流浪乞討人員醫(yī)療救助個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，流浪乞討人員，于202X年X月X日由城市管理工作人員發(fā)現(xiàn)于本市XX路天橋下，因“反復咳嗽、咳痰2周，發(fā)熱3天”被送至我院急診科就診?；颊邿o身份證明，自述無家屬，長期以流浪乞討為生，居住環(huán)境為露天場所或臨時橋洞，日常飲食無規(guī)律，多為撿拾的過期食物或好心人捐贈的食物。（二）病史采集患者因長期流浪，記憶力較差且溝通存在一定障礙，僅能模糊描述2周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，初始為干咳，后逐漸出現(xiàn)黃膿痰，每日咳痰量約50ml，偶有痰中帶血絲，無明顯胸痛、呼吸困難。3天前開始出現(xiàn)發(fā)熱，自覺全身乏力、畏寒，未測量體溫，未自行用藥。既往史方面，患者無法提供明確的高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。（三）身體評估生命體征：體溫38.9℃，脈搏102次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，血氧飽和度93%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：身高175cm，體重52kg，BMI17.3kg/m2，屬于中度營養(yǎng)不良。神志清楚，精神萎靡，發(fā)育正常，體型消瘦，呈慢性病容，全身皮膚干燥、彈性差，毛發(fā)雜亂，指甲蒼白、有污垢。呼吸系統(tǒng)：胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱。雙肺叩診呈清音，雙肺下葉可聞及散在濕性啰音，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音?？人詴r表情痛苦，咳出黃膿痰，痰液黏稠，不易咳出。循環(huán)系統(tǒng)：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分?；颊咦允鼋?周食欲差，每日進食量約為正常時的1/3。皮膚黏膜：右下肢脛前區(qū)可見一2cm×3cm大小的皮膚潰瘍，創(chuàng)面紅腫，有淡黃色滲液，無異味，潰瘍周圍皮膚色素沉著；骶尾部皮膚發(fā)紅，按壓后褪色緩慢，無破損；雙手、雙足皮膚粗糙，有多處細小裂口。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出，無肢體活動障礙。（四）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞百分比82%（正常參考值50%-70%），淋巴細胞百分比15%（正常參考值20%-40%），血紅蛋白98g/L（正常參考值120-160g/L），血小板計數(shù)250×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）65U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）58U/L（正常參考值8-40U/L），總蛋白58g/L（正常參考值60-80g/L），白蛋白32g/L（正常參考值35-55g/L），葡萄糖5.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血尿素氮6.8mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），血肌酐95μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），鈉135mmol/L（正常參考值135-145mmol/L）。胸部X線片：雙肺下葉可見斑片狀模糊陰影，提示雙肺下葉細菌性肺炎。痰培養(yǎng)+藥敏試驗：培養(yǎng)結(jié)果為肺炎克雷伯菌，對頭孢曲松鈉、左氧氟沙星敏感，對青霉素耐藥。皮膚潰瘍分泌物培養(yǎng)：無致病菌生長，考慮為非感染性潰瘍（與局部受壓、營養(yǎng)不良相關(guān)）。（五）心理社會評估患者因長期流浪，性格孤僻、敏感，初期對醫(yī)護人員存在明顯戒備心理，不愿主動交流，回答問題時語速緩慢、聲音低沉。通過耐心溝通發(fā)現(xiàn)，患者存在明顯焦慮情緒，擔憂疾病無法治愈，同時因無固定住所和經(jīng)濟來源，對出院后的生活感到迷茫、自卑，存在社交隔離狀態(tài)，無親友可聯(lián)系，缺乏社會支持系統(tǒng)。