心律失常的介入治療和手術(shù)治療總結(jié)2026一、心臟電復(fù)律與電除顫1.機(jī)制和種類機(jī)制：在極短暫時間內(nèi)給心臟通強(qiáng)直流電，使心臟自律細(xì)胞瞬間同時除極化，所有折返通道失活，讓竇房結(jié)重新主導(dǎo)心臟節(jié)律。分類：依據(jù)電復(fù)律時是否識別R波劃分同步電復(fù)律：放電與R波同步（R波降支或起始后30ms左右，心室肌絕對不應(yīng)期），避免誘發(fā)室速或室顫；適用于除室顫、室撲外有R波的快速型異位心律失常（如陣發(fā)性室上速、房顫等）；操作前需開啟“同步”功能。非同步電除顫：用于R波不能分辨時（室顫、室撲），此時心臟無有效機(jī)械收縮和QRS波，無需避開心室易損期，需即刻放電。2.適應(yīng)證和禁忌證總體原則：快速型心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)障礙且藥物治療無效時，考慮該治療。各類型心律失常具體情況室性心律失常室速：藥物無法快速糾正或初發(fā)即有嚴(yán)重血流動力學(xué)影響（意識障礙、嚴(yán)重低血壓等），立即同步電復(fù)律；轉(zhuǎn)復(fù)失敗/反復(fù)發(fā)作者，排查缺氧等問題，靜脈注射胺碘酮、利多卡因。室顫和室撲：1-3分鐘內(nèi)有效電除顫是搶救關(guān)鍵，時間越短成功率越高；頑固性病例可靜脈推注利多卡因或胺碘酮。心房顫動緊急電復(fù)律適應(yīng)證：血流動力學(xué)不穩(wěn)定及預(yù)激綜合征旁路前傳伴快速心室率房顫的首選；術(shù)前用胺碘酮等可提高轉(zhuǎn)復(fù)率，備阿托品等防心動過緩，復(fù)律前后需抗凝。緊急電復(fù)律禁忌證：房顫前心室率顯著緩慢（慢-快綜合征）、洋地黃中毒致房顫、近期動脈栓塞或心房內(nèi)血栓未抗凝者?？煽紤]電轉(zhuǎn)復(fù)情況：房顫病史＜1年且竇性心率≥60次/分、房顫致心衰/心絞痛惡化難控制、心室率快藥物控制不佳、原發(fā)病控制后房顫仍持續(xù)、風(fēng)心病瓣膜置換/修復(fù)后3-6個月以上或先心病修補(bǔ)術(shù)后2-3個月以上仍房顫。心房撲動：藥物無效或伴心室率快、血流動力學(xué)惡化（如1:1傳導(dǎo)）時，同步直流電復(fù)律為首選，成功率98%-100%。室上性心動過速：多數(shù)無需首選，其他處理無效且影響血流動力學(xué)（如低血壓）時，立即電復(fù)律。3.操作技術(shù)要點操作前準(zhǔn)備：病人仰臥硬木板床，連接除顫器和心電圖監(jiān)測儀（選R波高聳導(dǎo)聯(lián)），同步電復(fù)律需設(shè)為同步模式；麻醉病人，充分暴露前胸；電極板涂導(dǎo)電糊或裹濕鹽水紗布。電極板安放要求：兩電極板間距≥10cm，貼緊皮膚并加壓；常用位置為胸骨右緣第2、3肋間（心底部）和左腋前線第5肋間（心尖部）。放電操作注意：準(zhǔn)備放電時，所有人不接觸病人、病床及相連儀器，防觸電。術(shù)后監(jiān)測：電復(fù)律后立即心電監(jiān)測，觀察心率、心律、血壓、呼吸和神志，持續(xù)24小時。能量選擇原則：能量以焦耳（J）為單位（能量=功率×?xí)r間），根據(jù)心律失常類型和病情選擇，經(jīng)胸壁體外電復(fù)律（單向波）常用能量如下表：心律失常能量/J心律失常能量/J心房顫動100～200室性心動過速100～200心房撲動50～100心室顫動200～360或200(雙向波)室上性心動過速100～1504.并發(fā)癥可能出現(xiàn)誘發(fā)各種心律失常、急性肺水腫、低血壓、體循環(huán)栓塞和肺動脈栓塞、心肌損傷（血清心肌酶增高）、皮膚灼傷6類并發(fā)癥。二、心血管植入型電子器械（CIED）1.定義、應(yīng)用范圍與作用定義：包括普通心臟起搏器（PM）、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、心臟再同步治療（CRT）起搏器等。應(yīng)用范圍：從治療緩慢型心律失常的普通起搏器，擴(kuò)展到治療快速型心律失常、心力衰竭等領(lǐng)域的ICD和CRT。作用：改善病人生存質(zhì)量、減少心血管不良事件；儲存和分析診斷功能助力心律失常診斷和心臟電生理研究。各類器械核心功能普通心臟起搏器：治療心動過緩。ICD：轉(zhuǎn)復(fù)室性心動過速、除顫室顫。CRT：使左右心室收縮再同步，治療慢性心力衰竭。2.普通心臟起搏治療定義：通過發(fā)放電脈沖刺激心臟激動和收縮，模擬正常心臟沖動形成和傳導(dǎo)，治療緩慢型心律失常；技術(shù)上體積縮小，功能增強(qiáng)。組成與植入方式傳統(tǒng)起搏器：電極導(dǎo)線+脈沖發(fā)生器，經(jīng)靜脈將電極導(dǎo)線植入心腔內(nèi)膜下，起搏器置于皮下囊袋。無導(dǎo)線起搏器：脈沖發(fā)生器與電極導(dǎo)線一體，微縮膠囊形式植入心腔，無需靜脈植線和皮下囊袋，適用于傳統(tǒng)植入路徑異常或反復(fù)感染病人。臨時心臟起搏：危急心律失常的臨時替代措施，適用于有癥狀/血流動力學(xué)紊亂的心動過緩、快速型心律失常超速抑制；為急救措施，使用≤2周。適應(yīng)證：有癥狀的竇房結(jié)功能障礙；癥狀性慢性雙分支/三分支阻滯及二度Ⅱ型、高度、三度房室傳導(dǎo)阻滯，持續(xù)性房顫合并癥狀性心動過緩；需藥物治療的心律失常/其他疾?。o替代方案）致癥狀性竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯；心臟抑制性頸動脈竇綜合征或直立傾斜試驗心臟停搏＞3秒致反復(fù)暈厥。起搏器的功能及起搏模式NBG編碼（2002年修訂）：用于規(guī)范交流，編碼含義如下表：Ⅰ起搏心腔Ⅱ感知心腔Ⅲ感知后的反應(yīng)Ⅳ程控功能/頻率應(yīng)答Ⅴ抗快速型心律失常功能V=心室

