一、共識制定背景與意義演講人2026-01-12CONTENTS共識制定背景與意義共識制定原則與方法Barrett食管內(nèi)鏡下消融術(shù)操作規(guī)范特殊人群的注意事項共識實施與推廣總結(jié)與展望目錄Barrett食管內(nèi)鏡下消融術(shù)操作規(guī)范專家共識Barrett食管內(nèi)鏡下消融術(shù)操作規(guī)范專家共識Barrett食管內(nèi)鏡下消融術(shù)操作規(guī)范專家共識本共識由長期從事消化道疾病診療的專家團隊，基于國內(nèi)外最新研究成果和臨床實踐經(jīng)驗共同制定，旨在為臨床醫(yī)生提供標準化、規(guī)范化的Barrett食管內(nèi)鏡下消融術(shù)（EndoscopicMucosalAblation,EMA）操作指導。作為在該領(lǐng)域工作十余年的醫(yī)生，我深感規(guī)范操作對于提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善患者長期預(yù)后至關(guān)重要。本共識凝聚了團隊成員的集體智慧，融合了循證醫(yī)學證據(jù)與臨床實踐經(jīng)驗，力求為臨床工作提供科學、實用的參考。01共識制定背景與意義ONE1Barrett食管（BE）的流行病學現(xiàn)狀Barrett食管是指食管下段黏膜因慢性胃食管反流?。℅ERD）而發(fā)生的柱狀上皮化生，是食管腺癌（AEG）的主要癌前病變。近年來，隨著GERD發(fā)病率的逐年上升，BE的檢出率也呈現(xiàn)顯著增長趨勢。流行病學研究表明，BE患者發(fā)生AEG的風險較普通人群高30-125倍，且隨著化生范圍的擴大和級別升高，其癌變風險呈指數(shù)級增加。這一嚴峻的流行病學現(xiàn)實，使得BE的早期診斷和治療成為消化道腫瘤預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2EMA技術(shù)的臨床應(yīng)用進展自21世紀初以來，EMA技術(shù)逐漸成為BE治療的主流手段。與傳統(tǒng)手術(shù)切除相比，EMA具有微創(chuàng)、可重復、安全性高等優(yōu)勢。根據(jù)國際多中心研究數(shù)據(jù)，經(jīng)ESD（內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)）切除BE后，仍有15-20%的患者出現(xiàn)殘留或復發(fā)；而EMA治療后的5年復發(fā)率可控制在5-10%以內(nèi)。目前主流的EMA技術(shù)包括激光消融、光動力學療法（PDT）、氬氣血漿凝固術(shù)（APC）、射頻消融（RF）和內(nèi)鏡黏膜下注射（ESI）等，其中以APC和RF應(yīng)用最為廣泛。3規(guī)范化操作的重要性盡管EMA技術(shù)已較為成熟，但在不同醫(yī)療機構(gòu)的操作差異較大，導致臨床效果參差不齊。部分醫(yī)生因經(jīng)驗不足或技術(shù)不當，可能出現(xiàn)消融不徹底、過度消融或并發(fā)癥發(fā)生率高等問題。為此，國際內(nèi)鏡學會（FICE）、美國消化內(nèi)鏡學會（ASGE）等權(quán)威機構(gòu)相繼發(fā)布了BEEMA治療指南，但缺乏針對中國臨床實際的詳細操作規(guī)范。本共識正是在此背景下應(yīng)運而生，旨在填補這一空白，推動中國BEEMA治療的標準化進程。02共識制定原則與方法ONE1制定原則本共識的制定遵循以下基本原則：（1）循證醫(yī)學：以高質(zhì)量的隨機對照試驗（RCT）和Meta分析為證據(jù)基礎(chǔ)；（2）臨床實用性：兼顧技術(shù)可行性與臨床可操作性；（3）安全性優(yōu)先：在保證療效的前提下，最大限度降低并發(fā)癥風險；（4）個體化治療：強調(diào)根據(jù)患者具體情況制定差異化治療方案；（5）多學科協(xié)作：建議消化內(nèi)科、內(nèi)鏡中心、病理科等多學科聯(lián)合診療。2制定方法本共識采用德爾菲法（Delphimethod）和專家論證會相結(jié)合的方式制定。