卵巢子宮內(nèi)膜異位癥個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，32歲，某中學(xué)語文教師，已婚，G0P0（孕0產(chǎn)0），于2025年X月X日因“進(jìn)行性痛經(jīng)5年，加重伴左下腹墜脹3個月”入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無腹部手術(shù)史，無藥物及食物過敏史；月經(jīng)初潮13歲，月經(jīng)周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)家族史；日常工作以站立授課為主，平均每日站立時長4-5小時，近期因疼痛影響睡眠及工作效率，遂來院就診。（二）現(xiàn)病史與主訴細(xì)節(jié)患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期下腹痛，初期疼痛較輕，視覺模擬評分（VAS）3-4分，可通過口服“布洛芬緩釋膠囊”緩解，未規(guī)律就診；近3個月痛經(jīng)明顯加重，VAS評分升至6-7分，口服止痛藥效果減弱，且出現(xiàn)經(jīng)前1周左下腹墜脹感，經(jīng)期墜脹加重，偶伴腰骶部酸痛，月經(jīng)結(jié)束后癥狀逐漸緩解。入院前1周于我院門診行婦科超聲檢查，提示“左卵巢囊性包塊（考慮子宮內(nèi)膜異位囊腫）”，為進(jìn)一步治療收治入院。（三）入院查體與輔助檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.7℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓120/76mmHg；身高162cm，體重54kg，BMI20.6kg/m2，營養(yǎng)狀態(tài)良好；腹部平軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及明顯包塊，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性。婦科檢查：外陰已婚式，陰道通暢，黏膜無充血，分泌物量中、色白、無異味；宮頸光滑，無舉痛；子宮后位，大小約4.5cm×4.2cm×3.8cm，質(zhì)地中等，活動度差，宮體壓痛（+）；左附件區(qū)可觸及直徑約6cm囊性包塊，邊界清，活動差，壓痛（+）；右附件區(qū)未觸及明顯異常，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清CA12586U/ml（參考值0-35U/ml），CA19923U/ml（參考值0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（參考值0-5ng/ml）；血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比62%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能、凝血功能均正常。影像學(xué)檢查：婦科超聲（2025年X月X日）示：子宮后位，肌層回聲均勻，內(nèi)膜厚度0.8cm（增殖期）；左卵巢可見6.1cm×5.8cm×5.2cm囊性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，可見細(xì)密光點(diǎn)（“巧克力樣”積液特征），囊壁光滑，CDFI示囊壁未見明顯異常血流信號；右卵巢大小2.8cm×2.5cm，形態(tài)及回聲正常；盆腔內(nèi)可見深約1.2cm游離液性暗區(qū)。（四）診療計(jì)劃與手術(shù)情況入院后完善術(shù)前評估，排除手術(shù)禁忌證，于2025年X月X日在全麻下行“腹腔鏡下左卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”。術(shù)中探查：子宮后位，宮體后壁及骶韌帶散在多個紫藍(lán)色異位結(jié)節(jié)，直徑0.3-0.5cm；左卵巢增大，形成6cm×5cm囊性腫物，囊壁薄，內(nèi)為暗褐色“巧克力樣”黏稠液體；左卵巢與子宮后壁、乙狀結(jié)腸系膜形成致密粘連；右卵巢外觀正常，盆腔內(nèi)可見暗紅色積液約50ml。手術(shù)過程順利，完整剝除左卵巢囊腫，松解盆腔粘連，術(shù)中出血約50ml，麻醉效果滿意，術(shù)后患者安返病房，帶回留置尿管1根，引流尿色清，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉抗感染、帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛、平衡液補(bǔ)液治療。