，呼吸困難，體溫37.8℃，脈搏95次/分，呼吸28次/分，血壓145/90mmHg。（二）病情發(fā)展過程患者于2024年8月因咳嗽、胸痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸部CT檢查提示右肺占位性病變，進一步行支氣管鏡檢查及病理活檢，確診為肺鱗狀細(xì)胞癌。隨后進行了4個周期的化療，化療方案為紫杉醇聯(lián)合順鉑，但療效不佳，腫瘤繼續(xù)進展。2024年12月復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腫瘤已侵犯胸膜及胸壁，并出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移（腰椎、肋骨），患者疼痛癥狀逐漸加重，且出現(xiàn)呼吸困難、咯血等癥狀，為求進一步治療入院。（三）各項檢查數(shù)據(jù)實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)180×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶65U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，白蛋白30g/L。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）85ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）15ng/ml。影像學(xué)檢查胸部CT：右肺上葉可見一大小約5.8cm×6.5cm的不規(guī)則腫塊，邊界不清，侵犯胸膜及胸壁，縱隔內(nèi)可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)。骨掃描：腰椎、右側(cè)第5、6肋骨可見放射性濃聚區(qū)，提示骨轉(zhuǎn)移。其他檢查動脈血氣分析：pH7.35，PaO?65mmHg，PaCO?45mmHg，血氧飽和度90%（未吸氧狀態(tài)）。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。（四）身體評估呼吸系統(tǒng)：患者神志清楚，精神差，口唇輕度發(fā)紺，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，右肺可聞及濕性啰音，呼吸頻率28次/分，存在呼吸困難。骨骼系統(tǒng)：腰椎及右側(cè)第5、6肋骨處有壓痛，活動時疼痛加劇。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，四肢肌力、肌張力正常。皮膚黏膜：皮膚黏膜蒼白，無黃染、出血點及皮疹，雙下肢無水腫。（五）心理社會評估患者得知病情后，情緒低落，出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，對治療失去信心，不愿與人交流。家屬也表現(xiàn)出焦慮和無助，擔(dān)心患者的病情和預(yù)后?；颊呒彝ソ?jīng)濟條件一般，子女均有工作，陪伴時間有限。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與腫瘤侵犯胸膜及骨骼有關(guān)?；颊咧髟V胸部及背部疼痛，疼痛評分6分（數(shù)字評分法），活動時疼痛加重，影響睡眠。（二）氣體交換受損：與腫瘤侵犯肺組織，導(dǎo)致肺通氣、換氣功能障礙有關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)呼吸困難、口唇發(fā)紺，動脈血氣分析提示低氧血癥。（三）焦慮：與疾病預(yù)后差、疼痛及對死亡的恐懼有關(guān)?；颊咔榫w低落，不愿與人交流，對治療缺乏信心。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲下降有關(guān)?；颊甙椎鞍?0g/L，低于正常水平，體重較入院前下降5kg。（五）潛在并發(fā)癥：出血（咯血）、壓瘡、深靜脈血栓形成等?；颊哂锌┨祹аY狀，長期臥床可能導(dǎo)致壓瘡和深靜脈血栓形成。（六）預(yù)感性悲哀：與意識到自己病情嚴(yán)重，瀕臨死亡有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出對生活失去興趣，沉默寡言。三、護理計劃與目標(biāo)（一）疼痛管理護理計劃：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；采用非藥物止痛方法，如放松療法、音樂療法等；評估疼痛程度，及時調(diào)整止痛方案。目標(biāo)：患者疼痛評分控制在3分以下，睡眠質(zhì)量得到改善，能夠耐受日常活動。（二）改善氣體交換護理計劃：給予氧氣吸入，維持血氧飽和度在90%-95%；協(xié)助患者取舒適體位，如半坐臥位或端坐位；指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑使用支氣管擴張劑、祛痰藥物等。目標(biāo)：患者呼吸困難癥狀減輕，動脈血氣分析指標(biāo)改善，血氧飽和度維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。（三）緩解焦慮護理計劃：與患者及家屬建立良好的護患關(guān)系，傾聽患者的訴說，給予心理支持；向患者及家屬介紹疾病相關(guān)知識和治療方案，減輕其對疾病的恐懼；鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持。