2025RCOG指南：妊娠期甲狀腺疾病的管理（No.76）解讀權(quán)威解讀與臨床實(shí)踐指南目錄第一章第二章第三章指南概述與背景疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查策略與診斷流程目錄第四章第五章第六章治療管理方案妊娠期監(jiān)測(cè)與產(chǎn)后管理總結(jié)與臨床實(shí)踐建議指南概述與背景1.全球范圍內(nèi)妊娠期甲狀腺疾病的診療標(biāo)準(zhǔn)不一，尤其受地區(qū)性碘營(yíng)養(yǎng)狀況差異影響，亟需統(tǒng)一循證指南規(guī)范臨床決策。臨床實(shí)踐差異針對(duì)孕前篩查、妊娠期甲減閾值界定及產(chǎn)后甲狀腺炎管理等爭(zhēng)議問題，提供基于最新證據(jù)的明確推薦意見。爭(zhēng)議領(lǐng)域整合重點(diǎn)聚焦甲狀腺疾病高危孕婦（如自身免疫異常、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史者）的精細(xì)化干預(yù)策略，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)人群覆蓋由英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)院（RCOG）制定，代表國(guó)際婦產(chǎn)科領(lǐng)域最高循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，適用于全球孕產(chǎn)保健臨床醫(yī)師。權(quán)威機(jī)構(gòu)背書指南發(fā)布背景與目的妊娠期甲狀腺疾病的重要性甲狀腺功能異?？蓪?dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、子癇前期及胎兒神經(jīng)智力發(fā)育受損，規(guī)范管理可降低不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%-50%。母嬰健康關(guān)聯(lián)妊娠期臨床甲減（1%-3%）、亞臨床甲減（2%-5%）及甲狀腺自身抗體陽性（5%-15%）為常見問題，需優(yōu)先篩查干預(yù)。高發(fā)疾病負(fù)擔(dān)孕期碘需求量增加50%，缺乏可致胎兒克汀病，過量則誘發(fā)甲減或甲狀腺腫，需嚴(yán)格控制在200-250μg/d。碘營(yíng)養(yǎng)關(guān)鍵作用強(qiáng)調(diào)使用孕期特定孕周及試劑廠商的TSH和fT4參考范圍，避免誤診或漏診。診斷標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化高危人群篩查治療策略優(yōu)化多學(xué)科協(xié)作管理明確孕早期首次產(chǎn)檢時(shí)需篩查甲狀腺功能的高危人群（如自身免疫病、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史者）。提出孕前TSH≤2.5mU/L的優(yōu)化目標(biāo)，孕期左甲狀腺素劑量調(diào)整方案（如孕早期增加25%-30%）。整合婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科及兒科協(xié)作，確保妊娠全程甲狀腺功能穩(wěn)定的綜合干預(yù)策略。本次更新核心要點(diǎn)疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)2.妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥主要由妊娠劇吐或格雷夫斯病引起，表現(xiàn)為心悸、多汗、體重下降等癥狀，需通過血清FT4和TSH檢測(cè)確診，未控制可能增加流產(chǎn)、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。常因自身免疫性甲狀腺炎或碘缺乏導(dǎo)致，癥狀包括嗜睡、便秘、體重增加，診斷依據(jù)為血清FT3/FT4低于正常且TSH>10pIU/ml。包括產(chǎn)后甲狀腺炎和亞急性甲狀腺炎，表現(xiàn)為甲狀腺腫大、疼痛及功能異常波動(dòng)，多數(shù)具有自限性，嚴(yán)重時(shí)需短期糖皮質(zhì)激素治療。