卵巢囊腫合并感染個案護理報告一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李女士，32歲，已婚，育有1子（2022年足月順產(chǎn)），職業(yè)為公司行政職員，無煙酒嗜好，否認藥物及食物過敏史。身高162cm，體重55kg，BMI20.9kg/m2，營養(yǎng)狀況中等。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“下腹部脹痛伴發(fā)熱3天，加重1天”于2025年X月X日入院。3天前無明顯誘因出現(xiàn)下腹部持續(xù)性隱痛，無放射痛，伴發(fā)熱，最高體溫38.7℃，自行口服“布洛芬緩釋膠囊0.3g”后體溫暫降至37.5℃，但腹痛未緩解。1天前腹痛加重為陣發(fā)性絞痛，體溫升至38.9℃，伴乏力、食欲減退，無惡心嘔吐、無陰道異常出血及分泌物增多，遂至我院門診就診。門診檢查結(jié)果：血常規(guī)示白細胞計數(shù)（WBC）12.8×10?/L，中性粒細胞百分比（Neu%）85.6%，C反應蛋白（CRP）68mg/L；經(jīng)陰道婦科超聲示左側(cè)卵巢區(qū)探及6.5cm×5.8cm×4.2cm無回聲區(qū)，邊界清，囊壁增厚（厚約0.3cm），內(nèi)透聲差，可見細密點狀回聲，CDFI示囊壁少許血流信號，子宮及右側(cè)附件未見異常。門診以“左側(cè)卵巢囊腫合并感染”收入院。（三）既往史與個人史既往史：既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無腹部手術史，無輸血史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。月經(jīng)婚育史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-7天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2025年X月X日。25歲結(jié)婚，配偶體健，無流產(chǎn)史。家族史：父母體健，無遺傳病及腫瘤病史。（四）入院時綜合評估生理評估生命體征：體溫38.9℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓118/76mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般狀況：神志清楚，精神萎靡，步入病房，查體合作。皮膚黏膜無黃染、皮疹，彈性可，無脫水征。腹部檢查：下腹部稍膨隆，左側(cè)下腹部壓痛明顯，反跳痛（±），肌緊張（±），未觸及包塊，肝脾肋下未及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，無紅腫；陰道通暢，黏膜光滑，分泌物量中、色白、無異味；宮頸光滑，無舉痛；子宮前位，正常大小，質(zhì)地中等，活動可，無壓痛；左側(cè)附件區(qū)可觸及6cm×5cm大小包塊，質(zhì)地軟，邊界清，活動差，壓痛明顯，右側(cè)附件無異常。實驗室檢查：血常規(guī)WBC12.8×10?/L，Neu%85.6%，淋巴細胞百分比12.3%，血紅蛋白128g/L，血小板235×10?/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/ml；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，尿素氮4.2mmol/L，血肌酐68μmol/L；凝血功能正常；尿常規(guī)無異常。影像學檢查：腹部超聲示肝、膽、胰、脾、腎無異常，腹腔無積液；婦科超聲同門診結(jié)果。心理評估患者因突發(fā)腹痛發(fā)熱，擔心病情嚴重程度及手術風險，害怕術后影響生育，出現(xiàn)明顯焦慮情緒。采用焦慮自評量表（SAS）評分58分（中度焦慮），頻繁向護士詢問“囊腫會不會癌變”“手術疼不疼”“術后多久能恢復上班”，對治療方案存在擔憂。社會評估患者家庭關系和睦，配偶及父母愿意全程陪護，家庭經(jīng)濟狀況良好，無醫(yī)療費用壓力；單位已批準病假，無工作顧慮；患者對疾病知識了解較少，主要信息來源為網(wǎng)絡，存在認知偏差。二、護理問題與診斷依據(jù)患者入院評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，確定以下護理問題：（一）體溫過高相關因素：卵巢囊腫合并感染引發(fā)機體炎癥反應。