神經(jīng)內(nèi)科護理常用診斷及處理指南神經(jīng)內(nèi)科患者常因腦血管疾病、神經(jīng)退行性病變、中樞感染等疾病，伴隨意識、運動、感覺、吞咽等多系統(tǒng)功能障礙，精準的護理診斷與規(guī)范處理對改善預后、提升生活質(zhì)量至關重要。以下針對臨床常見護理診斷，結合評估要點與實踐措施進行闡述。一、意識障礙診斷依據(jù)：腦血管意外（如腦出血、腦梗死）、腦外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、癲癇持續(xù)狀態(tài)等，導致腦功能受損，出現(xiàn)嗜睡、昏睡、昏迷等意識水平改變。（一）護理評估意識狀態(tài)：采用Glasgow昏迷量表（GCS）評估，記錄睜眼反應、語言反應、肢體運動得分，動態(tài)觀察意識變化（如從嗜睡轉(zhuǎn)為昏睡提示病情加重）。生命體征：重點監(jiān)測呼吸（有無節(jié)律異常、發(fā)紺）、血壓（顱內(nèi)壓增高時可呈“兩慢一高”）、體溫（中樞性高熱或感染性發(fā)熱）。神經(jīng)系統(tǒng)體征：瞳孔大小、對光反射（腦疝先兆常表現(xiàn)為瞳孔不等大），肢體肌力、肌張力，病理征（如巴氏征陽性提示錐體束受損）。誘因與病史：詢問發(fā)病誘因（如外傷、服藥史），既往有無高血壓、糖尿病等基礎病。（二）護理措施1.體位管理：昏迷患者取平臥位，頭偏向一側（防止嘔吐物誤吸）；腦水腫患者抬高床頭15°~30°，促進腦靜脈回流。2.呼吸道管理：及時清除口鼻分泌物，舌后墜者放置口咽通氣道；氣管插管/切開患者做好氣道濕化（如使用加溫濕化器）、氣囊壓力監(jiān)測（每4~6小時測壓，維持25~30cmH?O），每日口腔護理2次（防誤吸型口腔護理液）。3.病情觀察：每30分鐘~1小時記錄GCS評分、生命體征、瞳孔變化，警惕腦疝（瞳孔忽大忽小、血壓驟升、呼吸驟停），發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生。4.營養(yǎng)支持：鼻飼患者每日評估胃管位置（回抽胃液或注氣聽氣過水聲），鼻飼液溫度38~40℃，每次量≤200ml，速度≤20ml/min；記錄24小時出入量，每周測體重，評估營養(yǎng)狀況。5.皮膚護理：每2小時翻身，使用減壓床墊、水膠體敷料保護骨隆突處；尿失禁患者及時清潔會陰部，使用透氣尿墊，預防失禁性皮炎。（三）健康指導家屬需學習觀察患者意識反應（如呼喚姓名、疼痛刺激的肢體活動），發(fā)現(xiàn)意識水平下降（如呼喚無應答）及時告知醫(yī)護。講解鼻飼護理要點：鼻飼前確認胃管在位，鼻飼后30分鐘內(nèi)勿翻身拍背；每日用溫水清潔鼻腔，防止胃管壓迫黏膜。二、軀體活動障礙（與腦梗死、帕金森病等導致的肢體癱瘓/運動障礙有關）診斷依據(jù)：神經(jīng)病變導致肢體肌力下降（如偏癱）、肌張力異常（帕金森病呈齒輪樣增高），平衡協(xié)調(diào)能力受損，日?；顒樱ㄈ绱┮?、行走）受限。（一）護理評估運動功能：采用肌力分級（0~5級）評估肢體力量，觀察肌張力（痙攣性癱瘓呈折刀樣，弛緩性呈軟癱），測量關節(jié)活動度（如肩關節(jié)外展是否受限）。平衡與協(xié)調(diào)：Romberg試驗（閉目站立，sway幅度增大提示本體覺障礙），觀察行走時有無共濟失調(diào)（如醉酒步態(tài)）。ADL能力：使用Barthel指數(shù)評估穿衣、進食、如廁等自理能力，得分越低依賴程度越高。DVT風險：觀察下肢有無腫脹、皮溫升高，Homans征（足背屈時小腿疼痛為陽性），結合D-二聚體結果判斷血栓風險。