注意缺陷多動(dòng)障礙診療指南2025注意缺陷多動(dòng)障礙（ADHD）的診療需遵循多維度、全周期的評(píng)估與干預(yù)原則，結(jié)合生物心理社會(huì)模式制定個(gè)體化方案。診斷需嚴(yán)格依據(jù)癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)調(diào)癥狀的跨情境持續(xù)性、功能損害及起病年齡（12歲前出現(xiàn)至少6項(xiàng)注意缺陷或多動(dòng)沖動(dòng)癥狀），并排除其他精神或軀體疾病。一、診斷流程與評(píng)估1.信息采集：需收集至少2個(gè)不同場(chǎng)景（如家庭、學(xué)校、工作）的信息，來(lái)源包括患者（≥12歲）、父母/照料者、教師或同事的結(jié)構(gòu)化訪談。推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化量表輔助，如兒童用SNAPIV（斯沃斯莫爾注意缺陷多動(dòng)障礙評(píng)定量表）、Conners父母/教師問(wèn)卷，成人為ASRSv1.1（成人ADHD自我報(bào)告量表）及CAARS（康納斯成人ADHD評(píng)定量表）。2.臨床訪談：采用半結(jié)構(gòu)化工具（如KSADSPL或ADIS），重點(diǎn)關(guān)注癥狀onset年齡、頻率、嚴(yán)重程度及對(duì)學(xué)業(yè)、社交、職業(yè)功能的具體影響（如作業(yè)拖延、人際關(guān)系沖突、工作效率低下）。需區(qū)分ADHD與焦慮障礙（如因焦慮導(dǎo)致的注意力分散）、對(duì)立違抗障礙（因?qū)剐袨楸憩F(xiàn)的“不服從”）、睡眠障礙（如睡眠不足導(dǎo)致的多動(dòng)）等。3.共病評(píng)估：約50%70%患者存在共病，需系統(tǒng)篩查。兒童常見(jiàn)共病包括特定學(xué)習(xí)障礙（如閱讀障礙）、抽動(dòng)障礙（TS）、情緒障礙（如抑郁、分離焦慮）；成人則多合并物質(zhì)使用障礙、雙相障礙、邊緣型人格特征。共病評(píng)估需通過(guò)臨床訪談結(jié)合專項(xiàng)測(cè)試（如韋氏智力測(cè)試評(píng)估學(xué)習(xí)障礙，YGTSS評(píng)估抽動(dòng)嚴(yán)重度）。4.輔助檢查：神經(jīng)心理測(cè)試（如Stroop色詞測(cè)試評(píng)估抑制控制，WCST評(píng)估認(rèn)知靈活性）可輔助判斷執(zhí)行功能損害，但不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。建議常規(guī)檢查血常規(guī)、甲狀腺功能、血鉛水平以排除軀體因素；對(duì)藥物治療者，可檢測(cè)CYP2D6等藥物代謝基因（如托莫西汀主要經(jīng)CYP2D6代謝，慢代謝者需調(diào)整劑量）。二、治療原則與方案治療目標(biāo)為改善核心癥狀（注意缺陷、多動(dòng)沖動(dòng)）、功能損害及共病，需結(jié)合藥物、行為干預(yù)及心理治療，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化與全周期管理。（一）藥物治療1.一線藥物：中樞興奮劑：哌甲酯（MPH）與右旋安非他命（dAMPH）為首選，適用于各年齡階段（6歲以上兒童及成人）。起始劑量：兒童MPH緩釋劑510mg/d，dAMPH緩釋劑2.55mg/d；成人MPH緩釋劑18mg/d，dAMPH緩釋劑5mg/d。劑量滴定需每57天調(diào)整一次，目標(biāo)劑量以癥狀改善（如注意力持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、沖動(dòng)行為減少）且無(wú)不可耐受副作用（如食欲下降、入睡困難）為準(zhǔn)，兒童最大劑量通常不超過(guò)1.4mg/kg/d（MPH）或0.5mg/kg/d（dAMPH），成人MPH最大劑量一般≤108mg/d，dAMPH≤40mg/d。非興奮劑：托莫西?。ˋTX）為一線替代，適用于對(duì)興奮劑不耐受或共病抽動(dòng)、焦慮者。