慢性膀胱炎合并神經(jīng)源性逼尿肌無力個案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，因“反復(fù)尿頻、尿急、下腹部墜脹3年，加重伴排尿困難1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史15年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gpobid）聯(lián)合胰島素（甘精胰島素14U睡前皮下注射）控制血糖，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L；高血壓病史10年，口服硝苯地平控釋片（30mgpoqd），血壓控制在130-145/80-90mmHg；10年前因“腰椎間盤突出癥”行手術(shù)治療，術(shù)后遺留雙下肢麻木感，行走尚可。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)煙酒嗜好，已婚，育有1子1女，均體健，家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，白天約10-12次/日，夜間4-5次/夜，伴下腹部輕微墜脹感，無肉眼血尿、腰痛、發(fā)熱等癥狀。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，尿常規(guī)提示“白細(xì)胞（++），紅細(xì)胞（-）”，尿培養(yǎng)示“大腸埃希菌生長，菌落計數(shù)1.2×10?CFU/ml”，診斷為“急性膀胱炎”，予左氧氟沙星抗感染治療1周后癥狀緩解。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，平均每2-3個月發(fā)作1次，多次尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查均提示泌尿系統(tǒng)感染，先后使用頭孢呋辛、頭孢曲松等藥物抗感染治療，癥狀可暫時緩解，但停藥后易復(fù)發(fā)。1周前患者上述癥狀再次加重，尿頻、尿急明顯，白天排尿15-18次/日，夜間5-6次/夜，下腹部墜脹感加劇，同時出現(xiàn)排尿困難，尿線變細(xì)，尿不盡感，需用力按壓下腹部才能排出尿液，無發(fā)熱、腰痛。為求進(jìn)一步診治來我院，門診查尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），尿蛋白（±），尿糖（++）；泌尿系超聲提示：膀胱壁毛糙增厚（厚度約5mm），膀胱殘余尿量約180ml；門診以“慢性膀胱炎、神經(jīng)源性膀胱？”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓138/85mmHg，身高158cm，體重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，下腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎手術(shù)瘢痕處無紅腫、壓痛，雙下肢輕度凹陷性水腫，雙側(cè)膝腱反射減弱，雙側(cè)Babinski征陰性，雙下肢皮膚感覺減退（以小腿后側(cè)為主）。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（+），尿蛋白（±），尿糖（++），尿酮體（-），尿比重1.015，pH值6.0；尿培養(yǎng)+藥敏：大腸埃希菌生長，菌落計數(shù)3.5×10?CFU/ml，對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南敏感，對左氧氟沙星、頭孢曲松耐藥；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；腎功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L，血鈣2.2mmol/L。2.影像學(xué)檢查：泌尿系超聲：雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離；膀胱壁毛糙增厚（厚度約5mm），腔內(nèi)透聲欠佳，可見少量點(diǎn)狀回聲漂浮，膀胱殘余尿量約180ml；雙側(cè)輸尿管無擴(kuò)張。腰椎MRI：腰椎術(shù)后改變，L4-L5椎間盤再次突出，壓迫雙側(cè)神經(jīng)根，脊髓圓錐信號未見明顯異常。3.尿流動力學(xué)檢查：自由尿流率：最大尿流率8.5ml/s，平均尿流率4.2ml/s，排尿時間35s，尿量120ml；壓力-流率測定：逼尿肌收縮力減弱（逼尿肌最大收縮壓25cmH?O），膀胱順應(yīng)性正常，無逼尿肌過度活動；充盈期膀胱測壓：初始尿意容量100ml，最大膀胱容量350ml，無膀胱過敏表現(xiàn)。（五）入院診斷1.慢性膀胱炎（大腸埃希菌感染）；2.神經(jīng)源性逼尿肌無力（腰椎間盤突出術(shù)后）；3.2型糖尿??；4.高血壓病2級（很高危組）；5.雙下肢水腫。二、護(hù)理問題與診斷（一）排尿異常：尿頻、尿急、排尿困難與慢性膀胱炎、神經(jīng)源性逼尿肌無力有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)出現(xiàn)尿頻（白天15-18次/日，夜間5-6次/夜）、尿急，伴排尿困難，尿線變細(xì)，尿不盡感，需用力按壓下腹部排尿；尿流動力學(xué)檢查提示逼尿肌收縮力減弱（逼尿肌最大收縮壓25cmH?O），最大尿流率8.5ml/s；膀胱殘余尿量約180ml。