妊娠期發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)需超聲評(píng)估性質(zhì)，惡性可疑結(jié)節(jié)建議孕中期細(xì)針穿刺活檢，分化型甲狀腺癌可根據(jù)分期選擇延期或孕中期手術(shù)。妊娠期甲狀腺功能減退癥妊娠期甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌常見甲狀腺疾病類型甲亢典型表現(xiàn)眼球突出、跟腱反射亢進(jìn)、甲狀腺腫大伴收縮期雜音，結(jié)合BMR>+0.30及FT4>169nmol/L等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診。甲低特征性癥狀粘液性水腫、精神活動(dòng)遲緩、跟腱反射減弱，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示FT3/FT4降低伴TSH顯著升高（>10pIU/ml）。診斷流程標(biāo)準(zhǔn)化優(yōu)先采用妊娠期特定孕周及試劑廠商的TSH/fT4參考范圍，避免非妊娠標(biāo)準(zhǔn)誤判，高危人群需孕早期篩查TSH、FT4和TPOAb。010203臨床表現(xiàn)與診斷路徑甲狀腺疾病史或家族史既往甲亢/甲減、甲狀腺手術(shù)史、一級(jí)親屬患自身免疫性甲狀腺疾病者應(yīng)列為重點(diǎn)篩查對(duì)象。不良孕產(chǎn)史群體復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎史孕婦需評(píng)估甲狀腺功能，甲狀腺抗體陽性是胎盤功能不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。自身免疫疾病患者合并1型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫病者，其TPOAb陽性率顯著增高，易并發(fā)妊娠期甲狀腺功能障礙。特殊用藥人群接受鋰劑、胺碘酮等影響甲狀腺功能藥物治療者，應(yīng)加強(qiáng)妊娠期間甲狀腺功能監(jiān)測(cè)頻率。高危人群識(shí)別與篩查篩查策略與診斷流程3.有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、甲狀腺炎或甲狀腺結(jié)節(jié)等病史，或直系親屬患有自身免疫性甲狀腺疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┑脑袐D需重點(diǎn)篩查。甲狀腺疾病史或家族史合并1型糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病，或有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)史的孕婦應(yīng)納入高危人群管理。自身免疫性疾病或不良孕產(chǎn)史出現(xiàn)疲勞、怕冷、心悸、手抖、甲狀腺腫大等甲減/甲亢癥狀，或觸及甲狀腺結(jié)節(jié)者需及時(shí)檢測(cè)。甲狀腺異常癥狀或體征曾接受頭頸部放射治療、服用胺碘酮/鋰劑等影響甲狀腺功能的藥物，或長(zhǎng)期碘攝入異常（高碘/低碘）的孕婦需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。特殊治療或暴露史篩查指征與高危人群血清促甲狀腺激素（TSH）和游離甲狀腺素（FT4）為必檢指標(biāo)，TSH是反映甲狀腺功能最敏感的初篩指標(biāo)，F(xiàn)T4用于確認(rèn)功能狀態(tài)。核心檢測(cè)項(xiàng)目甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）用于評(píng)估自身免疫風(fēng)險(xiǎn)，TPOAb陽性提示妊娠期甲減進(jìn)展可能性高?？贵w檢測(cè)首次檢測(cè)應(yīng)在妊娠6-8周（最遲不超過12周）完成，高危孕婦確診妊娠后立即檢查，之后每4-6周復(fù)查直至分娩。檢測(cè)時(shí)機(jī)采用靜脈采血，需空腹8-10小時(shí)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；部分機(jī)構(gòu)提供指尖血快速篩查，但結(jié)果需結(jié)合靜脈血復(fù)核。檢測(cè)方法檢測(cè)指標(biāo)與方法單純低甲狀腺素血癥FT4低于妊娠期參考值但TSH正常，現(xiàn)有證據(jù)不推薦常規(guī)LT4治療，但需密切監(jiān)測(cè)TSH變化。