流行性乙型腦炎合并呼吸衰竭個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者王某，男，5歲，因“發(fā)熱伴頭痛4天，意識障礙、呼吸困難1天”于2024年8月15日由急救車送入我院急診科?；純合缔r(nóng)村散居兒童，未按規(guī)定接種流行性乙型腦炎（以下簡稱乙腦）疫苗，發(fā)病前1周曾在老家稻田附近玩耍，有蚊蟲叮咬史。其父母均為農(nóng)民，文化程度初中，對乙腦疾病認知不足，入院時情緒焦慮。（二）病史采集患兒4天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39.2℃，伴陣發(fā)性頭痛，以額部為主，無嘔吐、抽搐，家長自行給予“布洛芬混懸液”口服后體溫可暫時下降，但反復(fù)升高。1天前患兒出現(xiàn)精神萎靡，呼之不應(yīng)，伴呼吸急促、口唇發(fā)紺，無抽搐及大小便失禁，當?shù)匦l(wèi)生院予“頭孢曲松鈉”抗感染治療后癥狀無緩解，遂轉(zhuǎn)至我院?；純杭韧w健，無過敏史、手術(shù)史，否認傳染病接觸史。（三）體格檢查入院時體溫39.5℃，脈搏152次/分，呼吸42次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度（SpO?）82%（自然狀態(tài)下）。意識呈淺昏迷狀，GCS評分8分（睜眼2分，語言1分，運動5分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍?？诖桨l(fā)紺，呼吸節(jié)律不規(guī)整，呈點頭樣呼吸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率152次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。四肢肌張力增高，雙側(cè)膝腱反射亢進，雙側(cè)巴氏征陽性。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.5×10?/L，中性粒細胞比例82.3%，淋巴細胞比例12.5%，血小板計數(shù)256×10?/L，C反應(yīng)蛋白28mg/L。2.腦脊液檢查：壓力220mmH?O，外觀清亮，白細胞計數(shù)150×10?/L，多核細胞65%，單核細胞35%，蛋白定量0.65g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L。腦脊液乙腦病毒IgM抗體陽性。3.血清學檢查：乙腦病毒IgM抗體陽性，IgG抗體陰性。4.影像學檢查：頭顱CT示腦實質(zhì)彌漫性低密度影，以丘腦、基底節(jié)區(qū)為主，腦室系統(tǒng)未見明顯擴張。胸部CT示雙肺下葉散在斑片狀模糊影，考慮炎癥改變。5.血氣分析（自然狀態(tài)下）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，BE-5mmol/L，HCO??22mmol/L。6.肝腎功能、電解質(zhì)：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，血肌酐45μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，血鉀3.4mmol/L，血鈉135mmol/L，血鈣2.1mmol/L。（五）診斷與病情分級根據(jù)患兒流行病學史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，診斷為：1.流行性乙型腦炎（重型）；2.急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；3.肺部感染。依據(jù)乙腦病情分級標準，患兒存在淺昏迷、呼吸衰竭，屬于重型乙腦。二、護理問題與診斷（一）意識障礙與腦實質(zhì)炎癥、腦水腫有關(guān)患兒呈淺昏迷狀態(tài)，GCS評分8分，對光反射遲鈍，四肢肌張力增高，提示腦實質(zhì)受到乙腦病毒侵犯，引發(fā)炎癥反應(yīng)及腦水腫，導致意識功能受損。（二）氣體交換受損與呼吸中樞抑制、肺部感染有關(guān)患兒出現(xiàn)呼吸急促（42次/分）、口唇發(fā)紺，SpO?82%，血氣分析示PaO?52mmHg，PaCO?58mmHg，雙肺聞及濕啰音，胸部CT提示肺部感染。主要因乙腦病毒侵犯呼吸中樞導致呼吸節(jié)律異常，同時肺部感染加重氣體交換障礙，引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭。（三）體溫過高與病毒血癥、腦實質(zhì)炎癥有關(guān)患兒持續(xù)高熱，體溫波動在39.0-39.5℃，血常規(guī)示白細胞及中性粒細胞比例升高，提示病毒血癥及腦實質(zhì)炎癥反應(yīng)強烈，機體產(chǎn)熱大于散熱。