醫(yī)療侵權責任的歸責原則與適用演講人2026-01-09

01醫(yī)療侵權責任的歸責原則與適用02醫(yī)療侵權責任歸責原則的基本理論框架03過錯責任原則：醫(yī)療侵權歸責的基礎與核心04過錯推定責任原則：醫(yī)療侵權中患者舉證責任的緩和05無過錯責任原則：特殊醫(yī)療領域的嚴格規(guī)制06公平責任原則：醫(yī)療侵權的特殊補充07醫(yī)療侵權歸責原則適用的實踐問題與完善路徑08結論：醫(yī)療侵權歸責原則的價值平衡與體系展望目錄01ONE醫(yī)療侵權責任的歸責原則與適用

醫(yī)療侵權責任的歸責原則與適用作為長期深耕醫(yī)療法律實務領域的工作者，我深知醫(yī)療侵權責任的歸責原則不僅是法律技術層面的規(guī)范設計，更是平衡醫(yī)患權益、規(guī)范醫(yī)療行為、維系醫(yī)療行業(yè)健康發(fā)展的重要基石。醫(yī)療活動本身具有高度專業(yè)性、風險不確定性與信息不對稱性，如何在“救死扶傷”的倫理使命與“權利救濟”的法律價值之間找到支點，歸責原則的適用便成為核心命題。本文將從歸責原則的基本理論出發(fā)，結合醫(yī)療侵權實踐的特殊性，系統(tǒng)梳理過錯責任、過錯推定、無過錯責任及公平責任原則的適用邏輯與邊界，并針對實踐中的爭議問題提出完善建議，以期為醫(yī)療侵權責任的認定與處理提供更為清晰的理論指引與實踐參考。02ONE醫(yī)療侵權責任歸責原則的基本理論框架

歸責原則的概念與功能定位歸責原則，是指“依據(jù)何種標準使侵權行為人對他人損害承擔民事責任”的核心準則，其本質是對責任分配的正當性基礎進行法律擬制。在醫(yī)療侵權領域，歸責原則的功能不僅在于為受害患者提供救濟路徑，更在于通過責任分配機制引導醫(yī)療機構及醫(yī)務人員規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、促進醫(yī)療技術進步，同時避免過度醫(yī)療抑制醫(yī)學發(fā)展。從理論演進視角看，醫(yī)療侵權歸責原則經歷了從“結果責任”到“過錯責任”，再到“多元歸責原則并存”的發(fā)展歷程。古代社會受“神明裁判”影響，醫(yī)療損害多被視為“天譴”，不存在現(xiàn)代意義上的歸責原則；近現(xiàn)代以來，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展與權利意識的覺醒，過錯責任原則逐漸成為醫(yī)療侵權歸責的基礎，而醫(yī)療活動的特殊性又催生了過錯推定、無過錯責任等例外規(guī)則，最終形成“以過錯責任為原則，以過錯推定、無過錯責任為例外，公平責任為補充”的多元體系。

醫(yī)療侵權責任的特殊性及其對歸責原則的影響醫(yī)療侵權責任的認定，需充分考量醫(yī)療活動區(qū)別于一般民事行為的三大特性：1.專業(yè)性與技術性：醫(yī)療行為涉及醫(yī)學知識、診療技術的綜合運用，對損害后果的預見、避免及處置均需以專業(yè)判斷為基礎。這使得“過錯”的認定不能以一般人的標準衡量，而必須結合醫(yī)療水平、診療規(guī)范等專業(yè)依據(jù)。2.風險性與不確定性：醫(yī)學本身是“探索性科學”，許多疾病尚無完全治愈手段，診療過程中可能出現(xiàn)難以預見的并發(fā)癥或意外。若將所有不良后果均歸責于醫(yī)療機構，將導致防御性醫(yī)療泛濫，最終損害患者長遠利益。3.信息不對稱性：在醫(yī)患關系中，醫(yī)療機構及醫(yī)務人員掌握專業(yè)的醫(yī)學信息，而患者往往處于信息劣勢地位。這種不平衡使得患者在舉證（如證明醫(yī)療機構存在過錯）時面臨現(xiàn)實