臨床表現(xiàn)：入院時體溫38.9℃，PCT0.8ng/ml，CRP68mg/L，伴乏力、精神萎靡。（二）急性疼痛（下腹部）相關因素：囊腫壓迫周圍組織及炎癥刺激腹膜。臨床表現(xiàn)：下腹部持續(xù)性脹痛伴陣發(fā)性絞痛，VAS疼痛評分7分，左側(cè)下腹部壓痛明顯。（三）焦慮相關因素：缺乏疾病知識，擔心病情嚴重程度、手術風險及術后恢復。臨床表現(xiàn)：SAS評分58分，頻繁詢問病情，精神緊張，睡眠質(zhì)量下降（入院當晚睡眠時間僅4小時）。（四）知識缺乏相關因素：未接受過卵巢囊腫合并感染相關健康教育，信息來源不科學。臨床表現(xiàn)：詢問“囊腫感染會不會危及生命”“手術要不要切除卵巢”“術后會不會留疤”，對術前準備及術后護理流程不了解。（五）有感染加重的風險相關因素：感染未完全控制，手術創(chuàng)傷可能增加感染機會。臨床表現(xiàn)：目前WBC及中性粒細胞百分比升高，囊腫囊壁增厚、內(nèi)透聲差，存在炎癥擴散風險。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-3天）患者體溫48小時內(nèi)降至37.5℃以下，住院期間維持在36.0-37.2℃，CRP、PCT水平逐漸下降?；颊呦赂共刻弁碫AS評分24小時內(nèi)降至4分以下，3天內(nèi)降至2分以下，疼痛頻率減少。患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下，能主動配合治療護理，每日睡眠時間≥6小時。患者能說出卵巢囊腫合并感染的常見病因、治療主要措施及術前注意事項，知識掌握率達80%以上。患者感染未加重，WBC、Neu%、CRP等炎癥指標無升高，無腹痛加劇、高熱不退等新癥狀。（二）長期目標（住院期間至出院）患者感染得到有效控制，炎癥指標恢復正常，順利完成手術治療，無感染相關并發(fā)癥（如盆腔膿腫、切口感染）?；颊咝g后疼痛得到有效緩解，VAS評分維持在2分以下，能自主進行日?；顒樱ㄈ绶?、下床行走）。患者焦慮情緒消失，SAS評分＜50分，對疾病預后有信心，能積極參與術后康復?；颊呤炀氄莆招g后飲食、活動、切口護理及復查知識，知識掌握率達90%以上。患者術后7-10天順利出院，出院1個月內(nèi)無病情復發(fā)，生活質(zhì)量恢復至患病前水平。四、護理過程與干預措施（一）基礎護理環(huán)境護理：安排單人病房，保持溫度22-24℃、濕度50-60%，每日開窗通風2次，每次30分鐘（避免對流風直吹）；夜間開啟地燈，減少光線干擾；每日更換床單被套，保持床單位清潔干燥，為患者創(chuàng)造舒適休息環(huán)境。飲食護理：指導患者進食高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，如雞蛋羹、瘦肉粥、蔬菜粥、鮮榨橙汁等，每日蛋白質(zhì)攝入量約82.5-110g（按1.5-2.0g/kg體重計算）；鼓勵患者每日飲水2000-2500ml，促進炎癥介質(zhì)排泄；避免辛辣、油膩食物（如辣椒、油炸食品），防止加重胃腸道負擔；若患者食欲差，遵醫(yī)囑給予復方氨基酸注射液250ml靜脈滴注（每日1次），補充營養(yǎng)。休息與睡眠護理：指導患者臥床休息，采取半臥位（床頭抬高30°），減輕腹部張力以緩解疼痛；避免腹部按壓及劇烈活動，防止囊腫破裂或扭轉(zhuǎn)；睡前協(xié)助溫水擦浴、泡腳，播放輕柔音樂，若因疼痛影響睡眠，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mg口服（入院當晚服用后，睡眠時間延長至6.5小時）；每日評估睡眠質(zhì)量，調(diào)整護理操作時間（如晨間護理安排在7:30后，避免過早打擾）。病情監(jiān)測：建立護理記錄單，每4小時測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，體溫＞38.5℃時每1-2小時監(jiān)測1次；每2小時評估腹痛部位、性質(zhì)、VAS評分并記錄；觀察意識狀態(tài)、皮膚彈性及尿量（每日記錄尿量，保持在1500ml以上）；每日復查血常規(guī)、CRP，關注炎癥指標變化，發(fā)現(xiàn)異常（如WBC升高、血壓下降）及時報告醫(yī)生。