淋巴結轉移未分化癌個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李芳，女性，58歲，農(nóng)民，于202X年X月X日因“發(fā)現(xiàn)右側頸部腫塊1月余，加重伴吞咽異物感1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制在130-145/80-90mmHg；無糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無藥物及食物過敏史；否認吸煙、飲酒史，無腫瘤家族史。（二）現(xiàn)病史患者1月前無意間觸摸右側頸部時發(fā)現(xiàn)一“黃豆”大小腫塊，質地偏硬，無明顯疼痛、紅腫，未予重視。此后腫塊逐漸增大，1周前增至“核桃”大小，伴吞咽時異物感，進食固體食物時明顯，偶有聲音輕微嘶啞，無飲水嗆咳、呼吸困難、發(fā)熱、體重下降等癥狀。在外院行頸部超聲檢查提示“右側頸部Ⅲ區(qū)多發(fā)腫大淋巴結，最大約2.5cm×1.8cm，邊界不清，血流信號豐富”，為進一步診治來我院，門診以“頸部淋巴結腫大性質待查”收入腫瘤科。入院后完善相關檢查：血常規(guī)示白細胞6.2×10?/L，中性粒細胞比例65.3%，血紅蛋白128g/L，血小板235×10?/L；生化檢查示血清白蛋白36.5g/L，谷丙轉氨酶28U/L，谷草轉氨酶25U/L，肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，電解質（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；腫瘤標志物示癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL（正常參考值0-5ng/mL），糖類抗原199（CA199）8.5U/mL（正常參考值0-37U/mL），細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）4.8ng/mL（正常參考值0-3.3ng/mL）；頸部增強CT示“右側頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)多發(fā)腫大淋巴結，最大約3.0cm×2.1cm，呈不均勻強化，與頸內(nèi)靜脈、胸鎖乳突肌分界欠清，未見明顯融合”；行右側頸部淋巴結穿刺活檢，病理結果示“鏡下見異型細胞呈巢狀、片狀分布，細胞大小不一，核大深染，核仁明顯，核分裂象易見（約5-8個/10HPF），免疫組化：CK（+）、TTF-1（-）、CD56（-）、Syn（-）、LCA（-），符合未分化癌，考慮轉移癌（原發(fā)灶待查）”。為明確原發(fā)灶，進一步行全身PET-CT檢查，示“右側頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)多發(fā)腫大淋巴結，代謝增高（SUVmax8.6），胃竇部胃壁局部增厚，代謝輕度增高（SUVmax3.2），余全身各器官未見明確高代謝病灶”；遂行胃鏡檢查，鏡下見“胃竇部小彎側一約1.2cm×1.5cm黏膜隆起，表面黏膜糜爛、充血，質脆，觸之易出血”，取3塊組織送檢，病理示“胃竇黏膜組織中見少量異型細胞，形態(tài)與頸部淋巴結轉移癌一致，免疫組化：CK7（+）、CK20（-）、CDX2（+），考慮胃竇來源未分化癌”。結合各項檢查，明確診斷為“胃竇未分化癌（cT1bN3M0，ⅢC期）伴右側頸部淋巴結轉移”。（三）體格檢查入院時生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓138/85mmHg。意識清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，左側頸部、雙側腋窩、腹股溝區(qū)未觸及腫大淋巴結；右側頸部Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)可觸及多枚腫大淋巴結，最大約3.0cm×2.2cm，質地硬，活動度差，與周圍組織略有粘連，無明顯壓痛，表面皮膚無紅腫、破潰。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏；耳鼻咽喉未見異常，聲音輕微嘶啞，伸舌居中。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，右側頸部腫塊區(qū)無壓痛。