（四）有感染加重的風險與機體免疫力低下、侵入性操作有關(guān)患兒處于重型感染狀態(tài)，免疫力低下，入院后需行氣管插管、機械通氣、留置導尿等侵入性操作，破壞了機體正常的防御屏障，增加了繼發(fā)感染的風險。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與意識障礙不能進食、高代謝狀態(tài)有關(guān)患兒淺昏迷無法自主進食，且感染狀態(tài)下機體處于高代謝、高消耗狀態(tài)，若不能及時補充營養(yǎng)，易導致營養(yǎng)不良，影響病情恢復(fù)。（六）有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、意識障礙、出汗較多有關(guān)患兒意識障礙，自主活動能力喪失，長期臥床易導致局部皮膚受壓，加之高熱出汗較多，皮膚潮濕，增加了壓瘡發(fā)生的風險。（七）有受傷的風險與四肢肌張力增高、抽搐有關(guān)患兒目前四肢肌張力增高，重型乙腦患兒易出現(xiàn)抽搐發(fā)作，抽搐時可能導致舌咬傷、墜床或肢體損傷等意外。（八）焦慮（家屬）與患兒病情危重、對疾病認知不足有關(guān)患兒父母文化程度較低，對乙腦疾病的嚴重性、治療過程及預(yù)后不了解，面對患兒昏迷、呼吸衰竭的危重病情，表現(xiàn)出明顯的焦慮、擔憂情緒。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）1.意識狀態(tài)改善，GCS評分提高至10分以上，瞳孔對光反射靈敏。2.呼吸功能改善，SpO?維持在95%以上，血氣分析指標恢復(fù)正常范圍，呼吸節(jié)律平穩(wěn)。3.體溫控制在38.5℃以下，波動幅度減小。4.無繼發(fā)感染征象，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標趨于正常。5.建立有效的營養(yǎng)支持途徑，保證每日基礎(chǔ)能量供應(yīng)。6.皮膚保持完整，無壓瘡發(fā)生。7.未發(fā)生抽搐及意外傷害。8.家屬焦慮情緒得到緩解，能配合醫(yī)護人員進行治療護理。（二）長期目標（入院4-14天）1.意識逐漸清醒，GCS評分恢復(fù)至15分，能進行簡單的語言交流及自主活動。2.呼吸功能恢復(fù)，成功脫機拔管，自主呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難及發(fā)紺。3.體溫恢復(fù)正常，炎癥反應(yīng)得到有效控制。4.營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，各項營養(yǎng)指標正常。5.無護理并發(fā)癥發(fā)生，患兒順利度過急性期，轉(zhuǎn)入康復(fù)治療階段。6.家屬掌握疾病康復(fù)期的護理要點，能為患兒提供良好的家庭護理。四、護理過程與干預(yù)措施（一）意識障礙的護理1.病情觀察：專人護理，每30分鐘觀察并記錄意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔大小及對光反射、生命體征變化。使用多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、呼吸、SpO?及顱內(nèi)壓（ICP），ICP維持在20mmHg以下。若出現(xiàn)GCS評分下降、瞳孔不等大、對光反射消失或ICP升高超過25mmHg，立即報告醫(yī)生處理。2.體位護理：抬高床頭30°，頭偏向一側(cè)，防止舌根后墜阻塞氣道，同時有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫。每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，避免劇烈搬動頭部，防止顱內(nèi)壓波動。3.保持呼吸道通暢：及時清除口鼻腔分泌物及嘔吐物，必要時用吸痰管吸痰，吸痰前給予高濃度氧氣吸入，吸痰時間不超過15秒，避免過度刺激引起顱內(nèi)壓升高。4.脫水降顱壓護理：遵醫(yī)囑給予20%甘露醇1g/kg快速靜脈滴注，每6小時一次，滴注時間控制在20-30分鐘內(nèi)。用藥期間密切觀察尿量、電解質(zhì)變化，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。同時使用呋塞米2mg/kg靜脈注射，每日2次，與甘露醇交替使用，增強脫水效果。（二）呼吸衰竭的護理1.機械通氣護理：患兒入院后立即行氣管插管，連接呼吸機輔助通氣。呼吸機模式設(shè)置為同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV），參數(shù)調(diào)整為：潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率20-25次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O。每小時檢查呼吸機參數(shù)及連接情況，確保呼吸機正常運行。