兒童起始劑量0.5mg/kg/d，1周后增至1.2mg/kg/d（最大≤100mg/d）；成人起始25mg/d，2周內(nèi)增至80100mg/d。可樂(lè)定（α2受體激動(dòng)劑）可作為輔助用藥（尤其合并睡眠問(wèn)題時(shí)），起始0.1mg/d，分2次服用，最大劑量≤0.4mg/d。2.用藥監(jiān)測(cè)：治療前需評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)（如心電圖、血壓），治療后每3個(gè)月監(jiān)測(cè)身高、體重（兒童）、血壓、心率及副作用（如情緒不穩(wěn)、頭痛）。若48周無(wú)顯著改善（癥狀評(píng)分降低＜30%），需考慮調(diào)整藥物種類或劑量，或聯(lián)合行為干預(yù)。（二）非藥物干預(yù)1.行為治療：為6歲以下兒童首選，6歲以上需與藥物聯(lián)合。父母行為訓(xùn)練（PMT）：通過(guò)結(jié)構(gòu)化課程（如TheIncredibleYears）指導(dǎo)家長(zhǎng)使用正強(qiáng)化（如明確表?yè)P(yáng)“你按時(shí)完成作業(yè)了”）、清晰指令（“先收拾玩具，再吃飯”）、行為契約（如完成任務(wù)可獲得特權(quán)），減少批評(píng)與懲罰。學(xué)校/工作場(chǎng)所干預(yù)：與教師/雇主合作制定個(gè)體化支持計(jì)劃（如縮短作業(yè)量、提供安靜學(xué)習(xí)空間、使用任務(wù)清單），采用“代幣制”（如按時(shí)交作業(yè)獲得積分兌換獎(jiǎng)勵(lì)）。2.認(rèn)知行為療法（CBT）：適用于青少年及成人，重點(diǎn)改善執(zhí)行功能缺陷（如時(shí)間管理、任務(wù)分解）與情緒調(diào)節(jié)（如識(shí)別“我做不到”的負(fù)性思維并替換為“我可以分步驟完成”）。技術(shù)包括“執(zhí)行功能訓(xùn)練”（使用日程表、手機(jī)提醒）、“情緒日記”（記錄沖動(dòng)前的觸發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略）。3.其他輔助干預(yù)：運(yùn)動(dòng)療法（如規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)，每周≥3次，每次30分鐘）可改善注意力與情緒；神經(jīng)反饋訓(xùn)練（NF）對(duì)部分患者有效，但需結(jié)合其他療法，證據(jù)等級(jí)為B級(jí)（中等）。三、特殊人群管理1.共病處理：合并焦慮障礙：優(yōu)先選擇非興奮劑（如ATX）或低劑量興奮劑，若焦慮持續(xù)，可聯(lián)合CBT（聚焦放松訓(xùn)練），避免使用苯二氮?類藥物（可能加重多動(dòng)）。合并抽動(dòng)障礙：慎用MPH（可能加重抽動(dòng)），首選ATX或可樂(lè)定；若需用興奮劑，起始劑量需更低（如MPH緩釋劑5mg/d），并密切監(jiān)測(cè)抽動(dòng)頻率。合并學(xué)習(xí)障礙：需聯(lián)合教育干預(yù)（如閱讀策略訓(xùn)練），藥物治療目標(biāo)為改善注意力以提升學(xué)習(xí)效率，而非直接糾正學(xué)習(xí)技能。2.成人ADHD：診斷需關(guān)注“內(nèi)在多動(dòng)”（如思維跳躍、內(nèi)心煩躁），癥狀需至少持續(xù)至成年且導(dǎo)致功能損害（如職業(yè)失敗、經(jīng)濟(jì)管理困難）。藥物治療劑量通常高于兒童（如MPH緩釋劑成人常用3654mg/d），需注意與共病用藥的相互作用（如SSRI類抗抑郁藥可能抑制CYP2D6，增加ATX血藥濃度）。四、長(zhǎng)期隨訪與預(yù)后所有患者需建立長(zhǎng)期隨訪檔案，兒童每3個(gè)月、成人每6個(gè)月評(píng)估癥狀控制（量表評(píng)分）、功能改善（如學(xué)業(yè)成績(jī)、工作表現(xiàn)）及副作用。治療達(dá)標(biāo)定義為癥狀評(píng)分降低≥50%且社會(huì)功能恢復(fù)（如能完成作業(yè)、維持穩(wěn)定人際關(guān)系）。約60%患者癥狀