（二）有泌尿系統(tǒng)感染加重的風(fēng)險與膀胱殘余尿量增多、尿液潴留、糖尿病血糖控制不佳有關(guān)依據(jù)：患者既往有慢性膀胱炎病史，反復(fù)發(fā)作；本次入院尿常規(guī)提示白細(xì)胞（+++），尿培養(yǎng)示大腸埃希菌生長（菌落計數(shù)3.5×10?CFU/ml）；膀胱殘余尿量約180ml，尿液潴留易滋生細(xì)菌；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，血糖控制不佳，免疫力下降。（三）焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、排尿異常影響生活質(zhì)量有關(guān)依據(jù)：患者因疾病反復(fù)困擾3年，近1周癥狀加重，出現(xiàn)情緒低落、煩躁，向護(hù)士訴說“擔(dān)心病情治不好，影響日常生活和家人”，夜間睡眠質(zhì)量差。（四）知識缺乏：缺乏慢性膀胱炎、神經(jīng)源性逼尿肌無力的疾病知識及自我護(hù)理技能依據(jù)：患者對疾病的病因、誘發(fā)因素、治療方案及自我護(hù)理方法不了解，如不清楚如何進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿的操作方法及注意事項；在飲食、飲水方面無特殊控制，仍食用辛辣刺激性食物。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與雙下肢水腫、感覺減退有關(guān)依據(jù)：患者雙下肢輕度凹陷性水腫，雙側(cè)下肢皮膚感覺減退（以小腿后側(cè)為主），對皮膚損傷的感知能力下降，易發(fā)生壓瘡或皮膚破損。（六）血糖控制不佳與患者飲食控制不當(dāng)、藥物使用不規(guī)律有關(guān)依據(jù)：患者空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，高于正常范圍；患者自述有時漏服降糖藥物，飲食中主食攝入量較多，甜食攝入未嚴(yán)格控制。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）1.患者排尿困難癥狀緩解，尿頻、尿急次數(shù)減少，白天排尿次數(shù)控制在8-10次/日，夜間2-3次/夜；膀胱殘余尿量減少至100ml以下。2.泌尿系統(tǒng)感染得到控制，尿常規(guī)白細(xì)胞降至（+）以下，體溫正常，無發(fā)熱、腰痛等感染癥狀。3.患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護(hù)人員溝通，睡眠質(zhì)量改善，夜間睡眠時間達(dá)6-7小時。4.患者掌握疾病的基本知識，了解飲食、飲水注意事項，能配合進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練。5.雙下肢水腫減輕，皮膚完整，無破損、壓瘡等情況發(fā)生。6.血糖控制在目標(biāo)范圍，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小時血糖≤10.0mmol/L。（二）長期目標(biāo)（入院8-30天及出院后）1.患者排尿功能得到改善，能自主或通過間歇導(dǎo)尿排空膀胱，膀胱殘余尿量維持在50ml以下，尿頻、尿急癥狀基本消失。2.泌尿系統(tǒng)感染復(fù)發(fā)次數(shù)減少，出院后3個月內(nèi)無感染發(fā)作。3.患者焦慮情緒消失，心態(tài)平和，能積極應(yīng)對疾病，恢復(fù)正常的日常生活和社交活動。4.患者熟練掌握自我護(hù)理技能，包括間歇導(dǎo)尿操作、膀胱功能訓(xùn)練方法、血糖監(jiān)測及飲食控制等。5.雙下肢水腫消退，皮膚感覺逐漸恢復(fù)，無皮膚完整性受損情況。6.血糖長期穩(wěn)定在目標(biāo)范圍，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）排尿異常的護(hù)理干預(yù)1.間歇導(dǎo)尿護(hù)理：根據(jù)患者膀胱殘余尿量及尿流動力學(xué)檢查結(jié)果，遵醫(yī)囑給予無菌間歇導(dǎo)尿術(shù)，初始階段每4-6小時導(dǎo)尿1次，記錄每次導(dǎo)尿量及尿液性狀。導(dǎo)尿前向患者及家屬詳細(xì)解釋操作目的、過程及注意事項，緩解其緊張情緒。操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，選擇12Fr硅膠導(dǎo)尿管，充分潤滑導(dǎo)管前端，動作輕柔，避免損傷尿道黏膜。導(dǎo)尿后觀察患者有無尿道刺激癥狀，如尿頻、尿急、尿痛等，如有異常及時報告醫(yī)生。隨著患者膀胱功能的恢復(fù)，逐漸延長導(dǎo)尿間隔時間，當(dāng)膀胱殘余尿量持續(xù)低于50ml時，可嘗試停止間歇導(dǎo)尿。2.膀胱功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行定時排尿訓(xùn)練，設(shè)定排尿時間間隔（初始為2小時/次），無論有無尿意均按時排尿，以建立規(guī)律的排尿習(xí)慣。