醫(yī)保零售藥店管理規(guī)范匯編為規(guī)范醫(yī)保零售藥店經(jīng)營(yíng)行為，保障醫(yī)療保障基金安全，提升醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合國(guó)家及地方醫(yī)療保障政策要求、藥品經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范及行業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特編制本管理規(guī)范，供醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“藥店”）日常運(yùn)營(yíng)管理參考。第一章資質(zhì)管理1.1定點(diǎn)資格管理藥店申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)資格時(shí)，需嚴(yán)格遵循醫(yī)療保障部門發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》等政策要求，確保申請(qǐng)材料真實(shí)完整（含經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所證明、人員資質(zhì)、藥品經(jīng)營(yíng)范圍等），并符合區(qū)域布局規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)規(guī)模、服務(wù)能力等準(zhǔn)入條件。定點(diǎn)資格獲批后，藥店需持續(xù)維護(hù)資質(zhì)合規(guī)性：經(jīng)營(yíng)地址、法定代表人、經(jīng)營(yíng)范圍等核心信息發(fā)生變更時(shí)，應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)向醫(yī)保部門提交變更申請(qǐng)，經(jīng)審核通過后方可繼續(xù)開展醫(yī)保服務(wù)；若因裝修、遷址等原因暫停醫(yī)保服務(wù)，需提前向醫(yī)保部門報(bào)備，并按要求公示暫停服務(wù)信息。1.2證照與人員資質(zhì)管理（1）證照管理藥店需確保營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證證書等證照合法有效，按時(shí)完成年檢、換證；所有證照應(yīng)懸掛于經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所醒目位置，便于監(jiān)管部門及參保人查驗(yàn)。（2）人員資質(zhì)要求藥學(xué)服務(wù)人員：至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師（或藥師及以上職稱專業(yè)技術(shù)人員）在崗履職，負(fù)責(zé)處方審核、用藥指導(dǎo)等工作；執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)地址應(yīng)與藥店經(jīng)營(yíng)地址一致，不得“掛證”；醫(yī)保專員：指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保政策執(zhí)行、結(jié)算系統(tǒng)操作、數(shù)據(jù)報(bào)送等工作，需通過醫(yī)保部門組織的業(yè)務(wù)培訓(xùn)并考核合格；其他人員：營(yíng)業(yè)員、收銀員等需持有效健康證上崗，定期參加藥品知識(shí)、醫(yī)保政策培訓(xùn)。第二章藥品管理2.1采購(gòu)與質(zhì)量管理（1）采購(gòu)渠道合規(guī)性藥店應(yīng)從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)采購(gòu)藥品，建立供應(yīng)商資質(zhì)檔案（含營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、質(zhì)量保證協(xié)議等），留存每筆采購(gòu)的增值稅發(fā)票、隨貨同行單，并按要求錄入藥品采購(gòu)臺(tái)賬（含名稱、規(guī)格、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、供應(yīng)商等信息）。