醫(yī)院醫(yī)療知情同意書患者姓名：________性別：________年齡：________住院號：________床號：________經(jīng)治醫(yī)師：________職稱：________一、患者當(dāng)前病情及診斷根據(jù)您的主訴（________）、現(xiàn)病史（________）、既往史（________）、體格檢查（________）及輔助檢查結(jié)果（包括但不限于：血常規(guī)示________；影像學(xué)檢查（CT/MRI/超聲）提示________；病理檢查報告________；其他________），目前初步診斷為：________（疾病全稱，如為待查需注明）。經(jīng)科室討論（或上級醫(yī)師查房），結(jié)合您的個體情況（如年齡、基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)等），目前病情評估為________（如穩(wěn)定/進(jìn)展期/需緊急干預(yù)等），若不及時采取醫(yī)療措施，可能出現(xiàn)的后果包括但不限于________（如病情惡化、器官功能喪失、生命危險等）。二、擬實施的醫(yī)療措施及目的基于上述診斷，擬為您實施________（具體醫(yī)療措施，如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”“化療方案（藥物名稱及劑量）”“冠狀動脈支架置入術(shù)”等）。該措施的主要目的為________（如“切除病變組織，緩解癥狀”“控制腫瘤進(jìn)展，延長生存期”“改善心肌供血，降低心梗風(fēng)險”等）。具體操作步驟包括：________（如“全身麻醉后，于臍部做1cm切口建立氣腹，置入腹腔鏡，分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下做操作孔，分離膽囊三角，確認(rèn)膽囊管及膽囊動脈后離斷，完整切除膽囊并取出”等，需根據(jù)實際措施詳細(xì)描述）。三、替代醫(yī)療方案及優(yōu)缺點除上述措施外，目前可選擇的替代方案包括：1.________（如“藥物保守治療”）：具體方案為________（如“口服熊去氧膽酸，每日2次，每次250mg”），優(yōu)點為________（如“創(chuàng)傷小、費用低”），缺點為________（如“療程長、可能無法根治，約30%患者1年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)”）；2.________（如“開腹膽囊切除術(shù)”）：優(yōu)點為________（如“術(shù)野暴露充分，適合復(fù)雜膽囊情況”），缺點為________（如“切口大、恢復(fù)慢、感染風(fēng)險較高（約8%）”）。經(jīng)評估，上述替代方案在________（如“療效確切性”“患者耐受性”“風(fēng)險可控性”）方面不如擬實施措施，故推薦優(yōu)先選擇________（擬實施措施）。四、醫(yī)療措施相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥盡管醫(yī)務(wù)人員將嚴(yán)格遵循診療規(guī)范并盡最大努力降低風(fēng)險，但受醫(yī)學(xué)局限性、個體差異等因素影響，仍可能出現(xiàn)以下風(fēng)險及并發(fā)癥（包括但不限于）：1.麻醉相關(guān)風(fēng)險：________（如“全身麻醉可能出現(xiàn)過敏反應(yīng)（發(fā)生率約0.01%）、心肺功能異常（如心律失常，發(fā)生率約2%）、蘇醒延遲（約1%）”）；2.操作相關(guān)風(fēng)險：________（如“手術(shù)中可能損傷鄰近器官（如膽管、腸管，發(fā)生率約0.5%）、大出血（需輸血，發(fā)生率約1%）、器械故障需中轉(zhuǎn)開腹（約3%）”）；3.術(shù)后/治療后風(fēng)險：________（如“切口感染（約5%）、腹腔積液（需穿刺引流，約8%）、深靜脈血栓（約2%）、腫瘤復(fù)發(fā)（5年內(nèi)約40%）”）；4.其他不可預(yù)見風(fēng)險：________（如“罕見并發(fā)癥（如肺栓塞，發(fā)生率<0.1%）、因個體差異導(dǎo)致的療效未達(dá)預(yù)期（約10%）”）。若發(fā)生上述風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員將立即采取相應(yīng)救治措施（如“緊急止血、抗感染治療、轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)等”），但部分并發(fā)癥可能遺留________（如“膽管狹窄需二次手術(shù)”“肢體活動障礙”）等不可逆損害。五、患者權(quán)利及注意事項您有權(quán)：要求醫(yī)師對上述內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)解釋，直至完全理解；選擇接受或拒絕擬實施的醫(yī)療措施（若拒絕，需簽署拒絕醫(yī)療同意書并承擔(dān)可能的病情惡化后果）；要求更換經(jīng)治醫(yī)師（需按醫(yī)院規(guī)定流程辦理）。您需配合：如實告知既往病史、過敏史、用藥史及近期身體狀況（如感冒、月經(jīng)來潮等）；遵守術(shù)前/治療前準(zhǔn)備要求（如“禁食禁水6小時”“停用抗凝藥物3天”）；術(shù)后/治療后按醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)（如“早期下床活動”“定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能”）。患者（或授權(quán)委托人）確認(rèn)已充分了解上述內(nèi)容，理解醫(yī)療措施的必要性、風(fēng)險及替代方案，同意接受________（擬實施措施），并愿意承擔(dān)可能的風(fēng)險及后果?；颊吆灻篲_______簽名日期：________年________月________日與患者關(guān)系：________（如為授權(quán)委托人需填寫）身份證號：________醫(yī)師簽名：________