圍術(shù)期出凝血管理麻醉共識(shí)要點(diǎn)解讀圍術(shù)期出血與血栓事件是麻醉管理的核心挑戰(zhàn)之一，直接影響手術(shù)安全與患者預(yù)后?！秶g(shù)期出凝血管理麻醉專家共識(shí)》（以下簡(jiǎn)稱“共識(shí)”）的發(fā)布，為臨床麻醉醫(yī)師提供了系統(tǒng)的決策框架。本文結(jié)合臨床實(shí)踐需求，對(duì)共識(shí)核心要點(diǎn)進(jìn)行深度解讀，助力優(yōu)化圍術(shù)期出凝血管理策略。一、術(shù)前凝血功能評(píng)估：精準(zhǔn)識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)分層共識(shí)強(qiáng)調(diào)術(shù)前評(píng)估需“多維度整合”，涵蓋基礎(chǔ)疾病、用藥史與出血風(fēng)險(xiǎn)史三大維度：（一）基礎(chǔ)疾病篩查重點(diǎn)關(guān)注肝病（肝硬化患者凝血因子合成障礙）、慢性腎?。ㄑ“骞δ墚惓＃⒀翰。ㄈ缪巡　⒀“鍦p少癥）等。需結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（如INR、血小板計(jì)數(shù)）與臨床癥狀（如皮膚瘀斑、月經(jīng)過(guò)多）綜合判斷。例如，肝硬化患者若INR＞1.5、血小板＜50×10?/L，擇期手術(shù)需謹(jǐn)慎評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。（二）抗栓/抗凝藥物追溯明確阿司匹林、氯吡格雷、新型口服抗凝藥（NOACs）、肝素類藥物的停藥時(shí)機(jī)：阿司匹林/氯吡格雷：非心臟手術(shù)（如骨科）術(shù)前5~7天停藥，心臟支架術(shù)后患者需多學(xué)科會(huì)診（平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)）；NOACs（如利伐沙班）：肌酐清除率＞30ml/min時(shí)，擇期手術(shù)前停藥24~48小時(shí)；高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)（如神經(jīng)外科）需延長(zhǎng)至72小時(shí)，必要時(shí)啟動(dòng)凝血因子逆轉(zhuǎn)劑（如依達(dá)賽珠單抗）；肝素類：普通肝素術(shù)前4~6小時(shí)停藥，低分子肝素術(shù)前24小時(shí)停藥（肥胖或腎功能不全患者需調(diào)整劑量）。（三）出血風(fēng)險(xiǎn)量化采用“手術(shù)類型+患者因素”雙權(quán)重評(píng)估。例如，骨科大手術(shù)（高出血風(fēng)險(xiǎn)）合并房顫（抗凝需求）患者，需聯(lián)合心內(nèi)、血液科多學(xué)科會(huì)診，制定個(gè)體化橋接方案（如術(shù)前用低分子肝素過(guò)渡，術(shù)后24小時(shí)重啟抗凝）。二、術(shù)中監(jiān)測(cè)：從傳統(tǒng)指標(biāo)到床旁精準(zhǔn)化共識(shí)突破“單一凝血指標(biāo)依賴”，提出“傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查+床旁功能監(jiān)測(cè)”聯(lián)合模式：（一）傳統(tǒng)指標(biāo)的局限性與價(jià)值PT、APTT、血小板計(jì)數(shù)可反映“靜態(tài)”凝血成分，但無(wú)法評(píng)估凝血過(guò)程的“動(dòng)態(tài)”平衡（如纖溶亢進(jìn)）。因此，需結(jié)合臨床出血表現(xiàn)（如創(chuàng)面滲血、引流液性狀）綜合判斷。例如，血小板計(jì)數(shù)正常但TEG提示MA值降低（血小板功能障礙），需考慮輸注血小板或使用去氨加壓素。（二）床旁監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用血栓彈力圖（TEG）/Sonoclot可實(shí)時(shí)分析凝血啟動(dòng)、纖維蛋白形成、血小板聚集及纖溶過(guò)程：TEG參數(shù)解讀：R時(shí)間延長(zhǎng)（＞10分鐘）提示凝血因子缺乏，需補(bǔ)充凝血酶原復(fù)合物（PCC）或新鮮冰凍血漿（FFP）；MA值降低（＜50mm）提示血小板功能障礙或纖維蛋白原不足，指導(dǎo)針對(duì)性補(bǔ)充（如血小板、冷沉淀）；特殊場(chǎng)景選擇：心臟手術(shù)體外循環(huán)后，推薦TEG監(jiān)測(cè)以快速識(shí)別肝素殘留（給予魚精蛋白）或血小板功能異常；產(chǎn)科大出血時(shí)，Sonoclot可區(qū)分“凝血因子缺乏”與“血小板減少”，避免盲目輸血。