AllHAILTHEFRONTLINE!壓瘡的診療與護(hù)理規(guī)范

壓力性損傷概述壓瘡進(jìn)化史分期更新風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)防及處理主要內(nèi)容向醫(yī)護(hù)工作者們致敬!AllHAILTHEFRONTLINE!概述美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢(xún)委員會(huì)2016年4月13日公布了一項(xiàng)術(shù)語(yǔ)更改聲明：將“壓力性潰瘍”（Pressureulcer）更改為“壓力性損傷”(Pressureinjury)，并且更新了壓力性損傷的分期系統(tǒng)。除了術(shù)語(yǔ)的改變，新的分期系統(tǒng)中，阿拉伯?dāng)?shù)字替代了羅馬數(shù)字，“可疑深部組織損傷”名稱(chēng)中去除了“可疑”二字。另外還增加了“醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷”以及“粘膜壓力性損傷”兩個(gè)定義。壓瘡進(jìn)化史年份1998年2007年2016年術(shù)語(yǔ)名壓瘡壓力性潰瘍壓力性損傷分期（一）淤血紅潤(rùn)期（二）炎性浸潤(rùn)期（三）淺度潰爛期（四）壞死潰瘍期可疑深部組織損傷Ⅰ期壓瘡Ⅱ期壓瘡Ⅲ期壓瘡Ⅳ期壓瘡不可分期1期：指壓不變白紅斑，皮膚完整2期：部分皮層缺失伴真皮層暴露3期：全層皮膚缺失4期：全層皮膚和組織缺失不可分期：全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋深部組織損傷：持續(xù)的指壓不變白，顏色為深紅色，栗色或紫色分期數(shù)字羅馬數(shù)字(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)阿拉伯?dāng)?shù)字（1.2.3.4）更改可疑深部組織損傷深部組織損傷新增醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷粘膜壓力性損傷壓力性損傷易發(fā)人群長(zhǎng)期臥床肥胖消瘦水腫營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒老年人大小便失禁高熱多汗糖尿病使用醫(yī)療器具好發(fā)部位壓力性損傷的形成垂直壓力摩擦力剪切力剪切力摩擦力垂直壓力損傷皮膚表皮損傷深層組織造成皮膚缺血性損害相互作用向醫(yī)護(hù)工作者們致敬!AllHAILTHEFRONTLINE!01期

指壓不出白紅斑，皮膚完整02期

部分皮層缺失伴真皮層暴露03期

全層皮膚缺失04期

全層皮膚和組織缺失不可分期深部組織損傷三、評(píng)估壓力性損傷危險(xiǎn)因素的

最佳時(shí)機(jī)和頻率目前公認(rèn)應(yīng)早期24~48h進(jìn)行評(píng)估頻率為1次/天，或者1次/周但發(fā)生變化時(shí)及時(shí)評(píng)估也有建議：ICU患者1次/天，普通病房1次/周向醫(yī)護(hù)工作者們致敬!AllHAILTHEFRONTLINE!風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估識(shí)別發(fā)生“高危因素”識(shí)別”高危人群“正確使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具（Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素量表）評(píng)估注意事項(xiàng)評(píng)估壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不能僅依賴(lài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的總分，還應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)工具各維度得分及其他風(fēng)險(xiǎn)因素加以檢查，以制定預(yù)防護(hù)理計(jì)劃如風(fēng)險(xiǎn)因素為移動(dòng)力差，則要考慮協(xié)助翻身、變換體位以及使用支撐面每次評(píng)估時(shí)都要進(jìn)行全面的皮膚檢查四、預(yù)防措施體位及體位變換支撐面的選擇皮膚護(hù)理敷料的使用營(yíng)養(yǎng)支持健康教育預(yù)防勝于治療醫(yī)療設(shè)備相關(guān)壓力損傷該概念描述了損傷的原因。醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，是指由于使用用于診斷或治療的醫(yī)療器械而導(dǎo)致的壓力性損傷，損傷部位形狀通常與醫(yī)療器械形狀一致。這一類(lèi)損傷可以根據(jù)上述分期系統(tǒng)進(jìn)行分期。公共場(chǎng)所預(yù)防病毒措施粘膜壓力性損傷：由于使用醫(yī)療器械導(dǎo)致相應(yīng)部位粘膜出現(xiàn)的壓力性損傷。由于這些損傷組織的解剖特點(diǎn)，這一類(lèi)損傷無(wú)法進(jìn)行分期。粘膜組織對(duì)醫(yī)療設(shè)備如：氧氣管、氣切管、導(dǎo)尿管等，對(duì)