二、護理問題與診斷依據(jù)患者的評估結(jié)果，結(jié)合NANDA國際護理診斷標準，確定以下護理問題與診斷：（一）氣體交換受損：與雙肺下葉肺炎導致肺通氣/血流比例失調(diào)、痰液黏稠堵塞氣道有關(guān)診斷依據(jù)：患者反復咳嗽、咳黃膿痰，雙肺下葉聞及濕性啰音，胸部X線片提示雙肺下葉炎癥，未吸氧狀態(tài)下血氧飽和度93%。（二）皮膚完整性受損：與長期流浪導致局部皮膚受壓（右下肢、骶尾部）、營養(yǎng)不良、皮膚干燥有關(guān)診斷依據(jù)：右下肢脛前區(qū)2cm×3cm皮膚潰瘍伴滲液，骶尾部皮膚發(fā)紅、壓之褪色緩慢，全身皮膚干燥、有細小裂口。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與疾病消耗增加（肺炎）、食欲差、攝入不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者BMI17.3kg/m2（中度營養(yǎng)不良），血紅蛋白98g/L（輕度貧血），總蛋白58g/L、白蛋白32g/L（均低于正常），自述近1周食欲差、進食量減少。（四）體溫過高：與肺炎克雷伯菌感染引起的炎癥反應有關(guān)診斷依據(jù)：體溫38.9℃，脈搏102次/分，血常規(guī)提示白細胞及中性粒細胞升高。（五）焦慮：與陌生醫(yī)療環(huán)境、疾病困擾、無固定住所及經(jīng)濟來源有關(guān)診斷依據(jù)：患者精神萎靡、戒備心理強，不愿主動交流，自述“擔心病好不了，出院后沒地方去”，情緒低落。（六）知識缺乏：與缺乏肺炎疾病護理、皮膚保護及自我保健知識有關(guān)診斷依據(jù)：患者無法描述肺炎的誘發(fā)因素及護理方法，對皮膚潰瘍的處理存在誤區(qū)（曾用臟布擦拭創(chuàng)面），不清楚如何通過飲食改善營養(yǎng)狀況。（七）有體液不足的風險：與發(fā)熱導致水分蒸發(fā)增加、飲水不足有關(guān)診斷依據(jù)：患者發(fā)熱3天，自述每日飲水量約500ml（低于正常需求），皮膚干燥、彈性差。三、護理計劃與目標（一）總體目標通過系統(tǒng)化的醫(yī)療護理與社會支持干預，控制患者肺部感染，促進皮膚潰瘍愈合，改善營養(yǎng)狀況，緩解焦慮情緒，幫助患者掌握基礎(chǔ)健康知識，同時協(xié)助聯(lián)系社會救助資源，解決出院后生活問題，提高患者生活質(zhì)量。（二）具體目標與對應護理計劃針對“氣體交換受損”短期目標（72小時內(nèi)）：患者咳嗽、咳痰癥狀減輕，黃膿痰轉(zhuǎn)為黏液痰，雙肺下葉濕性啰音減少，血氧飽和度維持在95%以上（吸氧或不吸氧狀態(tài)）。長期目標（1周內(nèi)）：肺部感染得到控制，咳嗽、咳痰癥狀基本消失，雙肺啰音消失，胸部X線片提示雙肺炎癥病灶吸收。護理計劃：給予體位護理（抬高床頭30°-45°）、有效咳嗽指導、翻身拍背；遵醫(yī)囑實施氧療及抗感染、化痰治療；監(jiān)測呼吸、血氧飽和度及痰液變化。針對“皮膚完整性受損”短期目標（5天內(nèi)）：右下肢潰瘍創(chuàng)面滲液減少，紅腫消退，骶尾部發(fā)紅皮膚恢復正常，無新發(fā)皮膚破損。長期目標（2周內(nèi)）：右下肢皮膚潰瘍完全愈合，創(chuàng)面結(jié)痂并脫落，全身皮膚干燥、裂口改善。護理計劃：實施創(chuàng)面清潔換藥；使用壓瘡預防措施（氣墊床、定時翻身）；改善營養(yǎng)狀況以促進皮膚修復；保持皮膚清潔濕潤。針對“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量”短期目標（1周內(nèi)）：患者食欲改善，每日進食量達到正常需求的80%，體重增加1kg，白蛋白升至35g/L。長期目標（2周內(nèi)）：BMI提升至18.5kg/m2以上，血紅蛋白升至110g/L以上，總蛋白、白蛋白恢復正常。護理計劃：制定高熱量、高蛋白、高維生素飲食方案；遵醫(yī)囑補充白蛋白；監(jiān)測體重及營養(yǎng)指標（血常規(guī)、血生化）變化。針對“體溫過高”短期目標（24小時內(nèi)）：患者體溫降至38℃以下，脈搏恢復至80-100次/分。長期目標（48小時內(nèi)）：體溫恢復至正常范圍（36.0-37.2℃），炎癥指標（白細胞、中性粒細胞）下降。護理計劃：每4小時監(jiān)測體溫；采用物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫；鼓勵患者多飲水，必要時靜脈補液。