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）心理與社會評估患者文化程度為小學，對“未分化癌”認知不足，知曉病情后出現(xiàn)明顯焦慮，常詢問“是不是癌癥晚期”“還能活多久”，夜間入睡困難，需家屬陪伴；家屬對治療費用存在擔憂（患者為農(nóng)民，醫(yī)保類型為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），但愿意積極配合治療；患者家庭關系和睦，子女均在本地工作，可隨時提供照顧與支持。二、護理問題與診斷（一）慢性疼痛：右側頸部疼痛，與頸部腫大淋巴結壓迫周圍組織及癌性疼痛有關患者入院后第3天出現(xiàn)右側頸部隱痛，NRS疼痛評分2-3分，活動或按壓頸部時疼痛加重，夜間偶因疼痛影響睡眠，需通過調(diào)整體位緩解。（二）焦慮：與對疾病預后不確定、擔心治療效果及治療費用有關患者SAS焦慮自評量表評分58分（中度焦慮），表現(xiàn)為頻繁詢問病情、情緒低落、注意力不集中，家屬反映患者近2日食欲較前下降，夜間入睡需1-2小時。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、吞咽異物感導致進食量減少有關患者近1周因吞咽異物感，每日進食量約為平時的70%，入院時體重52kg，較1月前下降2kg；血清前白蛋白180mg/L（正常參考值200-400mg/L），提示輕度營養(yǎng)不足。（四）有感染的風險：與機體免疫力下降、后續(xù)化療可能導致骨髓抑制有關患者雖目前血常規(guī)正常，但腫瘤本身可導致機體免疫功能紊亂，且后續(xù)擬行化療（奧沙利鉑+替吉奧方案），該方案可能引起白細胞、中性粒細胞減少，增加感染風險。（五）知識缺乏：與對胃竇未分化癌治療方案、化療不良反應應對及自我護理要點不了解有關患者及家屬多次詢問“化療會不會很痛苦”“化療期間能不能吃飯”“回家后要注意什么”，對化療周期、復查時間等關鍵信息表述不清。（六）潛在并發(fā)癥：消化道出血、骨髓抑制、電解質紊亂患者胃竇部有原發(fā)腫瘤病灶，黏膜糜爛、質脆，存在消化道出血風險；化療藥物可能抑制骨髓造血功能，導致白細胞、血小板減少；若進食量持續(xù)減少，可能引發(fā)電解質紊亂（如低鉀血癥）。三、護理計劃與目標（一）疼痛護理目標患者住院期間疼痛NRS評分維持在3分以下，能主動表述疼痛緩解方法；患者夜間睡眠不受疼痛干擾，每日睡眠時間達到7-8小時。（二）焦慮護理目標患者出院前SAS焦慮評分降至50分以下（輕度焦慮或正常）；患者能主動與醫(yī)護人員溝通治療計劃，情緒穩(wěn)定，進食量恢復至入院前水平。（三）營養(yǎng)護理目標患者化療前體重維持在51-53kg，每周體重波動不超過1kg；血清前白蛋白水平升至200mg/L以上，無營養(yǎng)不良相關癥狀（如乏力、頭暈）。（四）感染預防目標患者住院期間及化療期間無發(fā)熱（體溫＜38.5℃）、咳嗽、咳痰等感染癥狀；化療期間血常規(guī)檢查示白細胞≥3.5×10?/L，中性粒細胞≥1.8×10?/L。（五）知識宣教目標患者及家屬出院前能復述胃竇未分化癌的治療流程（化療周期、復查時間）；患者及家屬能正確表述3項以上化療常見不良反應（如惡心嘔吐、腹瀉）的應對措施；患者能說出2項以上自我護理要點（如口腔護理、飲食禁忌）。（六）并發(fā)癥預防目標患者住院期間及化療期間無黑便、嘔血等消化道出血癥狀，血壓、心率維持穩(wěn)定；化療期間骨髓抑制分級≤Ⅱ度（白細胞≥2.0×10?/L，血小板≥50×10?/L），無需輸血或搶救性升白治療；患者電解質（鉀、鈉、氯）維持在正常范圍，無乏力、腹脹等電解質紊亂癥狀。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預疼痛評估：采用NRS評分法，每日早8點、晚8點評估患者疼痛情況，記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素；若患者出現(xiàn)疼痛加重，隨時評估并記錄。藥物止痛：入院后第3天，遵醫(yī)囑給予患者對乙酰氨基酚片（0.5g/次，每日3次口服），告知患者藥物服用時間及可能的不良反應（如胃腸道不適）；用藥后2小時復查NRS評分，由3分降至1分，患者訴疼痛明顯緩解。后續(xù)根據(jù)疼痛評分調(diào)整用藥，若評分＞3分，及時告知醫(yī)生，考慮更換為弱阿片類藥物（如鹽酸曲馬多緩釋片）。