睡眠障礙

SleepDisorders華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院徐沙貝十分常見的臨床問題2006年，亞太睡眠學會在北京、上海、廣州、南京、成都、杭州6城市進行的普通人群調(diào)查顯示，睡眠障礙發(fā)生率高達57％，其中半數(shù)以上的癥狀持續(xù)超過1年以上。只有13%的人曾經(jīng)與醫(yī)生談及過睡眠問題。即使已感到日常功能受到明顯影響，曾經(jīng)因此而就診的比例也僅為21%。醫(yī)生面對頭痛、頭昏、胃腸道不適、胸悶、乏力、高血壓等患者時，往往忽視對患者睡眠情況的了解。患者不講，醫(yī)生也不問WHO調(diào)查顯示醫(yī)生對半數(shù)失眠患者未能識別。識別率、正確診斷率、治療率均低睡眠的意義通過機體內(nèi)在的與地球自轉(zhuǎn)周期相吻合的節(jié)律-生物鐘來調(diào)節(jié)和發(fā)生人一生約1//3時間在睡眠，是不可缺少的生理過程。生長、發(fā)育、代謝調(diào)節(jié)作用促進腦功能發(fā)育恢復體力與精力增強免疫功能促進生長，延緩衰老保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)學習整理信息、固化記憶（程序性、技巧性）多導睡眠圖（PSG）腦電圖：區(qū)分睡眠與覺醒、睡眠的各個分期眼電圖：區(qū)分REM與NREM肌電圖：輔助區(qū)分REM與NREM鼻口氣流：區(qū)分中樞性與阻塞性睡眠呼吸暫停胸部和腹部呼吸動度：區(qū)分中樞性與阻塞性血氧飽和度：呼吸暫停病情的輕重心電圖：潛在的心臟疾病體位體動、肢動、鼾聲、陰莖海綿體容積等正常成年人睡眠生理正常睡眠周期分5個階段，每個周期90-110分鐘，每夜有4-6個周期。非快速眼動睡眠（NREM）I期睡眠（思睡期），占總睡眠時間約5%處于半睡半醒之間眼球活動緩慢張力性肌電稍降低易被喚醒II期睡眠（淺睡期），占總睡眠時間約50%大腦活動減慢呼吸均勻眼動基本停止III/IV期睡眠（深睡期），占總睡眠時間約25%對消除疲勞、恢復體力起重要作用張力性肌電明顯降低很難喚醒快速眼動睡眠（REM），占總睡眠時間約20%大腦對白天的經(jīng)驗進行整合、固化記憶，恢復精力呼吸加快、變淺、不規(guī)則眼球向各方向快速跳動，肢體肌肉放松、張力性肌電最低喚醒時，約80%的人可以描述清晰的夢境睡眠生理REM睡眠REM睡眠睡眠小時數(shù)睡眠小時數(shù)正常人失眠患者覺醒睡眠時相睡眠時相覺醒睡眠障礙的定義多種因素引起（生物、心理、藥物、精神活性物質(zhì)、軀體疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病等）；睡眠發(fā)動與維持的異常；睡眠和覺醒節(jié)律紊亂；睡眠時間絕對值的增加；睡眠中出現(xiàn)異常行為。睡眠障礙的分類

美國睡眠醫(yī)學會，2005年：國際睡眠障礙分類第二版（ICSD-2）美國精神病學學會，2000年：DSMIV-TR世界衛(wèi)生組織，1992年：ICD-10國際睡眠障礙分類第二版（ICSD-2）美國睡眠醫(yī)學會2005年發(fā)布8大類失眠（Insomnias）最常見的睡眠障礙睡眠相關的呼吸障礙（SleepRelatedBreathingDisorders）中樞性睡眠過度（HypersomniasofCentralOrigin（NotDuetoaCircadianRhythmSleepDisorder,SleepRelatedBreathingDisorderorOtherCauseofDisturbedNocturnalSleep））晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙（CircadianRhythmSleepDisorders）異態(tài)睡眠（Parasomnias）睡眠相關的運動障礙（SleepRelatedMovementDisorders）單獨癥候群,正常變異和尚未定義的項目（IsolatedSymptoms，ApparentNormalVariants，andUnresolvedIssues）其他睡眠障礙（OtherSleepDisorders）DSMIV-TR