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛診斷依據(jù)：患者術(shù)后返回病房即訴腹部切口疼痛，VAS評分4分，表情痛苦，自主翻身時疼痛加重；查體可見患者腹部肌肉輕微緊張，切口敷料無滲血，符合“急性疼痛”診斷，與手術(shù)創(chuàng)傷、盆腔粘連松解后組織牽拉刺激有關(guān)。（二）焦慮診斷依據(jù)：入院時采用焦慮自評量表（SAS）評估，患者得分58分（中度焦慮）；日常溝通中患者反復(fù)詢問“手術(shù)能徹底治好嗎？”“術(shù)后還能懷孕嗎？”“疾病會不會復(fù)發(fā)？”，夜間入睡困難，需借助睡前聽音樂緩解緊張情緒，與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后生育功能及疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險有關(guān)。（三）知識缺乏診斷依據(jù)：患者入院后詢問“術(shù)后要吃什么藥？”“多久能恢復(fù)工作？”“復(fù)查需要做哪些檢查？”，對卵巢子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制、術(shù)后用藥（如亮丙瑞林）的作用及不良反應(yīng)、隨訪周期等知識不了解，與缺乏疾病相關(guān)健康教育經(jīng)歷有關(guān)。（四）潛在并發(fā)癥：出血、感染、尿潴留診斷依據(jù)：手術(shù)創(chuàng)傷可能導(dǎo)致盆腔創(chuàng)面滲血，術(shù)后機(jī)體抵抗力下降增加感染風(fēng)險；患者術(shù)后留置尿管，若膀胱功能訓(xùn)練不足，拔除尿管后可能出現(xiàn)尿潴留；目前患者生命體征平穩(wěn)，切口無滲血，尿液清，暫無并發(fā)癥表現(xiàn)，但存在潛在風(fēng)險，需重點(diǎn)預(yù)防。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）急性疼痛護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后48小時內(nèi)患者腹部切口疼痛VAS評分≤3分，能自主完成翻身、床上坐起及下床行走等活動，無明顯痛苦表情。護(hù)理計(jì)劃：①遵醫(yī)囑按時給予鎮(zhèn)痛藥物，用藥后30分鐘評估鎮(zhèn)痛效果；②采用非藥物鎮(zhèn)痛措施，如協(xié)助患者取屈膝仰臥位（減輕腹部牽拉）、指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練、播放患者喜歡的輕音樂分散注意力；③避免按壓腹部切口，翻身時協(xié)助托扶腹部，減少組織牽拉。（二）焦慮護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前患者SAS評分≤40分（輕度或無焦慮），能主動向護(hù)士反饋身體感受，夜間入睡時間縮短至30分鐘內(nèi)，對術(shù)后恢復(fù)及生育計(jì)劃有合理預(yù)期。護(hù)理計(jì)劃：①每日與患者溝通1-2次，每次15-20分鐘，講解手術(shù)成功案例（如科室近期同類手術(shù)患者術(shù)后3個月成功備孕）；②術(shù)前向患者詳細(xì)說明手術(shù)流程、麻醉方式及術(shù)后恢復(fù)時間，術(shù)后及時告知病理結(jié)果（良性）及恢復(fù)情況；③鼓勵家屬參與護(hù)理，如陪伴患者散步、共同學(xué)習(xí)疾病知識，增強(qiáng)患者心理支持。（三）知識缺乏護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：出院前患者能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)后飲食要求、活動禁忌、用藥方法（如亮丙瑞林注射時間及不良反應(yīng)）及隨訪時間，掌握3項(xiàng)及以上自我護(hù)理要點(diǎn)。護(hù)理計(jì)劃：①采用“口頭講解+圖文手冊”結(jié)合方式，分階段開展健康教育（術(shù)前講解手術(shù)配合要點(diǎn)，術(shù)后講解康復(fù)及用藥知識）；②每日通過提問方式評估患者知識掌握情況，如“術(shù)后多久能吃普通食物？”