三、干預(yù)策略：分層管理與精準(zhǔn)施治共識(shí)將干預(yù)措施分為預(yù)防性、術(shù)中糾正、輸血支持三個(gè)層級(jí)，強(qiáng)調(diào)“按需、階梯式”治療：（一）預(yù)防性措施術(shù)前優(yōu)化：貧血患者（Hb＜100g/L）術(shù)前糾正貧血（如鐵劑、促紅素），減少術(shù)中輸血需求；體溫與酸堿管理：術(shù)中維持核心體溫＞36℃（低體溫抑制血小板功能、增加纖溶），pH值7.35~7.45（酸中毒加重凝血障礙）；抗纖溶藥物：骨科、心臟手術(shù)等高出血風(fēng)險(xiǎn)操作，術(shù)前30分鐘靜脈輸注氨甲環(huán)酸（10~15mg/kg），可降低20%~30%出血量，且不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)（需除外DIC等纖溶亢進(jìn)禁忌證）。（二）術(shù)中糾正治療凝血因子補(bǔ)充：FFP用于PT/APTT延長(zhǎng)（INR＞1.5），但需注意容量負(fù)荷；PCC更高效（含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子），尤其適用于華法林過(guò)量或肝病患者；血小板輸注：血小板計(jì)數(shù)＜50×10?/L（或功能障礙）合并出血時(shí)輸注，每次1~2個(gè)治療量，輸注后1小時(shí)復(fù)查計(jì)數(shù)評(píng)估療效；局部止血：氨甲環(huán)酸局部沖洗（如脊柱手術(shù)創(chuàng)面）可減少滲血，避免全身用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)。（三）輸血策略更新限制性輸血：成人Hb＜70g/L（或＜80g/L伴心肌缺血）時(shí)考慮紅細(xì)胞輸注，目標(biāo)Hb70~90g/L；血漿與血小板的“觸發(fā)式”輸注：FFP僅用于凝血因子缺乏且出血活躍，血小板＜50×10?/L（或功能異常）合并出血，避免“預(yù)防性”輸注。四、特殊人群管理：聚焦臨床難點(diǎn)共識(shí)針對(duì)產(chǎn)科、創(chuàng)傷、心臟手術(shù)等特殊場(chǎng)景提出差異化策略：（一）產(chǎn)科患者產(chǎn)前評(píng)估：子癇前期、胎盤早剝患者需警惕DIC，監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原（＜2g/L提示高風(fēng)險(xiǎn)）；產(chǎn)后出血：采用“四步止血法”（子宮按壓、宮縮劑、宮腔填塞、介入/手術(shù)），同時(shí)早期使用氨甲環(huán)酸（3小時(shí)內(nèi)給藥可降低40%死亡率），避免過(guò)度限制輸血（Hb＜70g/L時(shí)需積極糾正）。（二）創(chuàng)傷患者損傷控制性復(fù)蘇：允許性低血壓（收縮壓80~90mmHg）減少出血，同時(shí)早期（＜3小時(shí)）使用氨甲環(huán)酸，聯(lián)合FFP、血小板、紅細(xì)胞“1:1:1”輸注（針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷性凝血?。槐O(jiān)測(cè)優(yōu)先：床旁TEG指導(dǎo)下，優(yōu)先補(bǔ)充凝血因子（如PCC、冷沉淀）而非單純依賴紅細(xì)胞。（三）心臟手術(shù)患者體外循環(huán)管理：預(yù)充液中加入氨甲環(huán)酸（5~10mg/kg）減少術(shù)后出血；術(shù)后監(jiān)測(cè)：TEG識(shí)別“肝素殘留”（給予魚精蛋白）或“血小板功能障礙”（輸注血小板或去氨加壓素），避免盲目使用止血藥物。五、臨床實(shí)踐意義：從共識(shí)到質(zhì)量提升共識(shí)的核心價(jià)值在于“標(biāo)準(zhǔn)化+個(gè)體化”的平衡：標(biāo)準(zhǔn)化：明確停藥時(shí)機(jī)、監(jiān)測(cè)流程、輸血指征，減少臨床決策的隨意性（如NOACs停藥時(shí)間的細(xì)化）；個(gè)體化：結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類型、出血風(fēng)險(xiǎn)，制定“一人一策”（如房顫患者行骨科手術(shù)，需平衡血栓與出血風(fēng)險(xiǎn)）。通過(guò)落實(shí)共識(shí)要點(diǎn)，可顯著降低圍術(shù)期出血并發(fā)癥（如二次手術(shù)止血、輸血相關(guān)感染），縮短住院時(shí)間，改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后。總結(jié)《圍術(shù)期出凝血管理麻醉專家共識(shí)》為臨床提供了“評(píng)估-監(jiān)測(cè)-