（二）護理措施1.良肢位擺放：仰臥位：患側肩關節(jié)外展45°~60°，肘腕伸直，掌心向上；下肢屈膝，足背屈90°，防止足下垂。健側臥位：患側上肢墊枕前伸，下肢屈髖屈膝，置于枕上，避免受壓。2.康復護理：被動運動：病情穩(wěn)定后（發(fā)病24~48小時），協(xié)助患者進行各關節(jié)全范圍活動（每日2~3次，每次15分鐘），動作輕柔，防止關節(jié)脫位。主動運動：指導患者健側帶動患側（如用健手輔助患手上舉），從床上坐起、床邊站立過渡到行走訓練，使用助行器時注意步態(tài)節(jié)奏。DVT預防：遵醫(yī)囑使用低分子肝素，穿戴醫(yī)用彈力襪，每日氣壓治療2次（每次30分鐘），觀察下肢皮溫、色澤，測量腿圍（同一部位對比，增粗＞2cm提示水腫）。3.安全防護：床欄拉起，地面干燥防滑，呼叫鈴、水杯放置患者伸手可及處；行走不便者使用防滑鞋、扶手，轉(zhuǎn)移時使用轉(zhuǎn)移帶（避免拖拽患肢）。（三）健康指導家屬需掌握正確的被動運動手法（如活動肩關節(jié)時，一手托肘部，一手扶腕部，避免牽拉關節(jié)），每日協(xié)助訓練，記錄進步情況。告知預防跌倒技巧：起床時先坐起30秒（防直立性低血壓），再雙腿下垂坐30秒，無頭暈再站立行走；浴室安裝扶手、放置防滑墊。三、吞咽障礙（與腦卒中、延髓麻痹等導致的吞咽反射減弱有關）診斷依據(jù)：進食時嗆咳、流涎，洼田飲水試驗≥3級（30ml溫水，分次咽下或嗆咳），誤吸風險高（肺部聽診可聞及濕啰音）。（一）護理評估吞咽功能：洼田飲水試驗（患者端坐，飲30ml溫水，記錄時間和嗆咳次數(shù)），觀察口腔控制能力（如有無食物殘留于頰部）。營養(yǎng)狀況：監(jiān)測體重、白蛋白水平，評估有無營養(yǎng)不良（體重每月下降＞5%提示風險）。誤吸風險：觀察進食后有無咳嗽、發(fā)紺，血氧飽和度是否下降（＜95%提示可能誤吸）。（二）護理措施1.飲食管理：食物選擇：根據(jù)洼田評分調(diào)整質(zhì)地，3級者予糊狀食物（如米糊、爛粥），4級者鼻飼（腸內(nèi)營養(yǎng)制劑）；避免稀液（如水、湯）和干硬食物（如堅果）。進食體位：半臥位（床頭抬高30°~45°）或坐位，頸部前屈（類似“點頭”動作），縮小咽腔與氣管夾角，減少誤吸。進食技巧：小口進食（每次≤5ml），用勺下壓舌部送食，每口吞咽后再進食，必要時空吞咽清除殘留。2.誤吸預防：進食時關閉電視，集中注意力；進食后保持體位30分鐘，避免平躺；備好負壓吸引裝置，嗆咳時立即停止進食，頭偏向一側，吸出口鼻分泌物。3.康復訓練：吞咽訓練：空吞咽（每日3次，每次10下）、屏氣-發(fā)聲訓練（深吸氣后屏氣，發(fā)“啊”音，增強咽喉肌力量）；冰刺激軟腭、咽喉部（用冰棉簽輕擦，每日3次），促進吞咽反射。口腔運動：舌肌訓練（伸舌、左右擺舌）、頰肌訓練（鼓腮、吹口哨），每日2次，每次10分鐘。（三）健康指導示范正確進食方法：家屬用勺將食物送至舌中后部，避免直接倒入口中；進食后用溫水清潔口腔（棉簽蘸水擦拭頰部、齒縫）。告知誤吸急救：如患者突然發(fā)紺、呼吸急促，立即拍背、頭低腳高體位，使用海姆立克法（意識清醒者）或負壓吸引，同時呼叫醫(yī)護。四、有受傷的危險（與癲癇發(fā)作、肢體無力、認知障礙有關）診斷依據(jù)：癲癇病史（發(fā)作時抽搐、意識喪失）、肢體平衡失調(diào)（如帕金森病步態(tài)不穩(wěn)）、認知障礙（如癡呆患者定向力差），存在跌倒、舌咬傷、外傷等風險。