觀察患兒呼吸與呼吸機的同步性，若出現(xiàn)人機對抗，及時調(diào)整參數(shù)或遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑（咪達唑侖0.1-0.2mg/kg/h靜脈泵入）。2.氣道管理：嚴格執(zhí)行氣道護理操作規(guī)程，每4小時進行一次氣道濕化，使用加熱濕化器，保持氣道濕化溫度在37℃左右，濕度100%。每6小時進行一次氣管內(nèi)吸痰，吸痰時嚴格無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜。吸痰后聽診雙肺呼吸音，評估吸痰效果。每日更換呼吸機管路、濕化器及集水杯，集水杯內(nèi)的冷凝水及時傾倒，防止反流引起感染。3.血氣分析監(jiān)測：每4小時復(fù)查血氣分析一次，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。當PaO?持續(xù)大于80mmHg、PaCO?維持在35-45mmHg、FiO?降至40%以下時，逐漸降低呼吸頻率及壓力支持，準備脫機。脫機前給予自主呼吸試驗（SBT），持續(xù)30分鐘，若患兒耐受良好，SpO?維持在95%以上，無呼吸困難及心動過速，即可脫機拔管。拔管后給予面罩吸氧，密切觀察呼吸情況。4.肺部感染護理：遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（50mg/kg，每8小時一次）靜脈滴注抗感染治療，用藥前嚴格執(zhí)行藥敏試驗，用藥期間觀察藥物不良反應(yīng)。每日進行胸部物理治療，包括翻身、拍背、體位引流，促進痰液排出。監(jiān)測體溫、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白及降鈣素原變化，評估感染控制情況。（三）高熱的護理1.物理降溫：采用溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，每2-3小時一次。同時使用冰帽冷敷頭部，冰袋置于腋窩、腹股溝處，注意防止凍傷，每30分鐘更換一次部位。2.藥物降溫：當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液5-10mg/kg口服或?qū)σ阴０被铀?.15g直腸給藥，用藥后30分鐘監(jiān)測體溫變化，觀察降溫效果。避免使用阿司匹林類藥物，防止誘發(fā)瑞氏綜合征。3.環(huán)境調(diào)節(jié)：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度55-65%。避免強光刺激，減少探視人員，保證患兒休息。4.液體補充：高熱時患兒出汗較多，易出現(xiàn)脫水，遵醫(yī)囑給予靜脈補液，補充水分及電解質(zhì)，維持水鹽平衡。記錄24小時出入量，確保液體入量充足。（四）感染預(yù)防的護理1.無菌操作：嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，進行氣管插管、吸痰、留置導尿等操作時，戴無菌手套、口罩，使用無菌物品。醫(yī)護人員接觸患兒前后嚴格洗手，使用速干手消毒劑消毒雙手。2.留置導管護理：氣管插管導管每周更換一次，若出現(xiàn)污染或堵塞及時更換。留置導尿管每日用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及會陰部2次，每周更換導尿管及集尿袋一次，保持尿液引流通暢，避免尿液反流。觀察尿液顏色、性狀及量，每日留取尿常規(guī)檢查，及時發(fā)現(xiàn)尿路感染。3.傷口護理：若患兒有靜脈留置針，每日更換敷貼一次，觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，發(fā)現(xiàn)異常及時拔除并進行局部消毒處理。4.環(huán)境消毒：病室每日開窗通風2-3次，每次30分鐘，使用空氣消毒機進行空氣消毒，每日2次，每次1小時。地面、床單位、儀器設(shè)備表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，每日2次。（五）營養(yǎng)支持的護理1.營養(yǎng)途徑建立：患兒淺昏迷無法自主進食，入院后24小時內(nèi)給予留置胃管，行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。選擇小兒專用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如雀巢兒童佳膳），初始劑量為20ml/h，根據(jù)患兒耐受情況逐漸增加至80-100ml/h，每日總量根據(jù)患兒體重及營養(yǎng)需求計算（約100-120kcal/kg/d）。2.腸內(nèi)營養(yǎng)護理：每次喂食前檢查胃管位置，回抽胃液，若胃液殘留量超過100ml，暫停喂食，防止嘔吐、誤吸。喂食時抬高床頭30-45°，喂食速度均勻，避免過快。