同時進(jìn)行盆底肌功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者收縮肛門及會陰部肌肉，每次收縮持續(xù)3-5秒，放松3-5秒，重復(fù)10-15次為1組，每日進(jìn)行3-4組。此外，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩輔助排尿，排尿前用手掌順時針按摩下腹部，力度適中，每次按摩5-10分鐘，促進(jìn)膀胱收縮，協(xié)助排尿。3.飲水計劃制定：根據(jù)患者的尿量、尿色及病情，制定合理的飲水計劃。每日飲水量控制在1500-2000ml，分多次飲用，避免一次性大量飲水。白天（8:00-20:00）每2小時飲水200-250ml，夜間（20:00-次日8:00）減少飲水量，睡前2小時飲水量不超過100ml，以減少夜間排尿次數(shù)，保證患者睡眠質(zhì)量。同時觀察尿液顏色，若尿液顏色深黃則適當(dāng)增加飲水量，若尿液清澈則維持當(dāng)前飲水量。（二）泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防與護(hù)理1.抗感染治療護(hù)理：遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦鈉3.375g加入0.9%氯化鈉注射液100ml中靜脈滴注，每8小時1次。輸液前嚴(yán)格核對藥物名稱、劑量、有效期，確保輸液器無菌。輸液過程中觀察患者有無不良反應(yīng)，如皮疹、惡心、嘔吐等，如有異常及時停藥并報告醫(yī)生。用藥期間定期復(fù)查尿常規(guī)、尿培養(yǎng)及血常規(guī)，觀察感染控制情況，根據(jù)檢查結(jié)果遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素用量及療程。2.尿道口護(hù)理：指導(dǎo)患者每日用溫水清洗外陰及尿道口，保持局部清潔干燥，女性患者清洗時應(yīng)遵循“由前向后”的順序，避免將肛門周圍的細(xì)菌帶到尿道口。內(nèi)褲選擇棉質(zhì)、寬松透氣的款式，每日更換，更換后的內(nèi)褲用開水燙洗后在陽光下暴曬。避免使用刺激性的肥皂、沐浴露等清洗外陰。3.尿液監(jiān)測：密切觀察患者尿液的顏色、性狀、量及氣味，每日記錄尿量。定期監(jiān)測膀胱殘余尿量，通過B超或間歇導(dǎo)尿的方式測量，根據(jù)殘余尿量調(diào)整護(hù)理方案。如發(fā)現(xiàn)尿液渾濁、顏色異常（如肉眼血尿）、氣味濃烈或患者出現(xiàn)發(fā)熱、腰痛等癥狀，及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。（三）焦慮情緒的護(hù)理干預(yù)1.心理評估與溝通：每日與患者進(jìn)行至少30分鐘的溝通交流，采用傾聽、共情等技巧，了解患者的心理狀態(tài)及需求。通過焦慮自評量表（SAS）對患者的焦慮程度進(jìn)行評估，入院時患者SAS評分為65分（中度焦慮），根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的心理護(hù)理方案。向患者講解疾病的治療進(jìn)展及成功案例，增強(qiáng)其治療信心。2.放松訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，取舒適臥位，閉上眼睛，緩慢吸氣3-5秒，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣3-5秒，重復(fù)10-15次為1組，每日進(jìn)行3-4組。同時指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，從腳部開始，依次收縮、放松各部位肌肉，緩解身體緊張狀態(tài)，減輕焦慮情緒。3.家庭支持系統(tǒng)動員：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬如何與患者進(jìn)行有效溝通，了解患者的內(nèi)心感受，幫助患者解決生活中的實際問題。邀請家屬參與患者的護(hù)理計劃制定與實施，增強(qiáng)患者的歸屬感和安全感。（四）知識缺乏的護(hù)理干預(yù)1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、多媒體演示等多種方式，向患者及家屬講解慢性膀胱炎、神經(jīng)源性逼尿肌無力的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療方案及預(yù)后。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)糖尿病、高血壓對疾病的影響，告知患者控制基礎(chǔ)疾病的重要性。每周組織1次健康講座，邀請患者及家屬參加，解答其疑問。2.自我護(hù)理技能培訓(xùn)：手把手指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行間歇導(dǎo)尿操作，包括導(dǎo)尿管的準(zhǔn)備、無菌操作步驟、導(dǎo)尿后的護(hù)理等，直至其能獨(dú)立完成操作。