美國精神病學學會2000年發(fā)布3大類原發(fā)性睡眠障礙睡眠異常原發(fā)性失眠原發(fā)性睡眠過度發(fā)作性睡病呼吸相關的睡眠障礙晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙異態(tài)睡眠其他精神障礙所致的睡眠障礙其他睡眠障礙軀體狀況所致的睡眠障礙物質(zhì)誘發(fā)的睡眠障礙失眠的定義難以入睡

就寢30分鐘后仍不能入睡難以維持睡眠夜間醒轉(zhuǎn)2次或2次以上，覺醒時間超過15%，多夢早醒總睡眠時間<6小時，在起床時間之前2小時即醒且無法再入睡長期非恢復性睡眠（睡眠質(zhì)量差）同時，日間至少有以下一項損害：乏力不適注意力難以集中或記憶力下降社會功能、職業(yè)能力或?qū)W習表現(xiàn)下降情緒紊亂或易激惹日間思睡動力缺乏或精力不足工作或駕駛時容易出錯失眠導致緊張、頭痛或胃腸道癥狀關注或擔心睡眠問題每周至少3次，（持續(xù)至少1個月）失眠的危害患病率約30%，慢性失眠10%以上經(jīng)濟快速發(fā)展使愈來愈多的人睡眠不足而出現(xiàn)慢性睡眠剝奪。常為精神障礙的前驅(qū)癥狀或首發(fā)癥狀之一，是許多精神障礙的危險因素抑郁障礙焦慮障礙物質(zhì)濫用或依賴自殺軀體形式障礙約40%伴有精神障礙失眠的危害是許多軀體疾病的危險因素冠心病高血壓慢性疼痛胃腸道疾病糖尿病社會危害與經(jīng)濟損失工作效率下降、遲到次數(shù)與曠工時間增加工作事故、車禍1986年1月28日凌晨3AM左右，技術人員睡眠不足，僅睡2-3個小時后就匆忙起床，犯下了致命的判斷錯誤?！疤魬?zhàn)者號”航天飛機升空不到70秒鐘就爆炸了。1986年4月26日凌晨1點24分，切爾諾貝利核電站事故發(fā)生的直接原因是由于夜班操作工人連續(xù)值班近13個小時，睡眠不足，極度疲勞，導致一連串判斷失誤和操作失誤而引起的。2005年11月14日凌晨6時許，司機睡眠不足，疲勞駕駛，山西沁源貨車撞上晨練學生致21人死亡,30人受傷?？床〈螖?shù)增加、急診次數(shù)增加、住院時間增長1995年研究估算每年直接醫(yī)療費用損失，美國：139億美元；法國：21億美元1994年美國一項研究估算每年總經(jīng)濟損失：925-1075億美元失眠的分類適應性失眠（急性失眠）心理生理性失眠（DSMIV-TR原發(fā)性失眠）異相睡眠（睡眠狀態(tài)感知覺障礙）（DSMIV-TR原發(fā)性失眠）特發(fā)性失眠（DSMIV-TR原發(fā)性失眠）精神障礙所致失眠占40%以上不良睡眠衛(wèi)生習慣（DSMIV-TR原發(fā)性失眠）兒童行為性失眠藥物或物質(zhì)所致失眠軀體狀況所致失眠待分類的非器質(zhì)性失眠待分類的生理性（器質(zhì)性）失眠適應性睡眠障礙由于急性應激因素或環(huán)境改變（新學校、考試、新工作、離婚、失業(yè)等）而導致的暫時性失眠或睡眠過度。每個人都可能遭遇過，無性別差異。隨著應激因素的減弱或解除，或適應能力的增強，癥狀隨之緩解。通常短暫，1周至數(shù)月。與心理生理性失眠的鑒別在于：前者有明確的應激源。心理生理性失眠軀體緊張、激越難以平靜。焦慮、抑郁不嚴重，負面情緒被壓抑，只關注睡眠問題與睡眠相關的條件性刺激物（如：床、臥室）導致失眠，又稱“條件性失眠、習得性失眠”。越是努力想睡，越是激越、亂想、不平靜，越是難以入睡。