醫(yī)療侵權責任的特殊性及其對歸責原則的影響困難，需通過舉證責任倒置等規(guī)則予以平衡。上述特性決定了醫(yī)療侵權歸責原則不能簡單套用一般侵權規(guī)則，而需構建更具彈性的體系，既保障患者合法權益，又尊重醫(yī)療規(guī)律，實現(xiàn)“患者權益保護”與“醫(yī)學創(chuàng)新發(fā)展”的雙重價值目標。03ONE過錯責任原則：醫(yī)療侵權歸責的基礎與核心

過錯責任原則的內涵與構成要件過錯責任原則是侵權責任的一般歸責原則，在醫(yī)療侵權領域同樣處于基礎性地位?！睹穹ǖ洹返?218條規(guī)定：“患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構或者其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構承擔賠償責任?！睋?jù)此，醫(yī)療侵權過錯的成立需同時滿足四項構成要件：1.違法行為：指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員違反了法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定。例如，未取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務人員實施診療活動、超越執(zhí)業(yè)范圍行醫(yī)、違反診療常規(guī)（如未做皮試直接使用青霉素）、隱匿或拒絕提供病歷等。2.損害后果：患者需存在人身或財產的損害事實，如病情加重、殘疾、死亡、額外醫(yī)療費用支出、誤工損失等。損害后果需客觀存在且可量化，是侵權責任成立的前提。3.因果關系：即醫(yī)療機構或醫(yī)務人員的違法行為與患者的損害后果之間存在引起與被引起的邏輯聯(lián)系。在醫(yī)療侵權中，因果關系的認定往往涉及醫(yī)學專業(yè)知識，需借助司法鑒定或專家輔助人意見，區(qū)分“損害是否必然發(fā)生”與“損害是否可能因醫(yī)療行為而加劇”。

過錯責任原則的內涵與構成要件4.過錯：核心要件，指醫(yī)療機構或醫(yī)務人員在診療活動中存在主觀上的應受非難性。過錯包括故意（如故意違反診療規(guī)程）和過失（如疏忽大意或過于自信）兩種形態(tài)，其中過失是醫(yī)療侵權中最常見的過錯形式。

醫(yī)療過錯的認定標準與路徑醫(yī)療過錯的認定是醫(yī)療侵權責任認定的難點與核心，需結合“醫(yī)療水平”與“診療義務”雙重視角：1.注意義務的來源：醫(yī)療機構的注意義務來源于法律、行政法規(guī)、規(guī)章（如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《病歷書寫基本規(guī)范》）、診療護理常規(guī)和規(guī)范（如《臨床診療指南》）、行業(yè)慣例以及醫(yī)患雙方的特別約定。例如，對急癥患者需采取“首診負責制”，對手術風險需履行“充分告知義務”，這些均為注意義務的具體內容。2.“醫(yī)療水平”標準的引入：不同于“一般人的合理注意”，醫(yī)療過錯的認定需以“醫(yī)療水平”為基準，即“同一地區(qū)、同級醫(yī)療機構、同等專業(yè)資質的醫(yī)務人員，在相同情形下應具備的注意義務”。例如，對于基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院，其在復雜疾病的診斷能力上存在客觀差異，過錯認定的標準亦應有所區(qū)別。

醫(yī)療過錯的認定標準與路徑3.司法鑒定與專家輔助人制度：鑒于醫(yī)療過強的專業(yè)性，司法實踐中通常通過醫(yī)療損害技術鑒定（由醫(yī)學會或司法鑒定機構進行）判斷醫(yī)療機構是否存在過錯。鑒定意見需圍繞“診療行為是否違反診療規(guī)范”“損害后果與診療行為的因果關系”“過錯程度”等問題展開。此外，法院可依當事人申請引入專家輔助人，就專業(yè)問題發(fā)表意見，輔助法官形成內心確信。案例佐證：在“王某訴某醫(yī)院延誤診療損害責任案”中，患者因腹痛就診，醫(yī)院初步診斷為“急性胃炎”并予對癥治療，后患者病情惡化轉院被確診為“急性梗阻性化膿性膽管炎”。經鑒定，醫(yī)院在診療過程中未完善腹部影像學檢查，未及時請會診，違反了急性腹痛患者的診療規(guī)范，存在過錯，且延誤診療與患者最終損害（胰腺壞死、感染性休克）存在因果關系，法院據(jù)此判決醫(yī)院承擔70%的賠償責任。該案典型體現(xiàn)了過錯責任原則在醫(yī)療侵權中的適用邏輯。

