癌性鎮(zhèn)痛治療指南和原則癌性鎮(zhèn)痛治療指基本原則：1.口服給藥2.按階梯給藥3.按時(shí)給藥4.個(gè)體化5.注意具體細(xì)節(jié)

非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛輕度重度中度疼痛消失

常見(jiàn)的鎮(zhèn)痛藥分級(jí)第二階梯中度鎮(zhèn)痛藥：弱阿片類藥物為主1奇曼丁(鹽酸曲馬多緩釋片)2路蓋克(可待因+對(duì)乙酰氨基酚)3泰諾因（可待因+對(duì)乙酰氨基酚）4氨酚待因（可待因+對(duì)乙酰氨基酚)第三階梯

重度鎮(zhèn)痛藥：強(qiáng)阿片類藥物1美施康定（硫酸嗎啡控釋片）2奧施康定（鹽酸羥考酮控釋片）3鹽酸嗎啡針

解熱鎮(zhèn)痛類藥物機(jī)理抑制前列腺素合成。前列腺素可致敏外周性疼痛受體并引起發(fā)熱，故對(duì)輕度疼痛伴癌熱者有效。還可能直接作用于脊髓水平降低機(jī)體對(duì)脊髓P物質(zhì)受體激活所致疼痛的過(guò)度敏感性。這類藥物一般鎮(zhèn)痛劑量較其抗炎所需劑為低，而且鎮(zhèn)痛作用存在天花板效應(yīng)，即超過(guò)最大有效劑量，止痛效果也不再增加。非甾類消炎藥在疼痛治療中的應(yīng)用通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，導(dǎo)致炎性前列腺素合成減少和痛閾增高是鎮(zhèn)痛、消炎、解熱的主要作用機(jī)制非甾類消炎藥有多種分類方法，如－根據(jù)作用的受體分為COX1和COX2抑制劑－根據(jù)理化性質(zhì)分為酸類和非酸類－根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為乙酸類、丙酸類、烯酸類、昔康類、昔布類等－根據(jù)作用時(shí)間和強(qiáng)度可分為如高強(qiáng)度長(zhǎng)時(shí)間、低強(qiáng)度短時(shí)間等

第一階梯藥物阿司匹林(0.3／片)，一般0.3-0.6一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不會(huì)繼續(xù)增加；腸溶阿司匹林片胃刺激較??；賴氨匹林(賴氨酸阿司匹林)為針劑(0.9／支)，肌注或靜注成人每日1-2次，每次0.9-1.8。對(duì)乙酰氨基酚止痛、退熱作用與阿司匹林一樣，抗炎作用不明顯，胃腸道反應(yīng)及腎毒性小，但大劑量可出現(xiàn)肝毒性。對(duì)乙酰氨基酚控釋片(泰諾林控釋片)650mg／片，一次服用2片，鎮(zhèn)痛效果長(zhǎng)達(dá)8小時(shí)。

對(duì)乙酰氨基酚(APAP)是非酸類非甾類消炎藥－pKa為中性－血漿蛋白結(jié)合率低(20%-40%)，全身均勻分布－僅有解熱鎮(zhèn)痛作用，幾無(wú)抗炎作用易于透過(guò)血腦屏障，故有中樞和外周雙重作用－通過(guò)抑制COX3同工酶，抑制周圍和脊髓前列腺素釋放－對(duì)有脊髓止痛作用的血清素有一定效應(yīng)－可減少中樞NO產(chǎn)生是疼痛治療的一線藥物－嚴(yán)重副作用發(fā)生率低，主要表現(xiàn)在肝臟,以中樞作用為主－劑量不超過(guò)4克/天或合劑不超過(guò)2克/天－當(dāng)大劑量（10-15克）使用時(shí)，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟副作用

第二階梯中度疼痛---曲馬多

阿片及非阿片機(jī)制1阿片鎮(zhèn)痛效應(yīng)曲馬多及其主要代謝物通過(guò)作為激動(dòng)劑與mu受體結(jié)合2非阿片神經(jīng)遞質(zhì)抑制效應(yīng)抑制5-羥色胺和去甲腎上腺素重?cái)z取產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用；是非阿片類的中樞類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)傷害性和神經(jīng)性疼痛都有良好的效果

曲馬多(Tramadol)不良反應(yīng)惡心,嘔吐出汗,口干眩暈,嗜睡出現(xiàn)不良反應(yīng)的可能性女性>男性（20%）非煙民>煙民（20%）與年齡相關(guān)老年人、女性、體弱者是較容易出現(xiàn)不良反應(yīng)的人群！惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的預(yù)防和處理方法低劑量起步，首劑1片甚至0.5片，逐步加量服用后減少活動(dòng)或睡前服用加用胃復(fù)安（1-2片，TID）或地塞米松（5-10mg，每天1次）等止吐劑*此類不良反應(yīng)都是一過(guò)性的，多數(shù)病人3-5天即可耐受

*作用機(jī)制不涉及前列腺素，沒(méi)有潛在消化道或心血管損傷危險(xiǎn)

第二階梯中度疼痛1可待因(30mg／片)止痛效果溫和并有鎮(zhèn)咳作用，其30mg-60mg作用與0.6阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天3—4次，嚴(yán)重疼痛時(shí)可增加到100mg但每次量不>100mg，每日總量不>250mg。2雙氫可待因止痛鎮(zhèn)咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。雙氫可待因控釋片(雙克因)可每12小時(shí)服用一次。3二氫埃托菲(DHE)是一種新型阿片受體純激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)痛作用劑量應(yīng)與嗎啡相似。舌下含化20-40ug(1—2片)，10～15分鐘疼痛可獲明顯減輕，于3-4小時(shí)后重復(fù)使用，給藥方便，顯效快。由于該藥的毒性成癮作用可被利用己退出臨床使用。