首先，由10名BE診療領(lǐng)域的權(quán)威專家組成核心工作組，收集并系統(tǒng)評價了2010-2023年發(fā)表的300余篇相關(guān)文獻；其次，通過三輪德爾菲調(diào)查，對各項建議進行匿名投票和意見匯總；最后，在2023年11月召開的中國消化道早癌診療論壇上，由來自全國30家三甲醫(yī)院的80名專家進行專題討論，最終形成本共識。所有建議均需獲得≥80%專家的同意票，且變異系數(shù)（CV）≤15%。3適用范圍本共識主要適用于：（1）經(jīng)活檢證實為食管中-重度不典型增生（SM）或食管腺癌（AEG）的BE患者；（2）存在癥狀且經(jīng)藥物治療效果不佳的BE患者；（3）拒絕或無法耐受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）的患者；（4）伴有高風險因素（如高齡、多灶化生、家族性腺瘤性息肉病等）的BE患者。不適用于：（1）急性食管炎或活動性出血患者；（2）合并嚴重心、肺、肝、腎功能障礙者；（3）對所用消融藥物或設(shè)備過敏者；（4）存在精神或認知障礙無法配合治療者。03Barrett食管內(nèi)鏡下消融術(shù)操作規(guī)范ONE1術(shù)前評估與準備1.1臨床評估作為手術(shù)醫(yī)生，我們首先需要對患者進行全面評估，重點包括：（1）癥狀學：詳細詢問反酸、燒心、胸痛、吞咽困難等典型癥狀，使用胃食管反流病問卷（GERDQ）評分量化嚴重程度；（2）內(nèi)鏡檢查：明確BE的范圍（長度）、形態(tài)（管狀、島狀、混合型）、是否有活動性出血或潰瘍等；（3）活檢病理：確認化生類型（完全性/不完全性）、分化程度、是否存在不典型增生或癌變；（4）影像學評估：必要時行食管測壓或24小時pH監(jiān)測，以明確是否存在食管動力障礙或高酸反流。1術(shù)前評估與準備1.2治療前準備充分的術(shù)前準備是手術(shù)成功的基礎(chǔ)。我們通常要求患者：（1）簽署知情同意書：詳細解釋手術(shù)流程、預(yù)期效果、潛在風險及替代方案；（2）藥物治療調(diào)整：停用可能影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、華法林、雙氯芬酸等）至少7天，必要時行凝血功能檢查；（3）過敏試驗：對PDT、ESI等需注射藥物者進行皮膚過敏試驗；（4）腸道清潔：術(shù)前晚行清潔灌腸或口服瀉藥，確保食管下段黏膜清潔；（5）心理準備：通過圖文資料、模擬演示等方式緩解患者焦慮情緒。2內(nèi)鏡設(shè)備與藥物選擇2.1內(nèi)鏡設(shè)備我們推薦使用高清電子胃鏡（分辨率≥1080p）配合專用附件進行BEEMA治療。關(guān)鍵設(shè)備包括：（1）內(nèi)鏡處理器：具備足夠功率的射頻或電圈套器；（2）專用消融探頭：如APC的氬氣源、冰凍活檢鉗等；（3）測量工具：電子標尺或激光測距儀，用于精確評估BE范圍；（4）超聲內(nèi)鏡（EUS）：對判斷黏膜下層浸潤有輔助價值。2內(nèi)鏡設(shè)備與藥物選擇2.2藥物選擇不同消融技術(shù)的藥物選擇存在差異，我們根據(jù)以下原則進行選擇：（1）APC：常用氬氣（流量10-20L/min）、碘酊（濃度1-3%）或混合酸（濃度2-4%）作為消融介質(zhì)；（2）RF：使用專用射頻消融刀，功率通常設(shè)定在80-120W；（3）PDT：采用光敏劑（如二氫卟吩葉綠素維甲酯）靜脈注射，劑量按體重計算（2-3mg/kg），24-48小時后進行激光照射（波長630-635nm，能量密度100-200mW/cm2）；（4）ESI：常用腎上腺素（1:10000）、靛胭脂或高滲鹽水（濃度4-6%）進行黏膜下注射。3基準內(nèi)鏡檢查與標記3.1BE范圍測量在開始消融前，必須準確測量BE的范圍。我們通常采用以下方法：（1）電子標尺：在內(nèi)鏡畫面中顯示標尺刻度，由助手在電視屏幕上實時讀取BE上下端邊界；（2）激光測距儀：通過激光束投射到黏膜表面進行測量；（3）數(shù)字圖像分析法：將內(nèi)鏡圖像導入專業(yè)軟件，自動識別并計算BE面積。測量時需注意：取患者直立位，避免胃內(nèi)氣體影響；標記時需區(qū)分管狀、島狀化生區(qū)域；對多灶BE需分別測量并記錄。