過錯責任原則的適用范圍與限制過錯責任原則適用于絕大多數(shù)醫(yī)療侵權案件，但其適用并非絕對，需排除兩種特殊情形：一是醫(yī)療機構或醫(yī)務人員存在故意（如故意傷害患者）；二是法律明確規(guī)定適用無過錯責任或過錯推定的情形（如醫(yī)療器械缺陷、隱匿病歷等）。此外，在醫(yī)療意外（即患者損害后果的發(fā)生難以預見、不可避免且不可克服，且醫(yī)療機構無過錯）情形下，不適用過錯責任原則，醫(yī)療機構不承擔賠償責任。04ONE過錯推定責任原則：醫(yī)療侵權中患者舉證責任的緩和

過錯推定責任的概念與法理基礎過錯推定責任，是指法律直接推定行為人存在過錯，除非行為人能證明自己沒有過錯，否則應承擔侵權責任的歸責原則。在醫(yī)療侵權領域，過錯推定并非對過錯責任的否定，而是為平衡醫(yī)患雙方舉證能力差異而設置的“舉證責任緩和”規(guī)則，其法理基礎在于：1.信息不對稱的矯正：醫(yī)療行為的實施過程、病歷資料等均由醫(yī)療機構控制，患者難以獲取充分證據(jù)證明醫(yī)療機構存在過錯。若嚴格適用“誰主張誰舉證”，患者可能因舉證不能而敗訴，有違實質公平。2.醫(yī)療風險的可控性：醫(yī)療機構作為專業(yè)主體，有能力通過規(guī)范診療行為、保存病歷資料等降低侵權風險，由其承擔舉證責任，有助于倒逼醫(yī)療機構提升管理水平。

過錯推定責任的具體適用情形根據(jù)《民法典》第1222條，醫(yī)療侵權中適用過錯推定責任的情形包括：1.違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定：例如，醫(yī)療機構未按規(guī)定書寫、保管病歷，或隱匿、拒絕提供病歷，偽造、篡改、銷毀病歷。此類情形下，法律直接推定醫(yī)療機構存在過錯，除非醫(yī)療機構能證明病歷的缺失、篡改與損害后果之間無因果關系。2.隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料：病歷是診療活動的客觀記錄，是認定醫(yī)療過錯的關鍵證據(jù)。若醫(yī)療機構隱匿或拒絕提供，患者可推定醫(yī)療機構存在過錯，除非醫(yī)療機構能證明病歷內容不存在對己不利的記載。3.遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料：與上一情形類似，此類行為直接破壞了證據(jù)的真實性，法律推定醫(yī)療機構存在過錯，醫(yī)療機構需自證無過錯，但實踐中幾乎無法完成。

過錯推定責任的具體適用情形4.醫(yī)務人員在診療活動中未盡到當時的醫(yī)療水平相應的診療義務：需注意的是，此處并非所有未盡注意義務均適用推定，而是限于“當時醫(yī)療水平”下的診療義務，且需結合具體案情判斷。例如，對于罕見疾病的診療，若醫(yī)務人員已盡到合理檢查義務，但因醫(yī)學水平限制未能確診，不適用過錯推定。案例說明：在“李某訴某醫(yī)院隱匿病歷案”中，患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥，要求查閱病歷，醫(yī)院以“病歷歸檔”為由拒絕提供。訴訟中，醫(yī)院無法提供完整病歷，法院依據(jù)《民法典》第1222條推定醫(yī)院存在過錯，判決醫(yī)院承擔全部賠償責任。該案體現(xiàn)了過錯推定責任對病歷管理不規(guī)范行為的規(guī)制作用。