（2）藥品質(zhì)量管控驗(yàn)收管理：到貨藥品需逐批驗(yàn)收，檢查包裝完整性、標(biāo)簽合規(guī)性（含醫(yī)保標(biāo)識(shí)），核對(duì)批號(hào)、效期與隨貨同行單一致性，驗(yàn)收記錄至少保存至藥品有效期后1年；儲(chǔ)存管理：按藥品說(shuō)明書要求的溫濕度條件儲(chǔ)存（如冷藏藥品需存放于2-8℃冰箱，中藥飲片需防潮防蟲），定期監(jiān)測(cè)溫濕度并記錄，發(fā)現(xiàn)藥品變質(zhì)、過期應(yīng)立即下架，按規(guī)定程序銷毀并留存記錄；效期管理：建立近效期藥品預(yù)警機(jī)制（如距有效期不足6個(gè)月的藥品標(biāo)注預(yù)警），優(yōu)先銷售近效期藥品，避免過期損失。2.2陳列與分類管理（1）陳列規(guī)范分區(qū)陳列：按“處方藥區(qū)/非處方藥區(qū)”“醫(yī)保藥品區(qū)/非醫(yī)保藥品區(qū)”“特殊管理藥品區(qū)（如含麻黃堿類復(fù)方制劑）”等類別分區(qū)，分區(qū)標(biāo)識(shí)清晰醒目；陳列條件：藥品陳列需避光、防潮、防蟲，冷藏藥品需實(shí)時(shí)監(jiān)控溫度，拆零藥品需保留原包裝標(biāo)簽并注明有效期；禁止陳列：過期藥品、變質(zhì)藥品、假藥劣藥嚴(yán)禁陳列銷售。（2）處方藥管理銷售要求：處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方銷售，藥師需審核處方合法性（如處方格式、醫(yī)師簽名）、用藥適宜性（如劑量、療程、配伍禁忌），審核通過后方可調(diào)配；處方留存：紙質(zhì)處方需按日期順序裝訂留存（至少保存5年），電子處方需確?？勺匪?、可查驗(yàn)；特殊管理：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等嚴(yán)格按《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》管理，不得通過醫(yī)保結(jié)算銷售。（3）醫(yī)保目錄藥品管理標(biāo)識(shí)管理：在醫(yī)保目錄藥品陳列位置或價(jià)簽上標(biāo)注“醫(yī)保甲類”“醫(yī)保乙類”等標(biāo)識(shí)，非醫(yī)保藥品需明確標(biāo)注“自費(fèi)”；目錄維護(hù)：及時(shí)更新醫(yī)保藥品目錄（含國(guó)家目錄、地方增補(bǔ)目錄），確保系統(tǒng)內(nèi)藥品編碼、名稱與醫(yī)保目錄一致，禁止將非醫(yī)保藥品納入醫(yī)保結(jié)算。第三章醫(yī)保結(jié)算管理3.1醫(yī)保目錄與價(jià)格管理（1）目錄動(dòng)態(tài)維護(hù)藥店需安排專人每月核對(duì)醫(yī)保藥品目錄，新增或淘汰藥品時(shí)，及時(shí)在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中維護(hù)藥品信息（含編碼、名稱、規(guī)格、劑型、醫(yī)保支付類別等），確保結(jié)算藥品與目錄一致。（2）價(jià)格合規(guī)性醫(yī)保支付價(jià)：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保部門公布的藥品醫(yī)保支付限價(jià)，不得超限價(jià)結(jié)算；同一藥品有多個(gè)廠家時(shí)，按“就低不就高”原則執(zhí)行支付價(jià)；自費(fèi)價(jià)格：藥品自費(fèi)售價(jià)需符合市場(chǎng)監(jiān)管部門的物價(jià)政策，明碼標(biāo)價(jià)，不得高于同區(qū)域同類藥店合理價(jià)格，禁止“高定價(jià)、高折扣”誘導(dǎo)消費(fèi)。3.2結(jié)算操作規(guī)范（1）身份核驗(yàn)刷卡結(jié)算前，需核驗(yàn)參保人醫(yī)保電子憑證、實(shí)體醫(yī)?？ǖ恼鎸?shí)性，確?！叭恕⒆C、卡”一致，禁止為非參保人、冒名參保人刷卡結(jié)算。