A=心房

D=雙腔

O=無V=心室

A=心房

D=雙腔

O=無T=觸發(fā)

I=抑制

D=T+I

O=無P=程控頻率及/或輸出

M=多項參數(shù)程控

C=通信

R=頻率應(yīng)答

O=無P=抗心動過速起搏

S=電擊

D=P+S

O=無常見起搏模式含義VVI：起搏心室，感知自身心室信號，感知后抑制起搏脈沖發(fā)放。DDD：起搏心房及心室，感知自身心房及心室信號，感知后抑制或觸發(fā)起搏器在不應(yīng)期發(fā)放脈沖。AAIR：起搏心房，感知自身心房信號，感知后抑制起搏脈沖發(fā)放，起搏頻率可按需調(diào)整（R為頻率適應(yīng)性）。其他：VDD、DDI等。按電極導(dǎo)線植入部位分類單腔起搏器：常見VVI（電極放右心室心尖部等）、AAI（電極放右心耳等），按需起搏心室或心房。雙腔起搏器：兩電極分別放心房（右心耳等）和心室（右心室心尖部等），進(jìn)行房室順序起搏。起搏方式的選擇VVI方式：適用于所有緩慢型心律失常；不適用于起搏時血壓下降＞20mmHg、心功能代償不良、有起搏器綜合征者。AAI方式：保持房室順序收縮（生理性起搏）；適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病態(tài)竇房結(jié)綜合征；不適用于有房室傳導(dǎo)障礙（含潛在可能）、慢性房性心律失常者。DDD方式：雙腔起搏器中起搏和感知功能最完整；適用于房室傳導(dǎo)阻滯伴或不伴竇房結(jié)功能障礙；不適用于合并慢性房顫、房撲者。頻率自適應(yīng)（R）方式：感知體動、血pH等自動調(diào)節(jié)起搏頻率，提高運(yùn)動耐量；適用于中至重度體力活動者（選VVIR、AAIR、DDDR）；不適用于心率加快后癥狀加重或誘發(fā)心衰、心絞痛者。最佳起搏方式選用原則：竇房結(jié)障礙+房室傳導(dǎo)正?！鶤AI；完全性房室傳導(dǎo)阻滯+竇房結(jié)正?！鶹DD；竇房結(jié)和房室傳導(dǎo)均障礙→DDD；中至重度體力活動→加頻率自適應(yīng)功能。3.植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）定義：終止致命性心律失常的電子裝置，經(jīng)靜脈置入心內(nèi)膜除顫電極，感知室速、室顫，發(fā)放抗心動過速起搏或除顫能量。發(fā)展：1980年首例用于心臟性猝死（SCD）幸存者，是預(yù)防SCD最有效手段之一。功能：具備抗心動過緩起搏、抗心動過速起搏（ATP）、低能電轉(zhuǎn)復(fù)、高能電除顫四大功能；全皮下ICD（S-ICD）電極和脈沖發(fā)生器均在皮下，無抗心動過緩/過速起搏功能。適應(yīng)證：非可逆原因致血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)室速/室顫幸存者；心梗48小時后非可逆性室顫/血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速，或心梗40天/血運(yùn)重建90天后經(jīng)優(yōu)化藥物治療LVEF≤35%（NYHAⅡ-Ⅲ級）或LVEF≤30%（NYHAⅠ級）；非缺血性心臟病經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個月后LVEF≤35%（心功能Ⅱ-Ⅲ級）；不明原因暈厥，心電生理檢查誘發(fā)有顯著血流動力學(xué)改變的持續(xù)室速/室顫；有SCD危險因素的肥厚型/擴(kuò)張型/右心室發(fā)育不良型心肌?。