，針對薄弱點(diǎn)強(qiáng)化指導(dǎo)；③提供科室自制的《卵巢子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后康復(fù)手冊》，包含飲食、活動、用藥、隨訪等內(nèi)容，方便患者隨時查閱。（四）潛在并發(fā)癥預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無出血（生命體征平穩(wěn)，切口無滲血，血紅蛋白無明顯下降）、感染（體溫≤38℃，切口無紅腫滲液，血常規(guī)白細(xì)胞正常）、尿潴留（拔除尿管后能自主排尿，尿量正常）發(fā)生。護(hù)理計(jì)劃：①出血預(yù)防：每2小時監(jiān)測生命體征，觀察切口敷料及引流液顏色、量，若出現(xiàn)血壓下降、切口滲血增多，及時報告醫(yī)生；②感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（如換藥時戴無菌手套），遵醫(yī)囑按時使用抗生素，指導(dǎo)患者保持外陰清潔，每日用溫水擦拭外陰2次；③尿潴留預(yù)防：術(shù)后定時夾閉尿管（每2小時開放1次）訓(xùn)練膀胱功能，拔除尿管前協(xié)助患者床上翻身活動，拔除后鼓勵患者多飲水并盡早下床排尿。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理干預(yù)心理護(hù)理：入院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士主動與患者及家屬溝通，了解患者焦慮核心原因（主要擔(dān)心生育問題），用通俗語言講解“卵巢子宮內(nèi)膜異位癥雖可能影響生育，但術(shù)后解除粘連、去除囊腫后，生育概率會提高”，展示科室手術(shù)成功率數(shù)據(jù)（近期同類手術(shù)成功率98%）；術(shù)前1天帶領(lǐng)患者參觀手術(shù)室及術(shù)后恢復(fù)病房，介紹麻醉醫(yī)生及手術(shù)護(hù)士，減輕對陌生環(huán)境的恐懼；指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾到頭部逐部位放松），術(shù)前晚患者SAS評分降至52分，入睡時間縮短至25分鐘。術(shù)前準(zhǔn)備：①腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1天午餐指導(dǎo)患者進(jìn)半流質(zhì)飲食（小米粥、面條），晚餐進(jìn)流質(zhì)飲食（米湯），避免產(chǎn)氣食物（如豆?jié){）；術(shù)前晚8點(diǎn)遵醫(yī)囑給予復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散137.15g溶于2000ml溫水中，指導(dǎo)患者在2小時內(nèi)勻速飲完，期間每30分鐘詢問有無惡心、腹脹，患者飲服1500ml時出現(xiàn)輕微惡心，立即指導(dǎo)其暫停飲服5分鐘，深呼吸并聽舒緩音樂，癥狀緩解后繼續(xù)飲服；當(dāng)晚11點(diǎn)患者開始排便，共排便4次，最后1次為清水樣便，符合手術(shù)腸道準(zhǔn)備要求。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天下午協(xié)助患者清潔腹部及會陰部皮膚，用一次性備皮刀剃除手術(shù)區(qū)域毛發(fā)（上至劍突下，下至?xí)幉?，兩?cè)至腋中線），動作輕柔避免劃傷皮膚，備皮后協(xié)助患者更換干凈病號服。③其他準(zhǔn)備：術(shù)前晚遵醫(yī)囑給予地西泮5mg口服助眠，患者睡眠時長7小時；術(shù)前30分鐘給予阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，預(yù)防麻醉后心率減慢；協(xié)助患者佩戴腕帶，核對姓名、住院號、手術(shù)名稱等信息，確認(rèn)無誤后送手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理干預(yù)生命體征與病情監(jiān)測：術(shù)后患者返回病房，立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓，每30分鐘1次，連續(xù)4次：第一次體溫36.8℃、脈搏82次/分、呼吸18次/分、血壓118/75mmHg，后續(xù)三次監(jiān)測值波動范圍小，生命體征平穩(wěn)，改為每2小時監(jiān)測1次，直至術(shù)后24小時；同時觀察患者意識狀態(tài)、切口敷料情況及尿管引流情況，術(shù)后2小時內(nèi)尿管引流尿液400ml，尿色清，切口敷料干燥無滲血。