針對“焦慮”短期目標（3天內(nèi)）：患者愿意主動與醫(yī)護人員交流，能表達自身需求與擔憂。長期目標（1周內(nèi)）：患者焦慮情緒明顯緩解，對治療及出院后生活抱有信心，能配合參與健康宣教。護理計劃：建立信任關(guān)系，每日進行心理溝通；介紹醫(yī)療環(huán)境與治療方案；鏈接社會救助資源，緩解生活顧慮。針對“知識缺乏”短期目標（5天內(nèi)）：患者能正確描述肺炎的護理要點（如有效咳嗽、飲食禁忌）及皮膚潰瘍的正確處理方法。長期目標（1周內(nèi)）：患者能獨立進行基礎(chǔ)自我保?。ㄈ缙つw清潔、合理飲食），并能識別疾病復發(fā)的早期信號（如再次發(fā)熱、咳嗽）。護理計劃：采用通俗易懂的語言進行健康宣教；發(fā)放圖文并茂的健康手冊；通過提問、復述方式確認知識掌握情況。針對“有體液不足的風險”短期目標（24小時內(nèi)）：患者皮膚彈性改善，每日飲水量達到1500-2000ml，尿量維持在1500ml以上。長期目標（48小時內(nèi)）：患者無體液不足表現(xiàn)（皮膚彈性正常、口唇濕潤），血生化電解質(zhì)維持正常。護理計劃：記錄24小時出入量；鼓勵患者分次飲水；發(fā)熱時增加飲水量，必要時遵醫(yī)囑靜脈補液。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預體位與排痰護理：患者入院后即給予抬高床頭30°-45°，取半坐臥位，該體位可減輕肺部淤血，改善通氣。每2小時協(xié)助患者翻身1次，翻身時配合拍背（手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部），每次拍背5-10分鐘，拍背后指導患者進行有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，再用力咳嗽2-3次，將痰液咳出）。每日上午、下午各進行1次霧化吸入（0.9%生理鹽水20ml+氨溴索30mg），霧化后30分鐘協(xié)助排痰，促進痰液稀釋排出。氧療護理：入院初期給予鼻導管吸氧，氧流量2L/min，每2小時監(jiān)測1次血氧飽和度，初始血氧飽和度93%，吸氧2小時后升至96%，后續(xù)維持在95%-98%。待患者體溫恢復正常、咳嗽減輕后，逐漸降低氧流量至1L/min，觀察24小時無不適后停止氧療，停止后血氧飽和度仍維持在95%以上。用藥護理：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g加入0.9%生理鹽水100ml中靜脈滴注，每日1次（根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果），滴注時間控制在30-60分鐘，觀察有無皮疹、惡心等過敏或不良反應，患者用藥期間未出現(xiàn)不適。同時給予氨溴索30mg靜脈注射，每日2次，促進痰液排出，用藥后第3天，患者痰液由黃膿痰轉(zhuǎn)為黏液痰，咳痰難度降低。病情監(jiān)測：每日觀察患者咳嗽、咳痰的頻率、性質(zhì)及量，記錄呼吸頻率、節(jié)律及肺部聽診情況。入院第1天，患者咳嗽頻繁，咳痰量約40ml（黃膿痰），呼吸18次/分；第3天，咳嗽次數(shù)減少，咳痰量約20ml（黏液痰），雙肺下葉濕性啰音減少；第7天，咳嗽、咳痰基本消失，雙肺聽診未聞及啰音，復查胸部X線片提示雙肺下葉炎癥病灶較前明顯吸收。（二）皮膚完整性受損的護理干預創(chuàng)面護理（右下肢潰瘍）：每日上午9點、下午4點進行創(chuàng)面換藥。換藥前用生理鹽水徹底清潔創(chuàng)面，去除表面滲液及壞死組織，然后用0.5%碘伏消毒創(chuàng)面及周圍5cm皮膚，待干后覆蓋無菌紗布（采用透氣性好的醫(yī)用紗布），用膠布固定。換藥時觀察創(chuàng)面情況，入院第1天創(chuàng)面紅腫、滲液較多；第3天創(chuàng)面紅腫減輕，滲液明顯減少；第7天創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織；第14天創(chuàng)面完全愈合，形成結(jié)痂。期間未出現(xiàn)創(chuàng)面感染（分泌物培養(yǎng)無致病菌）。壓瘡預防（骶尾部）：為患者使用防壓瘡氣墊床，設(shè)定每2小時自動交替充氣/放氣，同時人工協(xié)助患者每2小時翻身1次（翻身順序：左側(cè)臥位→平臥位→右側(cè)臥位），翻身時避免拖、拉、推動作，防止皮膚擦傷。每日用溫水清潔骶尾部皮膚2次，清潔后涂抹潤膚露保持皮膚濕潤，避免干燥。