臨床甲減TSH>妊娠期特異性參考范圍上限（如早期>2.5mIU/L），且FT4低于妊娠期參考值下限，需立即啟動(dòng)左旋甲狀腺素（LT4）治療。亞臨床甲減TSH升高但FT4正常，根據(jù)TPOAb狀態(tài)決定干預(yù)；TPOAb陽性或TSH>4mU/L者推薦LT4治療，陰性者可監(jiān)測(cè)觀察。臨床甲亢TSH<妊娠期參考下限（如早期<0.1mIU/L）且FT4升高，需與妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT）鑒別，后者無需抗甲狀腺藥物。診斷標(biāo)準(zhǔn)與分層治療管理方案4.孕前劑量?jī)?yōu)化顯性甲減女性孕前需調(diào)整左甲狀腺素劑量至TSH≤2.5mU/L，妊娠確認(rèn)后立即增加劑量25%-30%。亞臨床甲減建議孕前4-6周起始治療，目標(biāo)TSH≤2.5mU/L。孕早期快速干預(yù)顯性甲減及嚴(yán)重亞臨床甲減確診后需立即治療，起始劑量1.6μg/kg/d；亞臨床甲減建議1.0-1.2μg/kg/d。孤立性低FT4無需常規(guī)左甲狀腺素治療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與調(diào)整孕20周前每4-6周檢測(cè)TSH和fT4，孕28周復(fù)查，目標(biāo)TSH<2.5mU/L且fT4在妊娠參考范圍內(nèi)。約40%孕婦需增量25%-50%。產(chǎn)后劑量恢復(fù)分娩后2周內(nèi)恢復(fù)孕前左甲狀腺素劑量，產(chǎn)后6周復(fù)查甲狀腺功能，避免藥物過量或不足。甲減治療策略甲亢管理原則Graves病重癥患者建議孕前優(yōu)先選擇放射性碘或甲狀腺切除術(shù)，治療后需等待6個(gè)月且連續(xù)兩次（間隔3個(gè)月）fT4正常方可妊娠。孕前根治性治療若治療后6個(gè)月促甲狀腺激素受體抗體（TRAb）持續(xù)顯著升高，胎兒Graves病風(fēng)險(xiǎn)增加，建議推遲妊娠并密切監(jiān)測(cè)。TRAb風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估妊娠期Graves甲亢需避免放射性碘，首選丙硫氧嘧啶（PTU）或甲巰咪唑（MMI），注意監(jiān)測(cè)肝功能及白細(xì)胞計(jì)數(shù)。孕期藥物選擇輸入標(biāo)題避免檢測(cè)誤區(qū)攝入量精準(zhǔn)控制孕前、孕期及哺乳期每日碘攝入需達(dá)200-250μg，優(yōu)先通過乳制品、海魚、雞蛋補(bǔ)充，不足時(shí)每日補(bǔ)充150μg碘化鉀，總攝入不超過500μg。嚴(yán)格避免碘過量（>500μg/d），以防母嬰甲狀腺功能紊亂或誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎。確保碘鹽使用，限制十字花科蔬菜攝入（如合并甲狀腺結(jié)節(jié)），哺乳期維持碘營(yíng)養(yǎng)以保障嬰兒神經(jīng)發(fā)育。不推薦常規(guī)尿碘或血清碘檢測(cè)評(píng)估個(gè)體狀態(tài)，因日內(nèi)變異大，僅適用于群體流行病學(xué)研究。過量風(fēng)險(xiǎn)警示飲食干預(yù)重點(diǎn)碘補(bǔ)充與營(yíng)養(yǎng)管理妊娠期監(jiān)測(cè)與產(chǎn)后管理5.孕早期監(jiān)測(cè)對(duì)于顯性甲減和嚴(yán)重亞臨床甲減孕婦，建議確診后立即開始左甲狀腺素治療，并在4周后復(fù)查甲狀腺功能（TSH和fT4），確保指標(biāo)快速穩(wěn)定。孕20周前每4-6周檢測(cè)一次甲狀腺功能，重點(diǎn)關(guān)注TSH是否維持在<2.5mU/L，fT4是否處于孕期參考范圍內(nèi)，約40%孕婦需在此階段增加藥物劑量。孕28周需再次檢測(cè)甲狀腺功能，臨近分娩時(shí)若發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)干預(yù)，避免因甲狀腺功能紊亂導(dǎo)致早產(chǎn)或胎兒發(fā)育問題。孕中期調(diào)整孕晚期關(guān)鍵評(píng)估動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)頻率藥物劑量恢復(fù)甲狀腺功能復(fù)查癥狀識(shí)別與干預(yù)哺乳期用藥安全產(chǎn)后6周需復(fù)查TSH和fT4水平，尤其對(duì)孕前存在甲狀腺疾病或孕期接受治療的產(chǎn)婦，以評(píng)估是否需要繼續(xù)調(diào)整治療方案。