非藥物止痛：指導患者采用深呼吸放松訓練，取舒適臥位，雙手放于腹部，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘；調(diào)整病房溫度至22-24℃，保持安靜，減少噪音干擾；避免按壓右側頸部腫塊，協(xié)助患者取半坐臥位或側臥位（非右側臥位），減輕頸部組織受壓。睡眠護理：夜間睡前30分鐘協(xié)助患者溫水泡腳，給予輕音樂播放（如舒緩的古典音樂），若疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑在睡前加用1次對乙酰氨基酚片，患者夜間睡眠時間由最初的5-6小時延長至7-8小時。（二）焦慮護理干預心理評估與溝通：每日與患者進行15-20分鐘一對一溝通，采用傾聽、共情的方式，鼓勵患者表達內(nèi)心擔憂，對患者的疑問耐心解答，避免使用“肯定沒事”“不用擔心”等敷衍性語言；例如患者詢問“癌癥會不會轉移到其他地方”，回應“目前檢查沒發(fā)現(xiàn)其他部位轉移，我們會通過化療控制病情，定期復查，有變化會及時處理，你有任何不適都可以隨時找我們”。疾病知識宣教：用通俗語言向患者及家屬講解胃竇未分化癌伴頸部淋巴結轉移的治療方案（先化療2周期，評估療效后決定是否繼續(xù)化療或聯(lián)合手術），展示同病種患者的治療案例（隱去隱私信息），如“之前有位和你情況相似的患者，化療后淋巴結縮小了，現(xiàn)在還在規(guī)律治療，恢復得不錯”，增強患者治療信心。家庭支持引導：與患者子女溝通，告知家屬陪伴對患者情緒的重要性，建議家屬每日至少陪伴2小時，多與患者聊生活趣事，轉移注意力；針對治療費用擔憂，協(xié)助患者及家屬了解城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策（化療藥物報銷比例約60%-70%），告知醫(yī)院有大病救助申請渠道，減輕經(jīng)濟顧慮。放松訓練：指導患者學習漸進式肌肉放松法，從腳部開始，依次緊繃、放松各部位肌肉，每個部位緊繃5秒、放松10秒，每日1次，每次15分鐘；第7天復查SAS評分，降至48分（輕度焦慮），患者訴“沒那么擔心了，愿意配合化療”。（三）營養(yǎng)護理干預營養(yǎng)評估：采用NRS2002營養(yǎng)風險篩查量表，患者評分3分（存在營養(yǎng)風險），每周測體重2次（固定時間：每周一、周四早空腹），每3天復查血清前白蛋白、白蛋白水平。飲食指導：根據(jù)患者吞咽異物感，制定半流質-軟食飲食計劃，如小米粥、雞蛋羹、肉末粥、豆腐腦、煮軟的蔬菜泥（如胡蘿卜泥、南瓜泥），避免辛辣、堅硬、過燙（＜60℃）食物；指導患者少量多餐，每日5-6次，每次200-300ml，進食時細嚼慢咽，避免狼吞虎咽；若吞咽異物感明顯，進食前用少量溫水濕潤口腔及食道。營養(yǎng)支持：患者入院第5天血清前白蛋白185mg/L，仍低于正常，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（瑞能，含ω-3脂肪酸），每次100ml，每日3次，于兩餐之間服用；觀察患者服用后有無腹脹、腹瀉，患者無明顯不適，第10天復查血清前白蛋白升至205mg/L，體重52.5kg，較入院時增加0.5kg。食欲改善：根據(jù)患者口味調(diào)整飲食，如患者喜歡吃甜食，在粥中加入少量冰糖（每日不超過10g）；避免在患者情緒低落時進食，進食時營造輕松氛圍（如播放輕音樂）；若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予甲地孕酮軟膠囊（160mg/次，每日1次口服），促進食欲，患者每日進食量逐漸恢復至入院前水平。（四）感染預防護理干預基礎護理：保持口腔清潔，指導患者每日用復方氯己定含漱液漱口3次（早飯后、午飯后、睡前），每次含漱1分鐘；右側頸部腫塊周圍皮膚每日用溫水擦拭1次，保持干燥，避免抓撓，穿寬松、柔軟的棉質衣物，減少皮膚摩擦；協(xié)助患者每日翻身2次，拍背3次（由下向上、由外向內(nèi)），促進痰液排出，預防肺部感染。免疫功能監(jiān)測：化療前每3天復查血常規(guī)，化療期間每2天復查1次，若白細胞＜3.5×10?/L，及時告知醫(yī)生；指導患者減少外出，避免去人群密集場所（如病房走廊、食堂），必要時佩戴口罩；病房每日通風2次，每次30分鐘，每周用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄1次，保持環(huán)境清潔。