目標(biāo)：患者焦慮情緒得到緩解，能夠主動與人交流，積極配合治療和護理。（四）改善營養(yǎng)狀況護理計劃：評估患者的營養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定個性化的飲食計劃；給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食；必要時遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持。目標(biāo)：患者白蛋白水平逐漸升高，體重穩(wěn)定或有所增加，營養(yǎng)狀況得到改善。（五）預(yù)防并發(fā)癥護理計劃：密切觀察患者有無咯血癥狀，記錄咯血量、顏色及性質(zhì)，做好急救準(zhǔn)備；定期協(xié)助患者翻身、叩背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡；指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)闹w活動，預(yù)防深靜脈血栓形成。目標(biāo)：患者未發(fā)生大量咯血、壓瘡及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。（六）應(yīng)對預(yù)感性悲哀護理計劃：允許患者表達(dá)自己的情緒，給予理解和安慰；幫助患者回顧人生中的美好經(jīng)歷，增強其對生活的眷戀；提供臨終關(guān)懷知識，幫助患者及家屬做好心理準(zhǔn)備。目標(biāo)：患者能夠平靜地面對死亡，家屬能夠接受患者的病情，積極配合臨終關(guān)懷。四、護理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)藥物止痛：入院后，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片30mg口服，每12小時一次，同時備用嗎啡注射液10mg，必要時皮下注射。用藥后密切觀察患者疼痛評分變化，當(dāng)患者疼痛評分仍在4分以上時，及時報告醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量。3天后，患者疼痛評分降至3分，改為嗎啡緩釋片20mg口服，每12小時一次。非藥物止痛：指導(dǎo)患者進行深呼吸放松訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次；播放患者喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力，減輕疼痛感受；協(xié)助患者取舒適體位，避免壓迫疼痛部位。疼痛評估：每日定時評估患者疼痛程度，使用數(shù)字評分法，記錄疼痛評分、疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時間，根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整護理措施。（二）改善氣體交換干預(yù)氧氣吸入：給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2-3L/min，監(jiān)測血氧飽和度，維持在90%-95%。根據(jù)血氧飽和度變化調(diào)整氧流量，當(dāng)血氧飽和度低于90%時，增加氧流量至4L/min。體位護理：協(xié)助患者取半坐臥位，床頭抬高30°-45°，以減輕呼吸困難。每2小時協(xié)助患者更換體位一次，促進肺擴張。呼吸道護理：指導(dǎo)患者進行有效咳嗽、咳痰，方法為深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。對于痰液黏稠不易咳出者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分鐘。病情觀察：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，監(jiān)測動脈血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（三）緩解焦慮干預(yù)心理溝通：每日與患者進行至少30分鐘的溝通，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予安慰和鼓勵。向患者解釋疼痛、呼吸困難等癥狀的原因及緩解方法，增強其對治療的信心。知識宣教：向患者及家屬介紹肺癌晚期的治療進展和臨終關(guān)懷的重要性，讓他們了解疾病的發(fā)展過程，減輕對未知的恐懼。發(fā)放相關(guān)的健康宣傳資料，供患者及家屬閱讀。家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，與患者聊天、回憶往事，給予情感支持。指導(dǎo)家屬如何照顧患者，如協(xié)助患者翻身、進食等，讓家屬參與到護理過程中，減輕其無助感。（四）改善營養(yǎng)狀況干預(yù)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的飲食喜好，制定個性化的飲食計劃。每日給予高蛋白食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等；高熱量食物，如米飯、面條、饅頭等；高維生素食物，如新鮮蔬菜、水果等。避免給予辛辣、刺激性食物，少食多餐，每次進食量不宜過多。