疼痛護(hù)理：術(shù)后6小時患者訴切口疼痛，VAS評分4分，遵醫(yī)囑給予帕瑞昔布鈉40mg靜脈注射，30分鐘后復(fù)評VAS評分降至2分；術(shù)后12小時患者下床站立時疼痛加重（VAS3分），協(xié)助其取舒適坐位，用40-45℃熱水袋熱敷下腹部（避開切口），指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒、屏氣2秒、呼氣6秒），1小時后復(fù)評VAS評分1分；術(shù)后24小時、48小時分別評估，VAS評分依次為1分、0分，患者可自主下床行走50米，無明顯疼痛。切口與引流管護(hù)理：①切口護(hù)理：術(shù)后24小時觀察切口敷料，保持干燥清潔，無滲血滲液；術(shù)后48小時遵醫(yī)囑換藥，拆除切口表面無菌敷料，用碘伏棉球由內(nèi)向外消毒切口及周圍5cm皮膚，觀察切口邊緣整齊，無紅腫、硬結(jié)及滲液，消毒后覆蓋新的無菌敷料，患者無換藥相關(guān)不適。②尿管護(hù)理：妥善固定尿管，避免扭曲、受壓，引流袋低于膀胱水平；每日用0.05%聚維酮碘棉球消毒尿道口及尿管近端（距尿道口10cm內(nèi)）2次，更換引流袋1次；術(shù)后24小時遵醫(yī)囑拔除尿管，拔除前1小時夾閉尿管，待患者有尿意后拔除，拔除后協(xié)助患者下床至衛(wèi)生間排尿，患者順利排出尿液300ml，無尿潴留；后續(xù)觀察患者排尿情況，每日尿量約1500-2000ml，尿色清，無尿頻、尿急、尿痛。用藥護(hù)理：①抗感染治療：遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每12小時1次，共用藥3天，用藥期間觀察患者有無皮疹、惡心、腹瀉等不良反應(yīng)，患者無不適癥狀，術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比58%，感染指標(biāo)正常，停用抗生素。②術(shù)后長期用藥指導(dǎo)：術(shù)后第3天醫(yī)生開具亮丙瑞林微球3.75mg，向患者及家屬講解藥物作用（抑制卵巢功能，降低雌激素水平，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)）、注射時間（月經(jīng)來潮第1-5天皮下注射，每28天1次，共6次）及常見不良反應(yīng)（潮熱、陰道干澀、骨質(zhì)疏松）；告知患者需同時服用碳酸鈣D3片600mg口服，每日1次，預(yù)防骨質(zhì)疏松，定期（術(shù)后3個月、6個月）監(jiān)測骨密度；若出現(xiàn)潮熱明顯，可穿透氣衣物、保持室內(nèi)通風(fēng)，必要時就醫(yī)調(diào)整用藥。飲食與活動指導(dǎo)：①飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時禁食禁水，6小時后給予少量溫開水，觀察無惡心、腹脹，逐漸過渡到米湯、稀粥等流質(zhì)飲食；術(shù)后12小時改為半流質(zhì)飲食（蒸蛋、面條）；術(shù)后24小時過渡到普通飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白（如魚肉、瘦肉、牛奶，每日攝入量約60g）、高維生素（新鮮蔬菜、水果，每日蔬菜500g、水果200g）、易消化食物，避免辛辣（辣椒、花椒）、油膩（油炸食品）、產(chǎn)氣（豆類、紅薯）食物；患者食欲良好，術(shù)后3天每日進(jìn)食三餐規(guī)律，無腹脹、腹瀉。②活動指導(dǎo)：術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，每2小時1次，預(yù)防壓瘡；術(shù)后12小時指導(dǎo)患者床上坐起，活動四肢（屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)）；術(shù)后24小時拔除尿管后，協(xié)助患者下床站立，緩慢行走，初始每次10-15分鐘，每日3-4次；術(shù)后48小時患者可自主行走，每次20-30分鐘，無頭暈、乏力；告知患者術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動（跑步、跳躍）及重體力勞動（提重物＞5kg），避免腹壓增加影響盆腔創(chuàng)面愈合。