過錯推定責任與過錯責任的區(qū)別

-過錯責任：患者需證明醫(yī)療機構存在違法行為、損害后果、因果關系及過錯，若舉證不能，則敗訴；此外，過錯推定責任對患者的保護力度更大，適用范圍更窄，僅限法律明確規(guī)定的特殊情形，不得隨意擴大解釋，以免過度加重醫(yī)療機構負擔。過錯推定責任與過錯責任的核心區(qū)別在于舉證責任分配不同：-過錯推定責任：法律直接推定醫(yī)療機構存在過錯，醫(yī)療機構需承擔“自己無過錯”的舉證責任，若無法證明，則推定成立，承擔賠償責任。0102030405ONE無過錯責任原則：特殊醫(yī)療領域的嚴格規(guī)制

無過錯責任的概念與適用邏輯無過錯責任，是指不以行為人存在過錯為要件，只要其行為或所管理的人、物造成損害，就應承擔侵權責任的歸責原則。在醫(yī)療侵權領域，無過錯責任的適用范圍極為有限，僅限于法律明確規(guī)定的高度危險情形或產品責任，其適用邏輯在于：-風險來源的特殊性：某些醫(yī)療行為（如放射性治療）或醫(yī)療產品（如植入性器械）本身蘊含高度危險，即使醫(yī)療機構盡到合理注意義務，仍可能造成損害，此時需通過無過錯責任為受害人提供救濟；-責任主體的可歸責性：醫(yī)療產品生產者、血液提供者等專業(yè)主體，其對產品安全、血液質量的控制能力強于患者，由其承擔無過錯責任符合“風險控制與分散”的法理。

無過錯責任的具體適用情形根據(jù)《民法典》第1229條（環(huán)境污染責任）、第1232條（產品責任）等規(guī)定，醫(yī)療侵權中適用無過錯責任的情形主要包括：1.藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷：若患者因使用存在缺陷的藥品、醫(yī)療器械（如心臟支架斷裂、疫苗污染）受到損害，患者無需證明醫(yī)療機構或醫(yī)務人員存在過錯，只需證明產品存在缺陷、自身受到損害以及產品缺陷與損害之間的因果關系。醫(yī)療機構承擔賠償責任后，可向生產者、銷售者追償。2.輸入不合格的血液：因血液提供者（如血站）提供的血液不合格（如攜帶乙肝、艾滋病病毒）導致患者感染，患者可依據(jù)《民法典》第1234條（環(huán)境污染責任的參照適用）或《獻血法》相關規(guī)定，要求血站承擔無過錯責任，無需證明血站存在過錯。

無過錯責任的具體適用情形3.高度醫(yī)療活動的固有風險：部分醫(yī)療行為（如放射性治療、器官移植）本身具有高度危險性，即使醫(yī)療機構完全遵守診療規(guī)范，仍可能對患者造成損害（如放療導致放射性損傷）。此類情形下，若法律有明確規(guī)定，可適用無過錯責任，但實踐中需嚴格限定，避免與醫(yī)療意外混淆。實務指引：在“張某訴某醫(yī)療器械公司產品責任案”中，患者植入某公司生產的髖關節(jié)假體后假體斷裂，經鑒定假體存在材料缺陷?；颊邿o需證明醫(yī)院或醫(yī)生存在過錯，可直接要求醫(yī)療器械公司承擔賠償責任，公司賠償后可向有過錯的醫(yī)院追償。該案清晰展示了醫(yī)療產品缺陷中的無過錯責任適用。

無過錯責任的免責事由215盡管無過錯責任不以過錯為要件，但并非絕對責任，法律亦規(guī)定了有限的免責事由：-產品缺陷是由于受害人的故意造成的（如患者故意超劑量用藥）；醫(yī)療機構或生產者需對免責事由承擔舉證責任，若不能證明，則仍需承擔無過錯責任。4-血液質量損害是因受血者自身健康原因造成的（如受血者原有肝臟疾病導致輸血后不良反應）。3-損害是因不可抗力造成的（如地震導致藥品損毀后仍使用）；06ONE公平責任原則：醫(yī)療侵權的特殊補充

