感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)文檔本標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《醫(yī)院感染管理醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2024年版）》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》（WS/T312—2023）《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2019）等國(guó)家法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，旨在通過(guò)系統(tǒng)化、常態(tài)化考核，強(qiáng)化各級(jí)各類(lèi)人員感染防控意識(shí)，規(guī)范感控工作流程，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染事件發(fā)生，保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全。本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有涉及醫(yī)療活動(dòng)及相關(guān)管理工作的部門(mén)與人員。一、考核總則（一）考核目的全面評(píng)估各部門(mén)感染管理工作落實(shí)情況，識(shí)別感控工作薄弱環(huán)節(jié)，推動(dòng)感控制度與措施有效落地；強(qiáng)化全員感控責(zé)任擔(dān)當(dāng)，促進(jìn)感控工作從“被動(dòng)執(zhí)行”向“主動(dòng)作為”轉(zhuǎn)變；建立持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，不斷提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理整體水平。（二）考核對(duì)象全院各臨床科室、醫(yī)技科室、門(mén)診科室、手術(shù)室、ICU、新生兒科、檢驗(yàn)科、消毒供應(yīng)中心、藥劑科、后勤保障等所有涉及醫(yī)療活動(dòng)及相關(guān)管理工作的部門(mén)，以及部門(mén)內(nèi)全體工作人員（含醫(yī)務(wù)人員、保潔、護(hù)工等直接或間接接觸患者及環(huán)境的人員）。（三）考核原則依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵循國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范要求設(shè)定考核指標(biāo)與內(nèi)容。客觀公正原則：采用科學(xué)的考核方法，以事實(shí)為依據(jù)，確保考核結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確反映感控工作實(shí)際情況。全面覆蓋原則：考核內(nèi)容涵蓋感控組織管理、制度建設(shè)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控、監(jiān)測(cè)報(bào)告、培訓(xùn)教育等全流程工作。獎(jiǎng)懲結(jié)合原則：考核結(jié)果與科室及個(gè)人績(jī)效考核、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱(chēng)晉升等掛鉤，充分發(fā)揮激勵(lì)導(dǎo)向作用。持續(xù)改進(jìn)原則：針對(duì)考核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，明確整改要求與時(shí)限，跟蹤整改落實(shí)情況，形成“考核—反饋—整改—提升”的閉環(huán)管理。（四）考核周期日常巡查：感控專(zhuān)職人員及兼職督導(dǎo)員對(duì)各科室進(jìn)行每日巡查，重點(diǎn)關(guān)注重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節(jié)感控措施落實(shí)情況。不定期抽查：每月至少開(kāi)展1次不定期抽查，隨機(jī)抽取科室及相關(guān)人員進(jìn)行感控工作檢查。定期綜合考評(píng)：每季度組織1次全院性綜合考評(píng)，每年開(kāi)展1次年度總評(píng)。二、考核內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)本部分考核內(nèi)容總分100分，具體分值分配及考核標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）組織管理與制度建設(shè)（15分）科室感控小組建設(shè)（5分）：科室成立感控小組，由科室主任/護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，明確成員職責(zé)；每月至少召開(kāi)1次感控小組會(huì)議，記錄完整、規(guī)范，會(huì)議決議落實(shí)到位。未成立小組扣5分，未定期召開(kāi)會(huì)議或記錄不完整每次扣2分。感控制度與流程管理（5分）：科室嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感控制度及操作流程，結(jié)合科室實(shí)際情況制定針對(duì)性的感控措施；感控制度及流程知曉率100%（隨機(jī)抽查3-5名工作人員，每1人不知曉扣1分）。培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施（5分）：科室制定年度感控培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃開(kāi)展全員感控知識(shí)與技能培訓(xùn)，培訓(xùn)覆蓋率100%，有完整的培訓(xùn)記錄、簽到表及考核成績(jī)。