入院第3天，骶尾部發(fā)紅皮膚完全恢復正常，未發(fā)展為壓瘡。全身皮膚護理：每日協(xié)助患者進行溫水擦浴1次（水溫38℃-40℃），擦浴時動作輕柔，避免用力搓揉皮膚裂口處。擦浴后為患者涂抹溫和的潤膚霜（如凡士林），重點涂抹雙手、雙足及全身干燥部位，改善皮膚干燥、裂口情況。為患者更換寬松、柔軟的純棉病號服，每日更換1次，保持衣物清潔干燥。入院1周后，患者全身皮膚干燥明顯改善，細小裂口基本愈合。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預飲食方案制定與實施：聯(lián)合營養(yǎng)科醫(yī)生為患者制定個性化飲食計劃，每日總熱量2500kcal，蛋白質(zhì)攝入量按1.5g/kg計算（約78g/d），同時補充維生素（維生素C、維生素B族）及礦物質(zhì)。飲食種類選擇易消化、高營養(yǎng)的食物，具體安排如下：早餐（7:00）：小米粥200ml、水煮蛋2個、全麥饅頭1個（約50g）、涼拌菠菜100g；加餐（10:00）：牛奶250ml、蘋果1個（約150g）；午餐（12:00）：米飯150g、清蒸魚100g（富含優(yōu)質(zhì)蛋白）、炒青菜200g（如西蘭花、胡蘿卜）、豆腐湯1碗（約200ml）；加餐（15:30）：酸奶150ml、面包片2片；晚餐（18:00）：面條150g（加瘦肉末50g）、炒豆干100g、番茄蛋花湯1碗。護理人員每日觀察患者進食情況，初期患者食欲差，午餐僅能進食一半，通過調(diào)整食物口味（如清淡調(diào)味、少量多餐），入院第3天患者食欲明顯改善，可完成全部飲食量的80%，第5天可完全完成每日飲食計劃。營養(yǎng)支持治療：遵醫(yī)囑給予20%白蛋白50ml靜脈滴注，每2天1次，共輸注3次。輸注時控制滴速（10-15滴/分），觀察有無過敏反應（如寒戰(zhàn)、皮疹），患者輸注過程順利，無不適。營養(yǎng)指標監(jiān)測：每周監(jiān)測2次體重，每3天復查1次血常規(guī)、血生化。入院時體重52kg，第7天體重53.5kg，第14天體重55kg；血紅蛋白由98g/L升至112g/L，白蛋白由32g/L升至39g/L，總蛋白由58g/L升至65g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（四）體溫過高的護理干預體溫監(jiān)測：入院初期每4小時測量1次體溫（口腔溫度），并記錄于體溫單。入院時體溫38.9℃，脈搏102次/分；用藥后6小時（當日18:00）體溫降至38.1℃；12小時后（次日凌晨2:00）體溫37.8℃；24小時后（次日14:00）體溫降至37.2℃；48小時后體溫維持在36.5℃-37.0℃，改為每日測量4次體溫。降溫護理：當體溫超過38.5℃時，采用溫水擦浴降溫，擦浴部位為頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復測體溫。入院當日14:00，患者體溫38.9℃，給予溫水擦浴后30分鐘體溫降至38.2℃。同時遵醫(yī)囑給予布洛芬片0.2g口服（僅入院當日服用1次），觀察用藥后有無胃腸道不適（如胃痛、惡心），患者未出現(xiàn)不良反應。體液補充：鼓勵患者多飲水，每日目標飲水量2000ml，護理人員每2小時協(xié)助患者飲水200-300ml（采用帶吸管的水杯，方便患者飲用）。對于患者飲水不足的時段（如夜間），遵醫(yī)囑給予0.9%生理鹽水500ml靜脈滴注，共補液2天。監(jiān)測患者尿量，每日尿量維持在1500-2000ml，皮膚彈性逐漸恢復，無體液不足表現(xiàn)。（五）焦慮與知識缺乏的護理干預心理護理：每日下午安排30分鐘與患者進行單獨溝通，溝通時保持耐心、溫和的態(tài)度，采用傾聽為主、引導為輔的方式，鼓勵患者表達內(nèi)心的擔憂（如“你覺得目前最擔心的事情是什么？”）。針對患者“擔心病好不了”的顧慮，用通俗的語言解釋肺炎的治療過程及預后（如“你的肺炎是細菌感染引起的，現(xiàn)在用的藥很有效，只要按時治療，很快就能好”）；針對“出院后無家可歸”的擔憂，告知已聯(lián)系本市救助站，出院后可前往救助站獲得住宿、飲食等幫助，緩解患者對未來的焦慮。入院第3天，患者開始主動與護士交流，詢問治療進度；第7天，患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能與同病房患者簡單交談。健康宣教：采用“分階段、多形式”的方式進行健康宣教：第1-2天：講解肺炎的基本常識（誘發(fā)因素、癥狀、治療方法），示范有效咳嗽、翻身拍背的正確方法，讓患者模仿練習，直至掌握。