挥袝炟驶蚴宜儆涗浀倪z傳性心臟病且β受體拮抗劑無效（如長QT間期綜合征、Brugada綜合征）。4.心臟再同步治療（CRT）定義：在傳統(tǒng)右心房、右心室雙心腔起搏基礎(chǔ)上增加左心室起搏，設(shè)定合適電脈沖釋放時機(jī)，糾正房室和左右心室收縮不同步，提高心臟做功效率，增加心排血量。相關(guān)概念：CRT與ICD結(jié)合的雙心室同步起搏→CRT-D。作用：合并寬QRS波的射血分?jǐn)?shù)降低型（HFrEF）心衰病人的重要治療手段，降低死亡率。適應(yīng)證：經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心衰癥狀，QRS波呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）（時限＞130ms）、LVEF≤35%的NYHAⅡ-Ⅲ級病人；經(jīng)優(yōu)化藥物治療仍有心衰癥狀，QRS波呈非完全性LBBB（時限≥150ms）、LVEF≤35%的NYHAⅡ-Ⅲ級病人；有心室起搏指征或合并高度房室傳導(dǎo)阻滯且LVEF＜40%的病人；LVEF＜40%的持續(xù)性房顫病人，心室率控制欠佳擬行房室結(jié)消融者。5.起搏隨訪主要目的：了解病人情況，評價器械狀況，關(guān)注疾病變化及溝通；具體包括評估器械性能與優(yōu)化參數(shù)、識別校正系統(tǒng)異常、預(yù)測電池壽命并確定更換時機(jī)、保存記錄建數(shù)據(jù)庫、病人溝通關(guān)懷與教育。不同器械的隨訪重點ICD植入病人：程控合適的心動過速識別和治療參數(shù)，減少電擊；不恰當(dāng)/反復(fù)放電者需心理評估干預(yù)。CRT植入病人：優(yōu)化再同步參數(shù)，保證高比例再同步起搏，提高反應(yīng)性。隨訪方案原則：個體化制訂；ICD及CRT隨訪需回顧心衰診斷參數(shù)（經(jīng)胸阻抗、夜間心率等），及時調(diào)整治療方案。隨訪方式及頻率方式：診室隨訪、遠(yuǎn)程監(jiān)測。頻率：早期（植入后1-3個月）→所有CIED診室隨訪；中期→每6-12個月診室隨訪或遠(yuǎn)程監(jiān)測；后期（臨近使用期限）→每1-3個月診室隨訪或遠(yuǎn)程監(jiān)測。三、導(dǎo)管消融（CA）1.概述定義：將消融電極放至與心律失常相關(guān)的心肌組織，用能量（射頻、冷凍等）破壞心肌組織，改變其自律性和傳導(dǎo)性，治療心律失常。發(fā)展與應(yīng)用：射頻導(dǎo)管消融（RFCA）1989年用于臨床，是快速型心律失常常用方法；對房室結(jié)折返性心動過速、房室折返性心動過速及陣發(fā)性房顫，為安全有效的一線治療。不同能量的消融方式：射頻消融（射頻能量加熱）、冷凍消融（冷凍劑冷凍）、脈沖電場消融（近年應(yīng)用，療效安全性待評價）、激光和微波（研發(fā)或臨床探索中）。2.適應(yīng)證室上性心動過速：房室結(jié)或房室折返性心動過速病人；抗心律失常藥物無效的有癥狀室上速病人（局灶性/多源性房速、房撲）。心房顫動：有癥狀的陣發(fā)性房顫病人；持續(xù)性房顫藥物效果不佳或不能耐受者；合并左心室射血分?jǐn)?shù)下降的有癥狀房顫病人。室性心律失常：右心室流出道起源、無結(jié)構(gòu)性心臟病且有癥狀的頻發(fā)室早病人（藥物無效或不能耐受）；相同形態(tài)室早反復(fù)觸發(fā)多形性室速或特發(fā)性室顫者。3.方法常規(guī)經(jīng)靜脈路徑（股靜脈、鎖骨下靜脈等）放置高位右房、希氏束、冠狀竇、右心室電極，