未制定計(jì)劃扣5分，培訓(xùn)覆蓋率未達(dá)100%每降低10%扣2分，記錄不完整扣1-3分。（二）手衛(wèi)生與個(gè)人防護(hù)（15分）手衛(wèi)生管理（8分）：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率≥95%、正確率≥90%（依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（WS/T313-2019）進(jìn)行監(jiān)測(cè)）；手衛(wèi)生設(shè)施（水龍頭、洗手液、干手設(shè)施、手消毒劑等）配備齊全、完好，符合要求。依從率每低于標(biāo)準(zhǔn)5%扣2分，正確率每低于標(biāo)準(zhǔn)5%扣2分，設(shè)施配備不齊全或完好率不達(dá)標(biāo)扣2-4分。個(gè)人防護(hù)用品（PPE）使用（7分）：工作人員根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)正確選擇并規(guī)范使用個(gè)人防護(hù)用品（口罩、手套、防護(hù)服、護(hù)目鏡等）；個(gè)人防護(hù)用品儲(chǔ)備充足、分類(lèi)存放、在有效期內(nèi)使用。未正確選擇或規(guī)范使用每次扣2分，儲(chǔ)備不足、存放不規(guī)范或使用過(guò)期用品扣2-5分。（三）清潔消毒與滅菌管理（20分）環(huán)境表面清潔消毒（6分）：嚴(yán)格按照規(guī)定頻次、方法進(jìn)行環(huán)境表面清潔與消毒，有完整的消毒記錄；環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果合格（空氣、物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等監(jiān)測(cè)指標(biāo)符合標(biāo)準(zhǔn)）。未按要求清潔消毒或記錄不完整每次扣2分，監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格每項(xiàng)扣3分。醫(yī)療器械消毒滅菌（7分）：醫(yī)療器械、器具的清洗、消毒、滅菌流程規(guī)范，符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)合格，有完整的監(jiān)測(cè)記錄。流程不規(guī)范每次扣2分，監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格每項(xiàng)扣3分，記錄不完整扣1-3分。醫(yī)療廢物管理（7分）：醫(yī)療廢物分類(lèi)、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、暫存符合規(guī)范要求，使用專(zhuān)用包裝容器，標(biāo)識(shí)清晰、完整；醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄完整、規(guī)范。分類(lèi)錯(cuò)誤每次扣2分，包裝容器或標(biāo)識(shí)不規(guī)范扣2分，交接記錄不完整扣1-3分。（四）重點(diǎn)部門(mén)與重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控（25分）重點(diǎn)部門(mén)管理（10分）：手術(shù)室、ICU、新生兒病房、血液透析中心、內(nèi)鏡中心等重點(diǎn)部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行專(zhuān)項(xiàng)感控管理制度，感控措施落實(shí)到位；有針對(duì)性的環(huán)境監(jiān)測(cè)、設(shè)備消毒等記錄。感控措施落實(shí)不到位每項(xiàng)扣3分，記錄不完整扣1-4分。侵入性操作防控（8分）：中心靜脈置管、呼吸機(jī)輔助呼吸、導(dǎo)尿管留置等侵入性操作嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范；相關(guān)感染預(yù)防與控制措施落實(shí)到位，有完整的操作記錄與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。未遵循無(wú)菌規(guī)范每次扣3分，措施落實(shí)不到位或記錄不完整扣1-5分。無(wú)菌技術(shù)操作（7分）：醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)范，操作過(guò)程符合要求。隨機(jī)抽查操作過(guò)程，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范操作每次扣3分，嚴(yán)重違規(guī)扣7分。（五）微生物監(jiān)測(cè)與耐藥菌管理（15分）醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)報(bào)告（5分）：醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)及時(shí)、準(zhǔn)確，報(bào)告率100%，無(wú)漏報(bào)、遲報(bào)現(xiàn)象；感染病例調(diào)查、分析記錄完整。漏報(bào)、遲報(bào)1例扣2分，記錄不完整扣1-3分。多重耐藥菌管理（5分）：嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌（MRSA、VRE、CRKP等）主動(dòng)篩查、隔離防控措施；多重耐藥菌感染患者診療環(huán)境、醫(yī)療器械專(zhuān)人專(zhuān)用并嚴(yán)格消毒；相關(guān)記錄完整、規(guī)范。未落實(shí)篩查或隔離措施每次扣3分，記錄不完整扣1-2分?？咕幬锖侠硎褂茫?分）：住院患者聯(lián)合使用重點(diǎn)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率≥90%；Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率符合規(guī)范要求（原則上不超過(guò)30%）。