（2）數(shù)據(jù)錄入處方信息：準(zhǔn)確錄入處方藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量，與實(shí)際銷售藥品一致；結(jié)算信息：如實(shí)上傳結(jié)算數(shù)據(jù)（含參保人信息、藥品信息、費(fèi)用明細(xì)、醫(yī)保支付金額等），確保“銷售即上傳”，禁止延遲、篡改數(shù)據(jù)。（3）憑證留存銷售憑證：為參保人提供醫(yī)保結(jié)算票據(jù)（含自費(fèi)金額、醫(yī)保支付金額、統(tǒng)籌/個(gè)人賬戶支付明細(xì)），票據(jù)需與實(shí)際交易一致；處方留存：紙質(zhì)處方按要求裝訂，電子處方需保存原始數(shù)據(jù)，保存期限不少于5年。3.3費(fèi)用管控與風(fēng)險(xiǎn)防范（1）禁止違規(guī)行為串換藥品：嚴(yán)禁將非醫(yī)保藥品（如保健品、日用品）按醫(yī)保藥品結(jié)算，或用低價(jià)醫(yī)保藥品串換高價(jià)非醫(yī)保藥品；虛開票據(jù)：禁止為參保人開具與實(shí)際購(gòu)藥不符的票據(jù)（如“空刷”“套刷”），或?yàn)槲促?gòu)藥人員虛開醫(yī)保結(jié)算記錄；分解處方：不得為規(guī)避醫(yī)保支付限額，將單次處方拆分為多次結(jié)算；誘導(dǎo)消費(fèi)：禁止以“醫(yī)保報(bào)銷”為噱頭誘導(dǎo)參保人超量購(gòu)藥、購(gòu)買不必要藥品。（2）異常交易管控建立結(jié)算數(shù)據(jù)自查機(jī)制：定期（如每月）分析結(jié)算數(shù)據(jù)，重點(diǎn)排查“高頻次刷卡”“大額單筆購(gòu)藥”“同一參保人短期內(nèi)多次購(gòu)藥”等異常交易，發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)及時(shí)核實(shí)整改，并向醫(yī)保部門說(shuō)明情況。第四章服務(wù)規(guī)范與參保人權(quán)益保障4.1參保人服務(wù)要求（1）藥學(xué)服務(wù)執(zhí)業(yè)藥師或藥師需為參保人提供用藥指導(dǎo)（如用法用量、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)），對(duì)特殊人群（如孕婦、老年人、慢性病患者）的用藥需求，需結(jié)合病情給出合理建議。（2）隱私保護(hù)妥善保管參保人購(gòu)藥記錄、處方信息、個(gè)人信息，禁止向第三方泄露（法律法規(guī)要求除外）；電子數(shù)據(jù)需采取加密措施，防止信息被非法獲取。4.2宣傳與告知義務(wù)（1）政策公示在藥店醒目位置公示醫(yī)保報(bào)銷政策（如報(bào)銷比例、起付線、封頂線）、醫(yī)保違規(guī)處理規(guī)定（如欺詐騙保的法律后果）、投訴舉報(bào)渠道（含醫(yī)保部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門投訴電話）。（2）購(gòu)藥告知醫(yī)保報(bào)銷告知：售藥時(shí)明確告知藥品“是否醫(yī)保報(bào)銷”“醫(yī)保支付金額”“自費(fèi)金額”，避免參保人誤解；處方告知：對(duì)處方藥品，需說(shuō)明“用法用量”“用藥禁忌”“儲(chǔ)存條件”，確保參保人安全用藥。第五章監(jiān)督管理與違規(guī)處理5.1內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制（1）自查制度建立月度自查清單，涵蓋資質(zhì)合規(guī)性、藥品管理、結(jié)算操作、服務(wù)規(guī)范等環(huán)節(jié)，自查內(nèi)容包括：資質(zhì)證照是否在有效期內(nèi)；藥品采購(gòu)渠道是否合法，效期管理是否到位；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)是否真實(shí)，有無(wú)串換、虛開嫌疑；參保人投訴是否妥善處理。自查發(fā)現(xiàn)問題需立即整改，整改情況需記錄歸檔（含問題描述、整改措施、整改完成時(shí)間）。