心理護(hù)理：術(shù)后每日上午與患者溝通，告知“手術(shù)切除囊腫完整，盆腔粘連已松解，病理結(jié)果為良性，恢復(fù)情況良好”；針對生育擔(dān)憂，講解“術(shù)后3-6個月身體恢復(fù)后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下備孕，定期監(jiān)測排卵，必要時借助生殖技術(shù)輔助受孕”；邀請同病房術(shù)后恢復(fù)良好的患者分享經(jīng)驗(yàn)，患者情緒逐漸放松，出院前SAS評分降至38分，夜間入睡時間縮短至20分鐘，能主動與護(hù)士討論出院后的康復(fù)計(jì)劃。（三）出院護(hù)理干預(yù)出院健康教育：①飲食：繼續(xù)保持高蛋白、高維生素飲食，每日飲水量1500-2000ml，保持大便通暢，避免便秘（便秘時腹壓增加可能誘發(fā)盆腔疼痛）；②活動：術(shù)后1個月內(nèi)可進(jìn)行散步、瑜伽輕柔動作等輕度活動，避免長時間站立（教師職業(yè)，建議授課時每30分鐘坐立休息5分鐘），術(shù)后2個月可恢復(fù)正常工作，避免過度勞累；③用藥：嚴(yán)格遵醫(yī)囑注射亮丙瑞林，不可自行停藥，隨身攜帶用藥時間表，記錄每次注射時間；堅(jiān)持服用碳酸鈣D3片，不可漏服；④隨訪：術(shù)后1個月返院復(fù)查，項(xiàng)目包括婦科超聲、CA125；術(shù)后3個月、6個月再次復(fù)查，之后每6個月復(fù)查1次，持續(xù)2年；若出現(xiàn)腹痛加重、陰道異常出血、發(fā)熱（體溫＞38℃）等癥狀，及時就醫(yī)；⑤生育：術(shù)后3-6個月到生殖科就診，評估卵巢功能及生育能力，監(jiān)測排卵情況，備孕期間避免接觸有毒有害物質(zhì)（如農(nóng)藥、放射性物質(zhì)）。出院準(zhǔn)備：協(xié)助患者整理出院資料（病歷復(fù)印件、用藥清單、復(fù)查時間表），確認(rèn)患者及家屬掌握用藥方法及隨訪要點(diǎn)，通過提問“亮丙瑞林多久注射一次？”“術(shù)后多久復(fù)查？”，患者均能準(zhǔn)確回答；留下科室護(hù)理咨詢電話，告知患者有疑問可隨時聯(lián)系，患者及家屬對護(hù)理服務(wù)滿意，簽字確認(rèn)出院。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)疼痛管理精細(xì)化：采用“藥物+非藥物”聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式，及時評估疼痛并調(diào)整措施，患者術(shù)后48小時疼痛完全緩解，VAS評分降至0分，舒適度明顯提高；通過熱敷、體位指導(dǎo)等非藥物措施，減少鎮(zhèn)痛藥物用量，降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險。心理護(hù)理針對性強(qiáng)：針對患者核心焦慮點(diǎn)（生育問題），結(jié)合手術(shù)效果及成功案例講解，避免籠統(tǒng)說教，患者SAS評分從58分降至38分，心理狀態(tài)改善明顯，提高了治療與護(hù)理配合度。健康教育分階段實(shí)施：術(shù)前側(cè)重手術(shù)配合，術(shù)后側(cè)重康復(fù)與用藥，出院側(cè)重長期管理，結(jié)合圖文手冊與口頭提問，患者知識掌握扎實(shí)，出院前能準(zhǔn)確復(fù)述關(guān)鍵護(hù)理要點(diǎn)，為術(shù)后自我護(hù)理奠定基礎(chǔ)。（二）存在不足術(shù)前腸道準(zhǔn)備護(hù)理不足：患者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散時出現(xiàn)輕微惡心，當(dāng)時僅給予暫停飲服及深呼吸指導(dǎo)，未提前告知患者可能出現(xiàn)的不適及應(yīng)對方法，導(dǎo)致患者短暫緊張，影響服藥依從性。術(shù)后睡眠評估缺失：術(shù)后未將睡眠質(zhì)量納入常規(guī)評估內(nèi)容，術(shù)后第1晚患者因切口輕微疼痛（VAS2分）影響睡眠，直至次日晨溝通時才發(fā)現(xiàn)，未能及時給予睡前鎮(zhèn)痛干預(yù)，影響患者恢復(fù)效率。個性化護(hù)理細(xì)節(jié)不足：患者為教師，出院指導(dǎo)中雖提及“避免長時間站立”，但未針對其職業(yè)特點(diǎn)制定具體方案（如如何調(diào)整授課節(jié)奏、課間休息活動方式），個性化支持不夠充分。（三）改進(jìn)措施優(yōu)化術(shù)前腸道準(zhǔn)備流程：術(shù)前向患者詳細(xì)講解瀉藥服用方法