送檢率每低于標(biāo)準(zhǔn)5%扣2分，預(yù)防使用率超標(biāo)扣2-5分。（六）職業(yè)暴露與感染暴發(fā)處置（10分）職業(yè)暴露管理（5分）：工作人員職業(yè)暴露（針刺、黏膜接觸等）報(bào)告、應(yīng)急處置與隨訪流程規(guī)范，有完整的記錄。未及時(shí)報(bào)告或處置不當(dāng)每次扣3分，記錄不完整扣1-2分。感染暴發(fā)處置（5分）：能夠及時(shí)識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)跡象，嚴(yán)格遵循報(bào)告流程上報(bào)；感染暴發(fā)應(yīng)急處置措施落實(shí)到位，有完整的處置記錄與總結(jié)分析。未及時(shí)識(shí)別或上報(bào)扣5分，處置措施落實(shí)不到位或記錄不完整扣1-4分。三、考核方法日常巡查與不定期抽查：感控專(zhuān)職人員及兼職督導(dǎo)員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察、查閱資料、隨機(jī)提問(wèn)等方式開(kāi)展檢查，記錄存在問(wèn)題并現(xiàn)場(chǎng)反饋。定期綜合考評(píng)：由感控科牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等相關(guān)科室組成考評(píng)小組，通過(guò)資料查閱、現(xiàn)場(chǎng)核查、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)分析、操作考核等方式進(jìn)行綜合考評(píng)。資料查閱：查閱科室感控小組會(huì)議記錄、培訓(xùn)記錄、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、整改報(bào)告、醫(yī)療廢物交接記錄等相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)觀察與操作考核：現(xiàn)場(chǎng)觀察醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范性（如手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、個(gè)人防護(hù)等），隨機(jī)抽取相關(guān)人員進(jìn)行感控知識(shí)筆試或技能操作考核。數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)與分析：結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)數(shù)據(jù)、微生物送檢數(shù)據(jù)、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)等進(jìn)行綜合分析，評(píng)估感控工作效果?？剖一ピu(píng)與自我評(píng)價(jià)：組織科室間交叉互評(píng)，鼓勵(lì)科室開(kāi)展感控工作自我評(píng)價(jià)，形成多元化考核視角。四、考核組織與管理（一）考評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，分管副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，成員包括醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、感控科、院感管理委員會(huì)成員及相關(guān)臨床科室主任。負(fù)責(zé)考評(píng)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和重大問(wèn)題決策。（二）考評(píng)工作小組由感控科牽頭，從醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、藥學(xué)部等相關(guān)科室抽調(diào)骨干人員組成。負(fù)責(zé)制定具體考評(píng)細(xì)則、組織實(shí)施考評(píng)、匯總分析考評(píng)數(shù)據(jù)、撰寫(xiě)考評(píng)報(bào)告。（三）科室責(zé)任各科室主任/護(hù)士長(zhǎng)為本科室感控工作第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室人員積極配合考評(píng)工作，針對(duì)考核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題制定整改措施并落實(shí)到位。五、考核結(jié)果應(yīng)用結(jié)果通報(bào)與反饋：考評(píng)結(jié)束后5個(gè)工作日內(nèi)，向全院及各科室通報(bào)考評(píng)結(jié)果，明確各科室存在的共性問(wèn)題與個(gè)性問(wèn)題，提出具體的整改建議和時(shí)限?？?jī)效考核掛鉤：考核結(jié)果納入科室及個(gè)人的績(jī)效考核體系，年度總評(píng)得分≥90分為優(yōu)秀，可獲得感控工作專(zhuān)項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)；得分＜70分為不合格，扣減相應(yīng)績(jī)效分值，且科室及個(gè)人當(dāng)年不得參與評(píng)優(yōu)評(píng)先。整改追蹤：考評(píng)工作小組對(duì)各科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問(wèn)題整改到位。對(duì)逾期未整改或整改不到位的科室，進(jìn)行二次通報(bào)批評(píng)，并加重績(jī)效處罰；情節(jié)嚴(yán)重的，追究科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)人員責(zé)任?？偨Y(jié)與改進(jìn)：每年結(jié)