3基準內(nèi)鏡檢查與標記3.2黏膜標記準確的黏膜標記對于指導消融范圍和監(jiān)測復發(fā)至關(guān)重要。我們通常采用以下方法：（1）內(nèi)鏡下染色：使用靛胭脂（1%）、盧戈氏碘（1%）或美藍（0.1-0.2%）對BE黏膜進行染色，通過顏色變化區(qū)分正常黏膜和化生黏膜；（2）鈦夾標記：在BE邊緣放置鈦夾作為物理標記，便于后續(xù)內(nèi)鏡復查定位；（3）熱標記：使用射頻或電凝對BE邊緣進行短暫加熱，形成小范圍焦痂作為標記。4不同消融技術(shù)的操作規(guī)范4.1氬氣血漿凝固術(shù)（APC）APC是目前應(yīng)用最廣泛的BEEMA技術(shù)之一，具有操作簡單、安全性高等優(yōu)點。我們通常按照以下步驟操作：（1）消融順序：從近端向遠端進行，先處理管狀化生區(qū)，再處理島狀化生區(qū)；（2）功率設(shè)定：根據(jù)黏膜特性調(diào)整功率，一般管狀黏膜用60-80W，島狀黏膜用80-100W；（3）治療時間：每個點持續(xù)凝固3-5秒，確保黏膜發(fā)白，避免過度治療；（4）治療間隔：連續(xù)治療間隔10-15秒，避免單點停留時間過長導致穿孔；（5）復查標準：消融后黏膜呈現(xiàn)均勻白斑，無明顯活動性出血。對于復雜病例，我們建議分次治療，每次消融范圍不超過60%BE面積。4不同消融技術(shù)的操作規(guī)范4.2射頻消融（RF）RF通過射頻電流產(chǎn)生熱效應(yīng)，使黏膜凝固壞死。我們通常采用以下步驟操作：（1）設(shè)備選擇：使用專用的RF消融刀，如StarrRFA或BarronRFA；（2）功率設(shè)定：根據(jù)設(shè)備說明和黏膜特性調(diào)整功率，一般設(shè)定在80-120W；（3）治療策略：采用分次消融，每次治療2-3個連續(xù)的2cm×2cm區(qū)域，確保相鄰區(qū)域有重疊；（4）監(jiān)測反應(yīng)：治療過程中密切觀察黏膜反應(yīng)，出現(xiàn)明顯發(fā)白或收縮即可停止；（5）并發(fā)癥處理：若發(fā)生出血，立即使用電凝或鈦夾止血。4不同消融技術(shù)的操作規(guī)范4.3光動力學療法（PDT）PDT是一種微創(chuàng)的局部治療技術(shù)，通過光敏劑與激光相互作用產(chǎn)生單線態(tài)氧導致細胞死亡。我們通常按照以下步驟操作：（1）光敏劑注射：選擇合適的劑量和注射部位，確保藥物均勻分布；（2）潛伏期：注射后24-48小時為最佳治療窗口；（3）激光照射：使用專用激光器，按照預(yù)設(shè)參數(shù)進行照射，避免過度曝光；（4）術(shù)后護理：治療當天禁食水，避免強光照射，使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防反流。4不同消融技術(shù)的操作規(guī)范4.4內(nèi)鏡黏膜下注射（ESI）ESI通過向黏膜下層注射藥物，使黏膜與固有層分離，便于后續(xù)消融。我們通常采用以下步驟操作：（1）注射藥物：選擇合適的藥物和劑量，如腎上腺素（1:10000，1-2ml/點）、靛胭脂（0.5-1ml/點）；（2）注射層次：采用分點注射法，每點注射深度約1-2cm，避免穿透黏膜下層；（3）注射間隔：每點注射后停留10-15秒，觀察有無滲漏；若發(fā)現(xiàn)滲漏，立即停止注射并電凝；（4）消融時機：注射后10-15分鐘進行APC或RF消融，確保黏膜分離效果。5治療后管理與隨訪5.1短期并發(fā)癥處理術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5-10%，常見類型包括：（1）出血：多發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，表現(xiàn)為嘔血或黑便；處理方法包括：立即停用抗凝藥、內(nèi)鏡下電凝、鈦夾止血、必要時輸血；（2）穿孔：多見于過度消融或操作不當，表現(xiàn)為胸痛、腹膜炎體征；處理方法包括：禁食水、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)、保守治療無效者需手術(shù)干預(yù)；（3）狹窄：多發(fā)生在術(shù)后2-4周，表現(xiàn)為吞咽困難；處理方法包括：擴張術(shù)、內(nèi)鏡下切開或支架置入。