（一）護理評估癲癇發(fā)作：記錄發(fā)作類型（全面性強直-陣攣、失神發(fā)作等）、頻率（每日/每周發(fā)作次數(shù)）、誘因（如熬夜、閃光刺激）。跌倒風險：Morse跌倒評分（≥45分為高風險），評估步態(tài)（如帕金森病呈前沖步態(tài)）、環(huán)境危險因素（地面濕滑、光線昏暗）。認知水平：簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）評分，判斷定向力、記憶力（如癡呆患者易走失）。（二）護理措施1.癲癇發(fā)作護理：發(fā)作時：就地平臥，頭偏向一側，解開衣領，墊軟枕于頭下；放置牙墊（紗布卷）于上下臼齒間，避免舌咬傷（勿強行撬開牙齒）；觀察抽搐部位、眼球運動，記錄發(fā)作時間（從開始到停止的時長）。發(fā)作后：協(xié)助側臥，吸氧（流量2~4L/min），監(jiān)測生命體征，防止跌倒（患者意識未完全恢復時勿下床）。2.防跌倒護理：環(huán)境改造：地面干燥，通道無障礙物，夜間開啟地燈；床欄拉起，床尾放置“防跌倒”標識?；顒訁f(xié)助：行走不穩(wěn)者使用助行器或輪椅，轉(zhuǎn)移時使用轉(zhuǎn)移帶（如從床到輪椅，先固定輪椅，再協(xié)助起身）；如廁時安裝扶手，使用坐便器。3.認知障礙護理：環(huán)境管理：保持病房陳設固定（如床、桌位置不變），使用大字體標識（如“衛(wèi)生間”“開水間”）；家屬陪伴，防止走失（佩戴防走失手環(huán)，記錄聯(lián)系方式）。（三）健康指導癲癇患者避免誘因：規(guī)律作息（避免熬夜）、戒煙酒、遠離強光/強聲刺激；家屬學習發(fā)作應急處理（如發(fā)作時勿按壓肢體，防止骨折）。認知障礙患者家屬：每日記錄患者活動軌跡，避免單獨外出；家中安裝監(jiān)控，防止走失后延誤尋找。五、焦慮/抑郁（與疾病預后不確定、生活自理能力下降有關）診斷依據(jù)：患者主訴“情緒低落”“總是緊張”，或觀察到哭泣、沉默、易怒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）≥14分（焦慮）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≥17分（抑郁）。（一）護理評估心理狀態(tài)：通過開放式提問（如“您最近睡眠怎么樣？”）了解情緒，觀察行為（如拒絕交流、反復詢問病情）。社會支持：評估家庭關系（如家屬是否耐心陪伴）、經(jīng)濟壓力（如醫(yī)療費用負擔）。睡眠質(zhì)量：記錄入睡時間（＞30分鐘提示入睡困難）、夜醒次數(shù)、早醒情況（凌晨3~4點醒來且無法入睡）。（二）護理措施1.心理支持：主動傾聽：每日花10~15分鐘傾聽患者訴說，共情回應（如“您的擔心我能理解，很多患者都有類似感受”）。正向激勵：介紹康復案例（如“隔壁床的張阿姨，發(fā)病后堅持康復，現(xiàn)在已經(jīng)能自己走路了”），增強信心。2.睡眠護理：環(huán)境優(yōu)化：調(diào)暗燈光（使用暖光小夜燈）、減少噪音（關閉門窗、使用耳塞），睡前1小時避免看手機。放松訓練：指導深呼吸（吸氣4秒-屏息7秒-呼氣8秒）、漸進性肌肉松弛（從腳到臉，依次緊繃-放松肌肉）。3.專業(yè)干預：聯(lián)系心理科會診，遵醫(yī)囑使用舍曲林、米氮平等藥物，觀察有無惡心、嗜睡等副作用。（三）健康指導家屬學習溝通技巧：多給予正向反饋（如“您今天自己穿衣的動作更熟練了！”），避免負面評價（如“你怎么這么笨，連杯子都拿不穩(wěn)”）。鼓勵適度活動：建議患者每日散步15~30分鐘，或參與手工、書法等