指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練和盆底肌功能訓(xùn)練，示范正確的訓(xùn)練方法，監(jiān)督患者每日訓(xùn)練情況，及時糾正不規(guī)范的動作。教會患者使用血糖儀監(jiān)測血糖，指導(dǎo)其正確讀取血糖值及記錄方法。3.飲食與生活指導(dǎo)：告知患者飲食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜等）及甜食。指導(dǎo)患者合理搭配飲食，控制主食攝入量（每日約200-250g），增加蔬菜、水果的攝入（每日蔬菜500g以上，水果200g左右），適量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如魚、蝦、瘦肉、豆制品等）。囑咐患者戒煙限酒，避免勞累，保證充足的睡眠，適當(dāng)進(jìn)行戶外活動（如散步、太極拳等），增強(qiáng)體質(zhì)。（五）皮膚完整性的護(hù)理干預(yù)1.水腫護(hù)理：抬高雙下肢，墊軟枕，使下肢高于心臟水平20-30cm，促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。每日測量雙下肢腿圍（膝上10cm、膝下10cm處），記錄水腫變化情況。遵醫(yī)囑給予利尿劑（呋塞米20mgpoqd），用藥后觀察患者尿量及水腫消退情況，定期復(fù)查電解質(zhì)，防止電解質(zhì)紊亂。2.皮膚護(hù)理：每日用溫水擦拭雙下肢皮膚，保持皮膚清潔干燥。避免使用刺激性的護(hù)膚品或肥皂。穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。定時翻身，每2小時翻身1次，避免局部皮膚長期受壓。使用氣墊床，減輕局部壓力。觀察皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，如有異常及時處理。3.感覺功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢感覺功能訓(xùn)練，如用溫水、冷水交替刺激皮膚（水溫分別為40℃、20℃左右），每次刺激5-10分鐘，每日2次，促進(jìn)感覺功能恢復(fù)。告知患者避免接觸尖銳物品、高溫物體，防止皮膚損傷。（六）血糖控制的護(hù)理干預(yù)1.飲食控制：與營養(yǎng)科醫(yī)生溝通，為患者制定個性化的飲食計劃。根據(jù)患者的體重、活動量及血糖水平，計算每日所需總熱量，合理分配至三餐?？刂铺妓衔锏臄z入，選擇低升糖指數(shù)的食物（如燕麥、糙米、全麥面包等）。限制甜食及含糖飲料的攝入。指導(dǎo)患者規(guī)律進(jìn)餐，避免暴飲暴食或饑一頓飽一頓。2.藥物護(hù)理：指導(dǎo)患者按時按量服用降糖藥物，二甲雙胍緩釋片0.5gpobid（早晚餐后），甘精胰島素14U睡前皮下注射。向患者講解藥物的作用機(jī)制、不良反應(yīng)及注意事項，如二甲雙胍可能引起胃腸道不適，應(yīng)在餐后服用；胰島素注射時應(yīng)輪換注射部位（腹部、大腿外側(cè)、上臂外側(cè)等），避免在同一部位反復(fù)注射導(dǎo)致皮下脂肪增生。監(jiān)督患者用藥情況，避免漏服或錯服藥物。3.血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者每日監(jiān)測血糖4次，包括空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖監(jiān)測結(jié)果。根據(jù)血糖變化情況，及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整治療方案。告知患者血糖控制的目標(biāo)范圍，使患者了解自身血糖情況，積極配合治療。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個性化護(hù)理方案制定：針對患者同時存在慢性膀胱炎、神經(jīng)源性逼尿肌無力、糖尿病、高血壓等多種疾病的特點(diǎn)，制定了全面、個性化的護(hù)理方案，涵蓋排尿、感染、心理、知識、皮膚、血糖等多個方面，確保護(hù)理工作的系統(tǒng)性和針對性。2.多學(xué)科協(xié)作：積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師等多學(xué)科團(tuán)隊成員溝通協(xié)作，為患者提供全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。如與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，與康復(fù)師共同指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練和盆底肌功能訓(xùn)練，提高了護(hù)理效果。3.患者及家屬參與：注重患者及家屬的參與，通過健康教育、技能培訓(xùn)等方式，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力。鼓勵家屬參與患者的護(hù)理過程，給予患者情感支持，增強(qiáng)了患者的治療信心和依從性。（二）護(hù)理不足1.護(hù)理評估的全面性有待提高：在入院初期，對患者的心理狀態(tài)評估不夠深入，僅通過簡單的溝通了解患者的情緒情況，未及時采用標(biāo)準(zhǔn)化的評估量表（如S