（二）癥狀針對性護理體溫過高護理物理降溫：患者體溫38.5-38.9℃時，采用32-34℃溫水擦浴腹股溝、腋窩、頸部等大血管處，擦浴時間15-20分鐘，擦浴后擦干皮膚、保暖；額頭放置冰袋（毛巾包裹，防止凍傷），每次30分鐘，間隔1小時重復；降溫期間觀察面色、脈搏，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)立即停止。藥物降溫：物理降溫1小時后體溫仍＞38.5℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服（每8小時1次，24小時不超過3次），用藥后30-60分鐘測體溫，記錄降溫效果；若出汗較多，及時更換衣物，補充溫開水或淡鹽水，防止脫水。病因控制：遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（每日1次，滴注時間≥30分鐘），聯(lián)合甲硝唑注射液0.5g靜脈滴注（每日2次）；輸液時嚴格無菌操作，選擇右側(cè)前臂粗直血管穿刺，固定牢固；觀察藥物不良反應，如患者用藥第2天出現(xiàn)輕微惡心，告知醫(yī)生后調(diào)整甲硝唑滴注速度（從60滴/分降至40滴/分），癥狀緩解；每日復查炎癥指標，入院第3天血常規(guī)WBC降至8.2×10?/L，Neu%72.3%，CRP35mg/L。急性疼痛護理疼痛評估：每2小時用VAS量表評估疼痛，記錄評分、性質(zhì)及誘發(fā)因素；觀察疼痛時的非語言信號（如輾轉(zhuǎn)反側(cè)、按壓腹部），全面掌握疼痛情況。非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者深呼吸訓練（鼻吸3秒、屏氣1秒、口呼5秒，重復10-15次）、漸進式肌肉放松（從腳部開始收縮-放松各肌肉群，每個部位5秒收縮、10秒放松），每日3次，每次15分鐘；協(xié)助調(diào)整半臥位，腰部墊軟枕減輕腹部張力；用40-45℃熱水袋熱敷腹部（毛巾包裹），每次20分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)。藥物鎮(zhèn)痛：VAS評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予間苯三酚注射液80mg+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注（每日1次），用藥后30分鐘評估，入院第2天患者VAS評分降至3分，疼痛頻率減少。（三）專科護理術前護理（入院第3天手術）術前評估：協(xié)助完成心電圖（心率88次/分，竇性心律）、胸部X線片（雙肺紋理清晰，無異常）、凝血功能（PT11.5秒，APTT32.6秒）等檢查；評估手術區(qū)域皮膚（左側(cè)下腹部無破損、感染）；確認非月經(jīng)期，排除手術禁忌。術前準備：①皮膚準備：術前1日備皮（范圍上至劍突下、下至大腿上1/3、兩側(cè)至腋中線，含會陰部），動作輕柔避免刮傷，備皮后協(xié)助全身沐??；術前晚及術晨用0.05%聚維酮碘溶液陰道沖洗（各1次），沖洗時動作輕柔，避免損傷黏膜。②胃腸道準備：術前12小時禁食、4小時禁飲；術前晚給予復方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫開水，指導2小時內(nèi)飲完，促進腸道排空，患者當晚排便4次，糞便為清水樣；術前晨復查腹部超聲，示腸道無明顯脹氣。③物品準備：準備腹帶、一次性尿墊，協(xié)助更換手術服，去除首飾交由家屬保管；術前30分鐘遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射（鎮(zhèn)靜）、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射（減少呼吸道分泌物），用藥后觀察無頭暈、口干等不適。術前宣教：講解手術方式（腹腔鏡下左側(cè)卵巢囊腫剝除術）、時間（約1.5小時）、麻醉方式（全身麻醉）；告知術前禁食禁飲、避免佩戴義齒等注意事項；指導術后有效咳嗽（深吸氣后屏氣3秒，用力咳嗽2-3次）、床上翻身及下床活動方法；邀請術后恢復良好的患者分享經(jīng)驗，緩解患者對手術的恐懼。