營養(yǎng)支持：由于患者食欲差，進食量少，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml鼻飼，每日2次。鼻飼過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)，如有異常及時處理。體重監(jiān)測：每周測量患者體重一次，記錄體重變化，評估營養(yǎng)狀況改善情況。（五）預(yù)防并發(fā)癥干預(yù)出血預(yù)防：密切觀察患者咯痰情況，記錄咯血量、顏色及性質(zhì)。如患者出現(xiàn)大咯血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助患者取頭低足高位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑給予止血藥物（垂體后葉素）靜脈滴注，并做好輸血準(zhǔn)備。壓瘡預(yù)防：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚損傷。保持床單位清潔、干燥、平整，及時更換污染的床單、被褥。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。每日檢查患者皮膚情況，特別是骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。深靜脈血栓預(yù)防：指導(dǎo)患者進行踝泵運動，每小時10-15次，促進下肢血液循環(huán)。協(xié)助患者進行下肢按摩，從下往上按摩，每次10-15分鐘，每日2次。觀察患者下肢有無腫脹、疼痛等癥狀，如有異常及時進行下肢血管超聲檢查。（六）應(yīng)對預(yù)感性悲哀干預(yù)情緒支持：允許患者表達(dá)自己的悲傷、恐懼等情緒，不給予批評和指責(zé)。陪伴患者，握住患者的手，給予其安全感。人生回顧：引導(dǎo)患者回顧人生中的重要事件和美好回憶，如家庭生活、工作成就等，讓患者感受到自己的人生價值，增強對生活的眷戀。臨終關(guān)懷指導(dǎo)：向患者及家屬介紹臨終關(guān)懷的內(nèi)容和意義，包括疼痛管理、心理支持、生活護理等，讓他們了解在患者生命的最后階段，如何提高患者的生活質(zhì)量。協(xié)助患者及家屬完成未了的心愿，如見親友等。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）疼痛管理效果評價經(jīng)過護理干預(yù)后，患者疼痛評分明顯降低。入院時疼痛評分為6分，干預(yù)3天后降至3分，干預(yù)1周后穩(wěn)定在2分左右?；颊咚哔|(zhì)量得到改善，能夠連續(xù)睡眠5-6小時，日常活動如翻身、坐起等不再受明顯疼痛影響。（二）氣體交換改善效果評價干預(yù)后，患者呼吸困難癥狀減輕，呼吸頻率從入院時的28次/分降至20次/分左右?？诖桨l(fā)紺消失，動脈血氣分析指標(biāo)改善，PaO?從65mmHg升至80mmHg，PaCO?維持在40-45mmHg，血氧飽和度在吸氧狀態(tài)下維持在93%-95%。（三）焦慮緩解效果評價通過心理護理和家庭支持，患者焦慮情緒得到明顯緩解。入院時患者不愿與人交流，對治療缺乏信心，干預(yù)1周后，患者能夠主動與醫(yī)護人員和家屬交流，表達(dá)自己的需求和感受，積極配合治療和護理。家屬的焦慮情緒也有所減輕，能夠更好地照顧患者。（四）營養(yǎng)狀況改善效果評價干預(yù)2周后，患者白蛋白水平從30g/L升至33g/L，體重較入院時增加1kg?；颊呤秤兴纳疲咳者M食量增加，能夠主動進食一些高蛋白、高熱量的食物。（五）并發(fā)癥預(yù)防效果評價在護理過程中，患者未發(fā)生大量咯血、壓瘡及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥?？┨祹аY狀逐漸減輕，皮膚完整無破損，下肢無腫脹、疼痛等癥狀。（六）預(yù)感性悲哀應(yīng)對效果評價患者能夠逐漸平靜地面對自己的病情，不再過度悲傷和恐懼。能夠與家屬進行正常的交流，享受與家人在一起的時光。家屬也能夠接受患者的病情，積極配合臨終關(guān)懷，共同陪伴患者度過最后時光。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點疼痛管理方面，采用藥物與非藥物相結(jié)合的方法，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。心理護理和家庭支持做得比較到位，及時緩解了患者和家屬的焦慮情緒，增強了他們對治療的信心。并發(fā)癥預(yù)防措施有效，患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，保證了患者的安全。（二）存在的問題與不足在營養(yǎng)支持方面，患者食欲改善不明顯，鼻飼過程中出現(xiàn)過一次腹脹癥狀，說明飲食計劃和營養(yǎng)支持方案還需要進一步優(yōu)化。對患者預(yù)感性悲哀的干預(yù)還不夠深入，雖然患者能夠平靜面對病情，但在幫助患者尋找生命意義方面做得還不夠。與患者及家屬的溝通有時不夠及時，對他們的需求了解不夠全面，導(dǎo)致部分護理措施的實施效果不夠理想。（三）改進措施與建議營養(yǎng)支持方面：進一步評估患者的飲食習(xí)慣和消化功能，制定更加個性化的飲食計劃。增加食物的種類和口味，提高患者的食欲。在鼻飼過程中，密切觀察患者的反應(yīng)，調(diào)整鼻飼速度和量，避免腹脹等不良反應(yīng)的發(fā)生。必要時請營養(yǎng)師會診，給予更專業(yè)的營養(yǎng)指導(dǎo)。預(yù)感性悲哀干預(yù)方面：加強與患者的溝通，深入