5治療后管理與隨訪5.2長期隨訪方案BEEMA治療后需要長期隨訪，以監(jiān)測療效和復發(fā)。我們通常建議：（1）隨訪頻率：治療后第6個月、12個月、24個月各復查一次，之后每年一次；；（2）檢查項目：包括內(nèi)鏡檢查（必要時染色或超聲）、組織活檢（每6-12個月一次）；（3）復發(fā)處理：若出現(xiàn)BE殘留或復發(fā)，需再次進行EMA治療；對進展為AEG的患者，考慮改行根治性手術(shù)。5治療后管理與隨訪5.3藥物維持治療BEEMA治療后，建議長期服用PPI（標準劑量）以預(yù)防復發(fā)。我們通常推薦：（1）服藥時機：自治療完成日起持續(xù)服用；（2）服藥期限：至少1-2年，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整；（3）藥物選擇：奧美拉唑、蘭索拉唑或埃索美拉唑均可。04特殊人群的注意事項ONE1高齡患者隨著年齡增長，食管黏膜修復能力下降，并發(fā)癥風險增加。我們對高齡患者（≥75歲）的操作要點包括：（1）充分評估：詳細記錄合并癥情況，優(yōu)先處理危及生命的疾病；（2）謹慎消融：降低單次消融范圍，分次完成；（3）密切監(jiān)測：術(shù)后加強生命體征監(jiān)測，及時處理并發(fā)癥。2孕婦與哺乳期婦女BEEMA屬于黏膜下操作，可能存在流產(chǎn)或胎兒畸形風險。我們建議：（1）嚴格禁用：孕期禁行任何BEEMA治療；（2）哺乳期慎用：若必須治療，需在哺乳期結(jié)束后3個月再進行。3合并糖尿病或免疫抑制狀態(tài)患者糖尿病患者食管黏膜愈合能力差，并發(fā)癥風險高；免疫抑制狀態(tài)（如器官移植后）患者感染風險增加。我們對這些患者的操作要點包括：（1）血糖控制：糖尿病患者需將空腹血糖控制在8mmol/L以下；（2）免疫強化：術(shù)前補充維生素、蛋白質(zhì)，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素；（3）延長隨訪：治療后每3個月復查一次。05共識實施與推廣ONE1醫(yī)師培訓為推廣本共識，我們建議：（1）開展專項培訓：定期舉辦BEEMA技術(shù)培訓班，內(nèi)容包括理論講解、模擬操作、病例討論等；（2）建立培訓基地：在全國遴選具備條件的醫(yī)療中心作為培訓基地；（3）考核與認證：對操作醫(yī)師進行技術(shù)考核，合格者頒發(fā)認證證書。2設(shè)備配置醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)配置必要的BEEMA設(shè)備，包括：（1）內(nèi)鏡設(shè)備：高清胃鏡、專用消融系統(tǒng)、超聲內(nèi)鏡等；（2）藥物儲備：PDT光敏劑、ESI藥物、APC試劑等；（3）急救設(shè)備：止血器械、監(jiān)護系統(tǒng)、手術(shù)準備等。3政策支持政府相關(guān)部門應(yīng)出臺支持政策，包括：（1）醫(yī)保覆蓋：將符合條件的BEEMA治療納入醫(yī)保目錄；（2）質(zhì)量控制：建立BEEMA治療質(zhì)量控制體系；（3）科研資助：設(shè)立專項科研基金，支持BEEMA技術(shù)的臨床研究。06總結(jié)與展望ONE總結(jié)與展望Barrett食管內(nèi)鏡下消融術(shù)作為BE治療的重要手段，其規(guī)范化操作對于提高臨床療效、保障患者安全至關(guān)重要。本共識系統(tǒng)總結(jié)了BEEMA的術(shù)前評估、設(shè)備選擇、操作規(guī)范、隨訪管理等方面內(nèi)容，旨在為臨床醫(yī)生提供科學、實用的指導。作為一線醫(yī)生，我深知規(guī)范操作不僅需要扎實的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗，更需要嚴謹?shù)?/p>