感染癥狀觀察：密切觀察患者體溫變化，每4小時測體溫1次，若體溫＞37.3℃，增加測量頻率（每2小時1次）；觀察患者有無咳嗽、咳痰、咽痛、尿痛等感染癥狀，若出現(xiàn)異常，及時完善相關檢查（如血常規(guī)、胸片、尿常規(guī)）；患者化療期間未出現(xiàn)發(fā)熱及感染癥狀，血常規(guī)維持在正常范圍。（五）知識宣教干預分階段宣教：將宣教內(nèi)容分為“化療前”“化療中”“化療后”三個階段，采用“口頭講解+圖文手冊+視頻”相結合的方式：化療前：講解化療方案（奧沙利鉑+替吉奧，每21天為1周期，共6周期），奧沙利鉑用藥注意事項（避免接觸冷物，防止末梢神經(jīng)毒性），替吉奧服用方法（飯后口服，早晚各1次）；化療中：講解常見不良反應及應對措施（惡心嘔吐：化療前遵醫(yī)囑用止吐藥，如昂丹司瓊，出現(xiàn)嘔吐后及時漱口；腹瀉：避免食用油膩食物，遵醫(yī)囑用蒙脫石散；末梢神經(jīng)毒性：戴手套，避免碰冷水）；化療后：講解復查時間（化療后每周復查血常規(guī)、肝腎功能，每2周期復查頸部CT、胃鏡評估療效），居家護理要點（保證休息，避免勞累，清淡飲食）。互動反饋：每日與患者及家屬進行5-10分鐘提問，如“化療時碰了冷水會怎么樣？”“出現(xiàn)腹瀉該吃什么藥？”，對回答正確的給予肯定，錯誤的及時糾正；制作“化療注意事項”卡片，發(fā)放給患者及家屬，方便隨時查看。家屬培訓：針對家屬開展專項培訓，指導家屬協(xié)助觀察患者病情（如有無黑便、皮膚瘀斑），監(jiān)督患者按時服藥，提醒患者避免接觸冷物；告知家屬若患者出現(xiàn)發(fā)熱（＞38.5℃）、嘔血、黑便等情況，需立即就醫(yī)。（六）并發(fā)癥預防護理干預消化道出血預防：密切觀察患者大便顏色、性狀，若出現(xiàn)黑便、柏油樣便，及時留取標本送檢；監(jiān)測血壓、心率，每4小時1次，若血壓下降（＜90/60mmHg）、心率加快（＞100次/分），警惕出血；遵醫(yī)囑給予泮托拉唑鈉腸溶片（40mg/次，每日1次口服），抑制胃酸分泌，保護胃黏膜；禁止患者服用阿司匹林、布洛芬等非甾體抗炎藥，避免刺激胃黏膜。骨髓抑制護理：化療期間遵醫(yī)囑預防性使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF），如化療后第2天給予重組人粒細胞集落刺激因子注射液（300μg/次，皮下注射，每日1次，連用3天）；觀察患者有無出血傾向（如牙齦出血、皮膚瘀斑），指導患者使用軟毛牙刷，避免碰撞；若血小板＜50×10?/L，限制患者活動，臥床休息，避免劇烈運動。電解質紊亂預防：每3天復查電解質，觀察患者有無乏力、腹脹、心律失常等癥狀；指導患者每日飲水1500-2000ml，保證尿量充足；若出現(xiàn)低鉀血癥（血鉀＜3.5mmol/L），遵醫(yī)囑給予氯化鉀緩釋片（1g/次，每日3次口服），并指導患者食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）；患者化療期間電解質均維持在正常范圍。五、護理反思與改進（一）護理效果總結患者住院21天（完成第1周期化療），出院時各項指標及癥狀均得到改善：疼痛NRS評分穩(wěn)定在1分以下，夜間睡眠正常（7-8小時/天）；SAS焦慮評分降至45分（正常范圍），能主動與醫(yī)護人員溝通后續(xù)治療計劃；體重53kg，較入院時增加1kg，血清前白蛋白210mg/L，白蛋白37.2g/L，營養(yǎng)狀況良好；化療期間無發(fā)熱、感染癥狀，血常規(guī)示白細胞4.8×10?/L，中性粒細胞3.2×10?/L，無骨髓抑制；無黑便、嘔血等消化道出血癥狀，電解質正常；患者及家屬能復述化療周期、復查時間及3項以上化療不良反應應對措施，知識掌握情況良好。（二）護理過程中的優(yōu)點疼痛護理措施個體化：根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整藥物，結合非藥物干預（深呼吸、體位調(diào)整），有效控制疼痛，且未出現(xiàn)藥物不良反應；心理護理注重家庭參與：通過引導家屬提供支持，結合疾病知識宣教和案例分享，有效緩解患者焦慮情緒，提升治療依從性；營養(yǎng)護理動態(tài)調(diào)整：根據(jù)患者吞咽情況和營養(yǎng)指標，及時調(diào)整飲食方案并加用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，保證營養(yǎng)供給，改善營養(yǎng)狀況；并發(fā)癥預防主動化：化療前即開展感染、出血等并發(fā)癥的預防護理，提前使用預防性藥物（如G-CSF、泮托