（2）培訓(xùn)機(jī)制定期（如每季度）組織員工培訓(xùn)，內(nèi)容包括：醫(yī)保政策更新（如目錄調(diào)整、支付政策變化）；藥品管理法規(guī)（如《藥品管理法》《處方管理辦法》）；服務(wù)規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范（如如何識(shí)別冒名刷卡、如何處理投訴）。5.2外部監(jiān)管配合（1）檢查配合積極配合醫(yī)保部門、市場(chǎng)監(jiān)管部門的現(xiàn)場(chǎng)檢查、飛行檢查、數(shù)據(jù)稽核，如實(shí)提供藥品采購(gòu)臺(tái)賬、結(jié)算數(shù)據(jù)、處方記錄等資料，不得隱瞞、篡改、銷毀證據(jù)。（2）投訴處理設(shè)立投訴登記本，對(duì)參保人投訴（如服務(wù)態(tài)度、藥品質(zhì)量、醫(yī)保結(jié)算爭(zhēng)議）實(shí)行“首問負(fù)責(zé)制”，一般投訴需在3個(gè)工作日內(nèi)處理并反饋，復(fù)雜投訴需在7個(gè)工作日內(nèi)形成書面處理報(bào)告，報(bào)醫(yī)保部門備案。5.3違規(guī)后果與整改（1）違規(guī)認(rèn)定與處理若被醫(yī)保部門認(rèn)定存在違約行為（如未按協(xié)議要求管理藥品、結(jié)算），將面臨“約談?wù)?、暫停醫(yī)保服務(wù)、扣減服務(wù)保證金、解除醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議”等處理；若存在違法行為（如欺詐騙保），將被移送司法機(jī)關(guān)，追究刑事責(zé)任。（2）整改要求收到醫(yī)保部門《整改通知書》后，需：成立整改專班，分析問題根源；制定整改方案（含整改措施、責(zé)任人員、完成時(shí)限）；整改完成后提交《整改報(bào)告》，并申請(qǐng)復(fù)查；整改期間嚴(yán)格落實(shí)管控措施，如暫停相關(guān)責(zé)任人崗位、優(yōu)化結(jié)算流程等，避免同類問題復(fù)發(fā)。第六章信息化管理與數(shù)據(jù)安全6.1醫(yī)保系統(tǒng)維護(hù)（1）系統(tǒng)使用規(guī)范指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)操作，禁止非授權(quán)人員登錄系統(tǒng)；系統(tǒng)出現(xiàn)故障（如無(wú)法刷卡、數(shù)據(jù)上傳失?。r(shí)，需立即聯(lián)系醫(yī)保部門或系統(tǒng)運(yùn)維商，并記錄故障時(shí)間、現(xiàn)象、處理過程，確保結(jié)算服務(wù)中斷時(shí)間不超過24小時(shí)（特殊情況需提前報(bào)備）。（2）數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)上傳嚴(yán)格執(zhí)行“銷售即上傳”要求，確保每筆醫(yī)保交易數(shù)據(jù)（含藥品信息、參保人信息、費(fèi)用明細(xì)）在結(jié)算完成后實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)，禁止延遲上傳、批量上傳或篡改數(shù)據(jù)。6.2數(shù)據(jù)管理與安全（1）數(shù)據(jù)存儲(chǔ)電子數(shù)據(jù)：醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、處方數(shù)據(jù)需異地備份（如云端存儲(chǔ)），保存期限不少于10年；紙質(zhì)數(shù)據(jù)：處方、采購(gòu)臺(tái)賬、自查記錄等紙質(zhì)資料需專人保管，存放于防火、防潮、防蟲的檔案柜中。（2）安全防護(hù)系統(tǒng)安全：安裝正版殺毒軟件、防火墻，定期更新系統(tǒng)補(bǔ)丁，防范病毒、黑客入侵；賬號(hào)安全：?jiǎn)T工賬號(hào)實(shí)行“一人一賬號(hào)”，定期更換密碼（每季度至少1次），禁止賬號(hào)共享；物理安全：服務(wù)器、醫(yī)保刷卡終端需存放于安全區(qū)域，禁止違規(guī)外聯(lián)（如連接非醫(yī)保系統(tǒng)的U盤、手機(jī)熱點(diǎn)）。結(jié)語(yǔ)醫(yī)保零售藥店的規(guī)范