喂食后用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。觀察患兒有無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)，及時調(diào)整營養(yǎng)制劑種類及喂食速度。3.腸外營養(yǎng)補充：若腸內(nèi)營養(yǎng)無法滿足患兒營養(yǎng)需求，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素及礦物質(zhì)。嚴格控制輸液速度，監(jiān)測血糖、血脂及肝腎功能變化，防止代謝并發(fā)癥。（六）皮膚完整性的護理1.壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時翻身一次，翻身時采用“30°側(cè)臥法”，避免局部皮膚長時間受壓。保持床單位平整、干燥、清潔，及時更換汗?jié)竦囊挛锛按矄巍?.皮膚護理：每日用溫水為患兒擦浴2次，保持皮膚清潔干燥。對骨隆突部位（如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟部）進行按摩，促進局部血液循環(huán)，每次按摩時間5-10分鐘，按摩時使用潤膚油，避免用力摩擦。3.壓瘡觀察：每日觀察皮膚情況，重點檢查骨隆突部位有無紅腫、硬結(jié)、破損等壓瘡先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（七）安全護理1.抽搐預(yù)防與護理：遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉5mg/kg肌內(nèi)注射，每12小時一次，預(yù)防抽搐發(fā)作。床旁備好開口器、壓舌板、吸引器等急救物品。若發(fā)生抽搐，立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，用壓舌板置于上下磨牙之間，防止舌咬傷。保持呼吸道通暢，給予吸氧，遵醫(yī)囑靜脈注射地西泮0.3mg/kg止驚。記錄抽搐發(fā)作時間、持續(xù)時間、抽搐部位及性質(zhì)。2.防墜床護理：床旁安裝床欄，防止患兒墜床?；純涸陝訒r，避免強行約束，可適當使用約束帶，約束帶松緊以能伸入一指為宜，避免約束過緊影響血液循環(huán)。（八）心理護理與健康指導1.家屬心理護理：主動與患兒家屬溝通，耐心解答家屬提出的問題，向家屬講解乙腦的病因、治療過程、預(yù)后及護理要點，減輕家屬的焦慮情緒。及時向家屬反饋患兒病情變化，讓家屬了解治療進展，增強家屬的信心。鼓勵家屬參與患兒的護理過程，如協(xié)助喂食、擦浴等，增加家屬的參與感。2.健康指導：向家屬普及乙腦的預(yù)防知識，強調(diào)乙腦疫苗接種的重要性，告知家屬兒童應(yīng)按時完成乙腦疫苗的全程接種。指導家屬做好防蚊措施，如使用蚊帳、驅(qū)蚊劑、清理環(huán)境中的積水等，避免蚊蟲叮咬?？祻?fù)期指導家屬為患兒提供營養(yǎng)豐富、易消化的食物，加強肢體功能鍛煉，促進患兒康復(fù)。告知家屬定期帶患兒復(fù)查，監(jiān)測神經(jīng)功能恢復(fù)情況。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.呼吸衰竭護理及時有效：患兒入院后迅速建立人工氣道，給予機械通氣支持，通過密切監(jiān)測血氣分析及呼吸情況，及時調(diào)整呼吸機參數(shù)，有效改善了患兒的氣體交換功能，為病情恢復(fù)奠定了基礎(chǔ)。在氣道管理中，嚴格執(zhí)行無菌操作及氣道濕化、吸痰等護理措施，未發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）。2.腦水腫護理措施到位：通過抬高床頭、使用甘露醇及呋塞米等脫水藥物，有效控制了顱內(nèi)壓，避免了腦疝的發(fā)生。同時密切監(jiān)測顱內(nèi)壓、意識狀態(tài)及瞳孔變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并報告醫(yī)生處理，保障了患兒的生命安全。3.并發(fā)癥預(yù)防效果良好：在護理過程中，嚴格執(zhí)行感染預(yù)防、壓瘡預(yù)防、安全護理等措施，患兒未發(fā)生繼發(fā)感染、壓瘡、抽搐及意外傷害等并發(fā)癥，促進了患兒的順利康復(fù)。（二）護理不足1.腸內(nèi)營養(yǎng)耐受度評估不夠細致：在給予腸內(nèi)營養(yǎng)初期，患兒出現(xiàn)輕微腹脹，雖及時調(diào)整了喂食速度，但未提前對患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)耐受情況進行全面評估，如胃腸功能狀態(tài)、消化吸收能力等，導致出現(xiàn)了短暫的不適癥狀。2.康復(fù)護理介入較晚：由于患兒急性期病情危重，將護理重點放在了生命體征監(jiān)測及并發(fā)癥預(yù)防上，康復(fù)護理（如肢體功能鍛煉、語言