公平責任的概念與適用條件公平責任，是指當事人雙方對損害的發(fā)生均無過錯，但若不賠償顯失公平時，由法院根據(jù)實際情況判決雙方分擔損失的責任形式。在醫(yī)療侵權領域，公平責任僅適用于“雙方均無過錯”且“患者遭受重大損害”的特殊情形，其本質是“法定的衡平”，而非過錯責任的補充?！睹穹ǖ洹返?186條規(guī)定：“受害人和行為人對損害的發(fā)生都沒有過錯的，依照法律的規(guī)定由雙方分擔損失?！贬t(yī)療侵權中適用公平責任需同時滿足：1.醫(yī)療機構與患者均無過錯：既不存在醫(yī)療過錯，也不存在患者故意或重大過失（如患者隱瞞病情、不遵醫(yī)囑）；2.患者確實存在重大損害：如患者死亡、重度殘疾等，若損害輕微，則無分擔必要；3.不賠償會導致顯失公平：需結合雙方經濟狀況、損害程度等因素綜合判斷，避免“一刀切”。

公平責任的適用場景與限制公平責任在醫(yī)療侵權中的適用場景極為罕見，主要限于以下兩種情形：1.醫(yī)療意外：即患者在診療過程中因病情突發(fā)或不可抗力導致?lián)p害，且醫(yī)療機構已盡到合理注意義務。例如，患者在做青霉素皮試后20分鐘出現(xiàn)過敏性休克，盡管醫(yī)護人員立即搶救，但仍搶救無效死亡。經鑒定，診療行為符合規(guī)范，無過錯，此時可依據(jù)公平責任，由醫(yī)療機構根據(jù)患者家庭經濟狀況酌情給予一定補償。2.實驗性醫(yī)療的風險：在經倫理審查的實驗性醫(yī)療中，若患者已充分知情同意且醫(yī)療機構遵循實驗方案，仍發(fā)生不可預見的損害，可適用公平責任分擔損失。特別強調：公平責任并非“和稀泥”，其適用必須嚴格限制在“無過錯”且“顯失公平”的情形，避免被濫用為“無過錯即有責任”的工具，否則將違背醫(yī)療侵權歸責原則的體系邏輯，挫傷醫(yī)療機構積極性。07ONE醫(yī)療侵權歸責原則適用的實踐問題與完善路徑

當前適用中的突出問題1.歸責原則的混用與界限模糊：部分案件將“過錯推定”與“無過錯責任”混淆，例如將一般醫(yī)療過錯案件錯誤適用過錯推定，或對非缺陷醫(yī)療產品適用無過錯責任，導致責任認定不當。012.舉證責任分配的“一刀切”傾向：部分地區(qū)在醫(yī)療侵權案件中過度擴大“過錯推定”的適用范圍，甚至要求醫(yī)療機構對“無因果關系”承擔舉證責任，變相突破“誰主張誰舉證”的基本規(guī)則，加重醫(yī)療機構負擔。023.醫(yī)療損害鑒定的“二元化”困境：醫(yī)學會的醫(yī)療事故技術鑒定與司法鑒定機構的司法鑒定并存，標準不一、結論沖突時有發(fā)生，影響歸責認定的準確性。034.公平責任的“濫用”風險：部分患者以“顯失公平”為由，要求醫(yī)療機構在無過錯時承擔賠償責任，部分法院為“息事寧人”適用公平責任，破壞歸責原則的體系嚴謹性。04

完善醫(yī)療侵權歸責原則適用的建議1.明確歸責原則的適用順序與邊界：嚴格遵循“過錯責任為原則，過錯推定、無過錯責任為例外，公平責任為補充”的體系邏輯，通過司法解釋細化各類歸責原則的適用情形，避免擴大解釋。例如，明確“過錯推定”僅限《民法典》第1222條規(guī)定的四種情形，“無過錯責任”僅限產品缺陷、不合格血液等法定情形。2.完善醫(yī)療損害鑒定制度：推動醫(yī)療損害鑒定標準的統(tǒng)一，建立以“臨床診療規(guī)范”為核心的鑒定標準，規(guī)范鑒定機構的準入與監(jiān)管，引入鑒定人出庭質證制度，減少“暗箱操作”，提升鑒定意見的公信力。3.合理分配舉證責任：在堅持“誰主張誰舉證”基礎上，針對信息不對稱等特殊情形，通過“舉證責任緩和”（如要求醫(yī)療機構提供部分關鍵病歷）而非“舉證責任倒置”平衡雙方權益，避免責任分配失衡。

完善醫(yī)療侵權歸責原則適用的建議4.嚴格限定公平責任的適用：明確公平責