相反，不努力想睡時（如：看電視、閱讀、在客廳沙發(fā)上、在旅館、非常規(guī)睡眠時間等）反而容易入睡。心理生理性失眠多于20-30歲起病，女性多見。占失眠的約15%。父母過度關注睡眠或健康問題可能是危險因素。常慢性化，持續(xù)數(shù)年至數(shù)十年。易導致藥物、酒精、咖啡等濫用。注意可能潛在的焦慮與抑郁。異相睡眠睡眠狀態(tài)感知覺障礙（sleepstatemisperception），國內(nèi)鮮見報道。主觀感覺失眠或睡眠過度，但是無客觀證據(jù)。多導睡眠圖測試時，患者簡稱入睡困難、半夜易醒，睡眠時間短；但是實際測試結果與其主訴明顯不符，其睡眠時間與結構正常。多起病于青中年，女性多見。部分患者對于睡眠或軀體癥狀有疑病觀念。易導致焦慮、抑郁、藥物濫用或依賴?？菇箲]藥物有效。特發(fā)性失眠罕見，國內(nèi)文獻未見報道。病因不明，可能與腦干網(wǎng)狀結構、中縫核、藍斑等啟動睡眠的結構處神經(jīng)遞質(zhì)失衡有關。起病于兒童早期，甚至是出生后即出現(xiàn)，持續(xù)一生。有些患者有家族史。難產(chǎn)、早產(chǎn)可能是危險因素。輕癥者多心理功能正常，重癥者易導致抑郁、偏執(zhí)樣人格。建立良好睡眠衛(wèi)生習慣、放松療法、謹慎使用催眠藥物可能有所幫助。不良睡眠衛(wèi)生習慣日常生活方式所致的睡眠障礙（失眠或睡眠過度）咖啡因、煙草、酒精的過度使用睡前興奮劇烈或煩心的活動、聚會、過度用腦嘈雜、過亮、不舒適的睡眠環(huán)境就寢時間不固定常伴有物質(zhì)濫用或依賴，易導致心理生理性失眠。治療：改變不良的生活方式，建立良好的睡眠衛(wèi)生習慣精神障礙所致失眠占失眠的40%以上精神病所致失眠心境障礙所致失眠焦慮障礙所致失眠驚恐障礙所致失眠酒精中毒所致失眠抑郁、焦慮障礙所致失眠青中年起病相對多見，女性多見。家族史是危險因素。90%以上抑郁患者在某個時期會伴失眠。失眠常是抑郁障礙的前驅(qū)或首發(fā)癥狀；抗抑郁治療后失眠常在抑郁緩解之前即可改善；年長患者和抑郁程度嚴重者，失眠往往更重。焦慮患者幾乎都伴失眠，廣泛性焦慮障礙常慢性遷延。易導致鎮(zhèn)靜藥物、酒精的濫用與依賴。失眠的病程類型短暫一過性失眠：1周以內(nèi)適應性睡眠障礙，突發(fā)情境性緊張（新學校、考試、新工作、住院等）晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙（時差、倒班）短期失眠：1-3周適應性睡眠障礙（失戀、離婚、工作壓力等）晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙（時差、倒班）慢性失眠：3周以上約占失眠就診患者的90%；10%-15%成年人患有慢性失眠；老年人患病率40%，年發(fā)病率約5%。通常有潛在疾病需要治療（失眠僅僅只是一個表現(xiàn)）：精神障礙、慢性疼痛、睡眠呼吸暫停、藥物與物質(zhì)濫用、不寧腿；或是心理生理性失眠。失眠的評估

睡眠狀況的了解應作為常規(guī)內(nèi)容。患者和醫(yī)生往往會輕視失眠帶來的危害。尤其是老年人，女性，鼾癥、多種藥物使用、酒精濫用者。個體差異：要達到白天工作能力所需要的睡眠時間有個體差異。不能單看睡眠總時間，還要看入睡時間﹑睡眠之中醒來時間或次數(shù)﹑以及睡眠效率等指標。主觀體驗易于夸大：入睡前的焦慮可導致第二天患者夸大失眠的嚴重程度。失眠的治療

非藥物治療（起效慢，需要堅持）建立良好的睡眠衛(wèi)生習慣,糾正影響睡眠的行為作息時間規(guī)律,按時入睡，按時起床無論是否仍有睡意隔音、遮光、溫度適中、舒適、安全的睡眠環(huán)境睡前不過飽或饑餓臨睡前不劇烈運動、不爭吵激動不臥床閱讀或看電視每日適度規(guī)律運動（可安排在下午，不要在睡前2小時內(nèi)）晚餐后不飲酒（睡前4小時）、咖啡或茶（睡前6小時）,不吸煙盡量避免白天小睡失眠的治療