術后護理（手術時間：入院第3天10:00-11:40）生命體征監(jiān)測：術后返回病房，取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)防嘔吐誤吸；連接心電監(jiān)護儀，每30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度1次，連續(xù)6小時（術后體溫37.3℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓112/70mmHg，血氧99%）；6小時后改為每1小時監(jiān)測1次，連續(xù)12小時，生命體征平穩(wěn)。切口護理：手術切口共3處（臍部1cm、左下腹0.5cm、右下腹0.5cm），每日用0.05%聚維酮碘溶液消毒2次，觀察有無滲血、滲液；術后第1天左下腹切口有少量淡紅色滲血，用無菌紗布壓迫5分鐘止血，更換敷料；術后第5天切口愈合良好，無紅腫、硬結(jié)，術后第7天拆線。胃腸道護理：術后禁食禁飲，待肛門排氣后（術后22小時排氣）逐漸恢復飲食：先給予溫開水（50ml），無不適過渡到米湯（100ml），術后第2天進食小米粥、雞蛋羹，術后第3天過渡到普通飲食；觀察有無腹脹，術后第2天患者出現(xiàn)輕微腹脹，協(xié)助順時針按摩腹部（每次15分鐘，每日3次），指導床上翻身活動，12小時后腹脹緩解?；顒又笇В盒g后6小時協(xié)助翻身、屈伸四肢（每2小時1次）；術后12小時協(xié)助坐起（床邊停留5分鐘），無頭暈再站立（5分鐘）；術后24小時鼓勵下床行走（病房內(nèi)緩慢行走10分鐘，每日3次）；術后第3天患者可自主行走20分鐘，無乏力、心慌；指導避免劇烈運動（術后1個月內(nèi)），防止切口裂開。（四）心理護理焦慮緩解：每日與患者溝通2-3次，每次15-20分鐘，耐心傾聽顧慮，用通俗語言解釋病情（如“囊腫是良性的，感染通過抗生素和手術能控制，不會危及生命”“手術只剝除囊腫，保留卵巢，不影響以后生育”）；告知治療進展（如“今天炎癥指標下降了，說明感染在好轉(zhuǎn)”“手術很順利，囊腫已經(jīng)切除”）；指導放松訓練，每日1次，每次15分鐘，入院第3天患者SAS評分降至45分，睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠時間7小時）。術后心理支持：術后患者因切口疼痛情緒低落，主動協(xié)助洗漱、進食；講解術后恢復過程（如“切口7天就能拆線，1個月就能恢復正常工作”）；鼓勵家屬多陪伴，給予情感支持，術后第4天患者情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動與護士交流康復計劃。（五）健康教育疾病知識教育：用圖文手冊講解卵巢囊腫病因（內(nèi)分泌、遺傳、生活習慣）、感染臨床表現(xiàn)（腹痛、發(fā)熱）及治療原則（抗生素+手術）；糾正錯誤認知（如“囊腫感染不會癌變”“腹腔鏡手術切口小，疤痕不明顯”），確保患者理解。術前教育：告知各項檢查目的（如血常規(guī)看感染情況、心電圖評估心肺功能）、術前準備重要性（如皮膚準備防切口感染）；指導術前配合要點（如麻醉時深呼吸），減輕患者對手術的陌生感。術后教育：①飲食：強調(diào)從流質(zhì)到普通飲食過渡，避免辛辣產(chǎn)氣食物；②活動：說明早期活動的好處（促腸蠕動、防血栓），指導不同時間段活動量；③切口：告知保持切口干燥，若出現(xiàn)滲液、紅腫及時就醫(yī)；④用藥：指導術后口服頭孢呋辛酯片0.25g（每日2次，共7天），不可自行停藥；⑤復查：告知出院后1個月、3個月、6個月復查婦科超聲及血常規(guī)，若出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱及時就診。出院教育：指導規(guī)律作息（避免熬夜）、個人衛(wèi)生（術后1個月內(nèi)淋浴，禁盆?。?、情緒調(diào)節(jié)（適當散步、聽音樂放松）；告知生育相關知識（術后3個月可咨詢醫(yī)生評估備孕），消除患者對生育的擔憂。五、護理反思與改進（一）護理效果評價癥狀控制：患者入院48小時體溫降至37.1℃，住院期間維持在36.3-37.2℃；出院時復查血常規(guī)WBC6.5×10?/L，Neu%68.2%，CRP8mg/L，PCT0.1ng/ml，炎癥指標正常；腹痛VAS評分術后3天降至1分，無疼痛不適。手術與恢復：患者順利完成腹腔鏡手術，術中出血量20ml，術后無并發(fā)癥；術后22小時排氣，24小時下床活動，7天切口拆線出院；出院時能獨立完成日?；顒?，精神狀態(tài)良好。心理與知識：出院時SAS評分42分（正常），患者對疾病預后有信心；通過健康教育，