產(chǎn)后甲狀腺炎可能表現(xiàn)為短暫性甲亢或甲減，需密切監(jiān)測(cè)心悸、乏力、情緒波動(dòng)等癥狀，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至內(nèi)分泌科。若需持續(xù)使用左甲狀腺素，應(yīng)選擇對(duì)嬰兒無影響的劑量，并定期監(jiān)測(cè)母嬰甲狀腺功能，確保母乳喂養(yǎng)安全性。分娩后2周內(nèi)應(yīng)恢復(fù)孕前左甲狀腺素劑量，避免產(chǎn)后甲狀腺功能波動(dòng)引發(fā)甲亢或甲減癥狀，同時(shí)減少對(duì)哺乳的影響。產(chǎn)后甲狀腺炎管理定期甲功評(píng)估對(duì)于孕期甲狀腺疾病患者，建議產(chǎn)后每6-12個(gè)月復(fù)查一次甲狀腺功能，尤其是有自身免疫性甲狀腺炎（如TPOAb陽性）的高危人群。后續(xù)妊娠準(zhǔn)備計(jì)劃再次妊娠前需提前優(yōu)化TSH至≤2.5mU/L，孕早期及時(shí)增加左甲狀腺素劑量（約25%-30%），并縮短監(jiān)測(cè)間隔至2-4周。多學(xué)科協(xié)作隨訪合并Graves病或甲狀腺切除術(shù)后的患者需聯(lián)合內(nèi)分泌科長(zhǎng)期隨訪，監(jiān)測(cè)TRAb水平及心血管、骨代謝等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期隨訪策略總結(jié)與臨床實(shí)踐建議6.關(guān)鍵推薦要點(diǎn)妊娠期特異性參考范圍：診斷甲狀腺功能障礙必須采用妊娠期特定孕周及試劑廠商的TSH/fT4參考范圍，避免使用非妊娠標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致誤診。不同檢測(cè)方法差異需通過本地實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)校正。高危人群分層篩查：孕早期優(yōu)先篩查甲狀腺疾病史、TPOAb陽性、自身免疫病或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等高危人群。篩查指標(biāo)包括TSH、fT4及TPOAb，避免漏診亞臨床甲減。左甲狀腺素精準(zhǔn)調(diào)整：顯性甲減孕前需將TSH控制在≤2.5mU/L，妊娠確認(rèn)后立即增量25%-30%。亞臨床甲減按1.0-1.2μg/kg起始治療，孕20周前每4-6周監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量。產(chǎn)科-內(nèi)分泌科聯(lián)合管理妊娠全程需婦產(chǎn)科與內(nèi)分泌科協(xié)同監(jiān)測(cè)，尤其對(duì)Graves病或復(fù)雜甲減病例。孕前咨詢階段即應(yīng)啟動(dòng)多學(xué)科評(píng)估，制定個(gè)體化治療方案。藥學(xué)營(yíng)養(yǎng)團(tuán)隊(duì)介入藥劑師指導(dǎo)左甲狀腺素服用時(shí)間（空腹）及藥物相互作用；營(yíng)養(yǎng)師評(píng)估碘攝入，對(duì)不足者推薦150μg/d碘化鉀補(bǔ)充，避免過量（>500μg/d）風(fēng)險(xiǎn)。產(chǎn)后隨訪網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建建立產(chǎn)科-兒科-內(nèi)分泌科聯(lián)合隨訪機(jī)制，產(chǎn)后6周復(fù)查甲功。對(duì)Graves病產(chǎn)婦需監(jiān)測(cè)TRAb對(duì)新生兒的影響，必要時(shí)轉(zhuǎn)診新生兒科。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)接要求檢驗(yàn)科提供妊娠三階段分層的TSH/fT4參考范圍，并標(biāo)注檢測(cè)方法及廠商差異。實(shí)驗(yàn)室需參與臨床病例討論，確保結(jié)果解讀準(zhǔn)確性。多學(xué)科協(xié)作策略實(shí)踐應(yīng)用指南優(yōu)先通過乳制品、海魚等膳