非藥物治療心理治療認知治療：建立正確認知不以8小時作為正常睡眠標準,只要次日精神充沛即為正常（錯誤認知：我必須睡足8小時，否則我身體就垮了）不過分關注失眠不良后果而導致?lián)氖叨謶郑ㄥe誤認知：只要我的睡眠有一點不好，我白天就沒有精力做任何事）行為治療肌肉逐步放松訓練，生物反饋幫助學會放松待有睡意時才上床,不要經(jīng)常看鐘；若無法入睡則離開臥室，待有睡意后再上床。以免臥室和床成為失眠的條件刺激物，而應讓其成為良好睡眠的條件刺激物。早醒患者可嘗試提前起床，不要仍躺在床上。藥物治療首先要明確失眠的病因，針對病因治療。其次，了解失眠的具體情況：入睡困難睡眠中易醒、多夢早醒催眠藥的選擇：入睡困難短效藥物睡眠維持困難中效藥物早醒長效藥物：白天焦慮嚴重者失眠的治療

理想的催眠藥物迅速導眠對睡眠結構沒有影響無殘留作用不影響記憶功能無呼吸抑制作用無依賴作用，無戒斷作用無與酒精或其它藥物相互作用常用的催眠藥物苯二氮卓類：非選擇性GABA受體激動劑鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用強。抑制呼吸，影響認知，肌肉松弛，影響共濟。長期應用可產(chǎn)生依賴性，突然停藥有戒斷癥狀出現(xiàn)，起始劑量宜小。半衰期越短者，起效越快，作用時間越短，越易產(chǎn)生依賴性；半衰期越長者，則起效越慢，作用時間越長，越不容易產(chǎn)生依賴性，但是影響白天的認知功能。可小劑量間歇使用，以避免依賴、成癮。長效藥：氯硝西泮、地西泮、硝西泮等；中效藥：阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮等；短效藥：三唑侖、咪達唑侖等。常用的催眠藥物非苯二氮卓類選擇性GABA受體激動劑起效快，不影響正常睡眠生理結構半衰期短，殘余作用小，次日白天無殘留不適：思睡、乏力、認知功能損害、共濟失調(diào)等反跳現(xiàn)象少無抗焦慮作用唑吡坦佐匹克隆扎來普隆常用的催眠藥物抗抑郁藥物NaSSAs類（米氮平）曲唑酮：選擇性抑制5-羥色胺再攝取，還可能加速腦內(nèi)多巴胺更新SSRIs類：早期常加重失眠癥狀，可考慮合用苯二氮卓類（除氟伏沙明、帕羅西汀有鎮(zhèn)靜作用）小劑量第二代抗精神病藥：喹硫平、奧氮平等催眠藥物使用原則明確失眠病因后選擇藥物；從小劑量開始，用藥劑量要個體化；有依賴性的藥物有效后，逐漸減量及停藥有依賴性的藥物應按需間斷給藥；過去的用藥史有助于正確選藥；警惕加重抑郁癥狀；注意呼吸抑制、肝腎功能。睡眠相關的呼吸障礙之分類中樞性睡眠呼吸暫停綜合征阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征睡眠相關的低通氣/低氧血癥綜合征其他睡眠相關的呼吸障礙中樞性與阻塞性的區(qū)別臨床上大多數(shù)患者是混合型；混合型中，阻塞性占優(yōu)勢的超過90%；阻塞性患者任何年齡都可能發(fā)病，40-60歲起病者居多，男性患病率約4%，女性約2%單純中樞性患者，臨床少見；PSG是診斷的金標準：睡眠呼吸暫停：睡眠中口鼻呼吸氣流均停止10秒以上中樞性：睡眠呼吸暫停時無胸腹部呼吸運動阻塞性：睡眠呼吸暫停時有胸腹部呼吸運動睡眠相關的呼吸障礙之臨床表現(xiàn)白天嗜睡輕者是在放松狀態(tài)下（坐著看電視、閱讀、看電影等）容易入睡重者在主動活動時（交談、開車等綠燈時等）也可能入睡極嚴重者甚至在進食、行走時入睡夜間憋醒，胸悶窒息感、夜尿增多晨起后頭痛、口干記憶力下降等認知功能損害抑郁、焦慮、易激惹、性格改變、行為異常性欲減退心腦肺血管疾病阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療適當運動，減肥控制體重戒煙酒避免使用抑制呼吸中樞的催眠藥物側臥位睡眠藥物治療：療效尚不肯定氣道正壓通氣治療是中重度患者的首選口腔矯治器適于輕度患者手術治療：懸雍垂腭咽成形術，僅適合于上氣道口咽部阻塞患者中樞性睡眠過度的分類伴猝倒的發(fā)作性睡病不伴猝倒的發(fā)作性睡病軀體狀況所致的發(fā)作性睡病復發(fā)性睡眠過度特發(fā)性睡眠過度伴睡眠時間延長特發(fā)性睡眠過度不伴睡眠時間延長行為誘發(fā)性睡眠不足綜合征軀體狀況所致睡眠過度藥物或物質(zhì)所致睡眠過度發(fā)作性睡病病因不明，尸檢尚未發(fā)現(xiàn)明確的結構異常。