第三階梯重度疼痛1給予強(qiáng)阿片類藥物，該類屬于中樞麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。強(qiáng)阿片類藥物無(wú)天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。此階梯常用藥物為嗎啡，其緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。2嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(jué)(如視、聽(tīng)及觸覺(jué)等)。阿片類作用還包括抗焦慮和安定作用以及鎮(zhèn)靜作用。3其副作用：對(duì)呼吸中樞有抑制作用，可降低對(duì)C0?張力的反應(yīng)性；興奮平滑肌，對(duì)腸道平滑肌的作用引起便秘、并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。

奧施康定鹽酸羥考酮控釋片是口服的阿片類鎮(zhèn)痛劑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)羥考酮是純阿片類激動(dòng)劑，其主要的治療作用是鎮(zhèn)痛。

在腦和脊髓中存在特殊的具有阿片樣作用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)源性化合物阿片受體，并在本品的鎮(zhèn)痛作用方面起著重要的作用。藥效是嗎啡的兩倍。適用于中重度疼痛，包括癌痛和非癌痛

奧施康定是羥考酮這一純阿片受體激動(dòng)劑的單一制劑，無(wú)極量封頂效應(yīng)，隨著疼痛強(qiáng)度的增加允許進(jìn)行劑量滴定，以達(dá)到在鎮(zhèn)痛效果和不良反應(yīng)之間的最佳平衡，

美施康定別名：鹽酸嗎啡,路泰；美施康定,嗎啡控釋片,硫酸嗎啡控釋片

美施康定為強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間可持續(xù)12hr。晚期癌癥患者第三階梯止痛及緩解劇痛。

功用作用：硫酸嗎啡控釋片為強(qiáng)效中樞性鎮(zhèn)痛藥，作用時(shí)間可持續(xù)12hr。本藥對(duì)呼吸有抑制作用，可引起惡心、嘔吐、便秘及排尿困難，長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐受性、身體依賴性和成癮性。

嗎啡劑量的個(gè)體化速釋嗎啡推薦劑量是每次5～10mg，4小時(shí)1次，劑量由小逐步增大。如給藥后4小時(shí)內(nèi)不能止痛可按起始量增加60%重復(fù)給藥直至不痛，多數(shù)病人24小時(shí)可測(cè)出需要量和固定量。長(zhǎng)期服藥即按此給藥，大多數(shù)病人每次5～30mg，每4小時(shí)一次即可獲較好的止痛效果。睡前可增加50%～100%的劑量，使病人在半夜不需要再吃藥。

嗎啡劑量的個(gè)體化*目前，尚無(wú)嗎啡最高限制劑量的報(bào)導(dǎo)。由于個(gè)體差異存在，嗎啡口服劑量可在60-3000mg／日、美施康定可在10～3600mg／日。*劑量個(gè)體化滴定實(shí)際上無(wú)極量限制，僅以疼痛完全控制為唯一目標(biāo)。*國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局已取消了癌癥病人使用嗎啡的極量限制，體現(xiàn)政府對(duì)于推廣癌痛三階梯治療的決心。

嗎啡的“成癮性”*長(zhǎng)期反復(fù)使用阿片類麻醉性鎮(zhèn)痛藥物，可能會(huì)使人對(duì)之產(chǎn)生癮癖，原因是這類藥物有耐受性和藥物依賴性。*“成癮性”已被“藥物依賴性”取代，并分為身體依賴性(亦稱生理依賴性)和精神依賴性(亦稱心理依賴性)兩種。*臨床上應(yīng)正確區(qū)分耐受性、身體依賴性和精神依賴性，而不能將三者混為一談。

第三階梯重度疼痛1給予強(qiáng)阿片類藥物，該類屬于中樞麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。強(qiáng)阿片類藥物無(wú)天花板效應(yīng)，但可產(chǎn)生耐受，需適當(dāng)增加劑量以克服耐受現(xiàn)象。此階梯常用藥物為嗎啡，其緩釋或控釋劑型已是目前治療癌痛的最優(yōu)越的藥物。2嗎啡為中樞阿片受體激動(dòng)劑，誘導(dǎo)內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽起作用，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，并且減輕疼痛為選擇性的，而不影響其他感覺(jué)(如視、聽(tīng)及觸覺(jué)等)。阿片類作用還包括抗焦慮和安定作用以及鎮(zhèn)靜作用。3其副作用：對(duì)呼吸中樞有抑制作用，可降低對(duì)C0?張力的反應(yīng)性；興奮平滑肌，對(duì)腸道平滑肌的作用引起便秘、并使膽道、輸尿管、支氣管平滑肌張力增加。

嗎啡常見(jiàn)不良反應(yīng)*頭昏給予平臥休息；*便秘用輕瀉劑或大便軟化劑即可，如便塞停，杜秘克、番瀉葉等；*惡心、嘔吐發(fā)生后可用胃復(fù)安或普瑞博思等；預(yù)防性口服胃復(fù)安可與阿片類藥物同時(shí)用，連用3～7天，然后停用止吐劑能減少惡心、嘔吐發(fā)生。氯丙嗪可用來(lái)加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐效果。

嗎啡過(guò)量問(wèn)題*嗎啡過(guò)量指嗎啡