第3-4天：講解皮膚護理知識，包括創(chuàng)面清潔的重要性（“用臟布擦傷口會導致感染，以后有傷口要及時用干凈的水清洗”）、壓瘡預防的方法（“長期躺著要多翻身，避免一個姿勢太久”）。第5-6天：講解營養(yǎng)與健康的關(guān)系，告知患者出院后需繼續(xù)保持高蛋白、高維生素飲食，列舉常見的富含營養(yǎng)的食物（如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜）。第7天：通過提問方式鞏固知識（如“肺炎復發(fā)時可能會有哪些癥狀？”“皮膚有傷口該怎么處理？”），患者能正確回答80%以上的問題，說明知識掌握良好。（六）社會支持干預救助資源鏈接：入院后第3天，聯(lián)系本市流浪乞討人員救助站，向工作人員說明患者的病情、無家屬及經(jīng)濟來源的情況，協(xié)助填寫《流浪乞討人員救助申請表》。救助站工作人員于入院第5天到院探望患者，與患者溝通出院后入住救助站的相關(guān)事宜（包括住宿條件、生活保障、就業(yè)幫扶等），患者表示愿意接受救助。出院后隨訪計劃：與救助站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立聯(lián)動機制，制定患者出院后隨訪計劃：出院后第1周，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生上門隨訪1次，檢查肺部及皮膚恢復情況；出院后第2、4周，救助站工作人員協(xié)助患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心復查血常規(guī)、胸部X線片；后續(xù)每月通過電話隨訪1次，了解患者生活及健康狀況，確?；颊叱鲈汉竽塬@得持續(xù)的健康管理與生活支持。五、護理反思與改進（一）護理效果評價經(jīng)過2周的系統(tǒng)化護理，患者達到以下護理效果：肺部感染完全控制：咳嗽、咳痰癥狀消失，雙肺聽診無啰音，復查胸部X線片提示雙肺炎癥病灶完全吸收，血常規(guī)白細胞及中性粒細胞恢復正常。皮膚狀況改善：右下肢皮膚潰瘍完全愈合，骶尾部無壓瘡發(fā)生，全身皮膚干燥、裂口消失，皮膚彈性恢復正常。營養(yǎng)狀況達標：體重由52kg增至55kg，BMI達到18.1kg/m2（接近正常），血紅蛋白112g/L、白蛋白39g/L，均恢復正常范圍。心理狀態(tài)良好：焦慮情緒完全緩解，能主動與他人交流，對出院后入住救助站充滿信心。健康知識掌握：能獨立完成有效咳嗽、皮膚護理，正確描述肺炎護理及營養(yǎng)保健知識，具備基礎(chǔ)自我保健能力。社會支持到位：已與救助站建立聯(lián)系，出院后可直接入住救助站，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將提供后續(xù)健康隨訪，解決患者出院后生活與健康管理問題。（二）護理過程中的優(yōu)點個性化護理：針對流浪乞討人員的特殊性（無家屬、營養(yǎng)不良、知識缺乏），制定了涵蓋醫(yī)療護理、營養(yǎng)支持、心理護理及社會支持的個性化方案，避免了“一刀切”的護理模式，提高了護理針對性。多學科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食計劃，鏈接救助站、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等外部資源，形成“醫(yī)療-護理-社會救助”的聯(lián)動機制，不僅解決患者當下的醫(yī)療問題，還關(guān)注出院后的長期生活與健康，體現(xiàn)了整體護理理念。耐心溝通與信任建立：考慮到患者長期流浪導致的戒備心理，護理人員通過持續(xù)、溫和的溝通，逐步建立信任關(guān)系，為后續(xù)護理措施的實施（如健康宣教、創(chuàng)面護理）奠定了基礎(chǔ)，避免了因患者不配合導致的護理效果不佳。（三）護理過程中存在的不足病史采集效率較低：因患者溝通障礙、記憶力差，初始病史采集耗時較長（約2小時），且部分信息（如既往是否有肺部疾?。┤圆幻鞔_，導致護理計劃制定出現(xiàn)輕微延遲，影響了早期護理干預的精準性。營養(yǎng)支持初期不足：入院第1-2天，患者因食欲差未能完成飲食計劃，護理人員未及時調(diào)整飲食種類（如將固體食物改為流質(zhì)/半流質(zhì)），導致前2天營養(yǎng)攝入未達到預期目標，延緩了皮膚修復與機體恢復速度。健康宣