HLADQB1*0602和DQA1*0102基因是易感基因。一級親屬患病率是普通人群的20-40倍。大多數(shù)患者是環(huán)境因素與遺傳易感性互相作用所致。發(fā)作性睡病神經(jīng)生化缺陷：可能與下丘腦神經(jīng)元合成分泌的食欲素(Hypocretin，Orexin)缺乏有關；也可能與CNS兒茶酚胺-乙酰膽堿的失衡有關。慢性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，起病后持續(xù)終生?；疾÷始s2-5/萬，10至60歲起病，15歲左右起病尤多，無明顯性別差異。四大主要臨床特征白天不可控制的睡眠發(fā)作猝倒睡眠癱瘓入睡前幻覺白天過度睡眠是絕大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀，所有患者均有睡眠發(fā)作。總是思睡，單調(diào)、放松、久坐、低警覺水平時容易入睡，努力抗拒時有時可不入睡。但是在思睡背景之下，每天通常會有數(shù)次，甚至數(shù)十次，完全無法抗拒的睡眠發(fā)作，可在任何場合出現(xiàn)，如：考試、進食、行走。睡眠發(fā)作通常持續(xù)10-20分鐘，很容易喚醒，而且醒后倍感精神，但是很快又會思睡。20%-40%患者可出現(xiàn)自動癥，即漫無目的、單調(diào)重復的動作，可表現(xiàn)為繼續(xù)原先的動作，事后不能回憶。發(fā)作頻率終生波動，也可能長至數(shù)月才發(fā)作1次。猝倒60%-90%患者會發(fā)生猝倒，偶可為首發(fā)癥狀，但是絕大多數(shù)患者是在睡眠發(fā)作癥狀出現(xiàn)后數(shù)月至數(shù)年之后出現(xiàn)。絕大多數(shù)情況是由強烈情感所誘發(fā)，如：大笑、憤怒、恐懼、興奮等。表現(xiàn)為全身骨骼肌肉肌張力突然喪失，患者癱瘓倒地。但是，無意識、記憶和呼吸功能障礙。持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后完全恢復正常。頻率：每天數(shù)次至數(shù)年1次，隨著年齡增長有減少傾向。睡眠癱瘓20%-50%患者會發(fā)生；剛要入睡時或剛覺醒時，患者意識清晰，但是不能運動、不能說話，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘；可被輕刺激終止；初次發(fā)作時常有恐怖感、瀕死感、不能呼吸的感覺；常伴有入睡前幻覺；隨著年齡增長有減少傾向。入睡前幻覺20%-50%患者會發(fā)生；出現(xiàn)于剛要入睡時或剛覺醒時，視、聽、觸幻覺多見，常為生動的夢境樣幻覺，多伴有害怕、恐懼等不愉快感受；對外界環(huán)境的意識通常存在；隨著年齡增長有減少傾向。其他癥狀夜間睡眠紊亂，夜間非常易醒睡眠中不自主肢體運動、不寧腿抑郁肥胖糖尿病睡眠呼吸暫停記憶障礙視覺障礙危害大學習成績下降職業(yè)能力下降、失業(yè)事故，可危及生命心理壓力增大生活質(zhì)量下降伴隨終生輔助檢查PSG:睡眠潛伏期短于10分鐘；或睡眠潛伏期短于20分鐘，并且白天多次睡眠潛伏期試驗：平均睡眠潛伏期短于5分鐘入睡后15分鐘內(nèi)快速眼動相睡眠次數(shù)≥2治療良好的作息時間與