醫(yī)院中藥注射劑外配知情同意書患者姓名：________性別：________年齡：________科別：________床號：________住院號：________身份證號：________聯(lián)系電話：________患者因________（主要診斷）于________年________月________日入住本科，目前主要治療方案為________（簡要描述當前治療措施，如“抗感染、改善循環(huán)、支持治療”等）。其中需使用________（中藥注射劑通用名及商品名），規(guī)格________（如“10ml/支”），每日________次，每次________（劑量），療程________（如“7天”）。因________（外配原因，如“本院藥房當前無該藥品庫存；患者及家屬因________（具體原因，如“異地就醫(yī)、家庭就近取藥”等）主動要求外配使用”），經(jīng)醫(yī)患溝通，現(xiàn)需由患者或家屬自行至院外購買該中藥注射劑（以下簡稱“外配藥品”）后回院使用。為保障用藥安全，現(xiàn)向患者及家屬詳細告知外配中藥注射劑可能存在的風險及注意事項：一、藥品質量風險：外配藥品的生產、運輸、儲存環(huán)節(jié)需符合《藥品經(jīng)營質量管理規(guī)范》（GSP）要求。院外購買的藥品可能因儲存條件不達標（如溫度、濕度不符合要求）、運輸過程中受擠壓或暴曬、藥品來源不正規(guī)（如通過無《藥品經(jīng)營許可證》的機構購買）等原因，導致藥品效價降低、變質或污染，增加用藥風險。二、用藥安全風險：1.中藥注射劑因成分復雜，可能引發(fā)過敏反應（如皮疹、瘙癢、喉頭水腫、呼吸困難、過敏性休克等）、輸液反應（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)）、局部刺激（如靜脈炎、注射部位紅腫疼痛）及其他系統(tǒng)不良反應（如肝腎功能異常、心律失常等）。即使藥品質量合格，仍可能發(fā)生上述反應，且部分反應可在用藥后數(shù)分鐘內迅速進展，危及生命。2.外配藥品回院使用時，雖經(jīng)醫(yī)護人員核對藥品信息（如名稱、規(guī)格、批號、有效期），但無法完全追溯其流通環(huán)節(jié)的全部質量控制記錄（如冷鏈運輸記錄、儲存環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)），可能存在無法識別的潛在質量問題。3.若外配藥品與本院已使用的其他藥物存在配伍禁忌（如pH值差異、成分相互作用），可能增加不良反應風險；因外配藥品批號與本院原使用批號不同，可能存在成分含量細微差異，影響療效或安全性。三、責任界定風險：根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》等相關法規(guī)，醫(yī)療機構僅對本院藥房提供的藥品質量及用藥過程承擔責任。外配藥品的質量責任由藥品提供方承擔，因外配藥品質量問題或患者未按要求儲存、運輸導致的不良后果，醫(yī)院不承擔責任。四、其他注意事項：1.外配藥品需由患者或家屬自行購買，并保留購買憑證（如發(fā)票、購藥清單）及藥品原包裝、說明書，供醫(yī)護人員核對。2.外配藥品須在購買后________（如“24小時內”）送至病房，需冷藏的藥品（如說明書標注“28℃保存”）須使用保溫箱或冰袋全程冷鏈運輸，否則可能影響藥品質量，醫(yī)護人員有權拒絕使用。3.用藥過程中，患者需嚴格配合醫(yī)護人員監(jiān)測（如用藥前詢問過敏史、用藥中密切觀察反應、用藥后留觀30分鐘等），如出現(xiàn)不適需立即告知醫(yī)護人員。經(jīng)充分告知，患者及家屬已全面了解上述風險及注意事項，確認：1.自愿選擇外配________（中藥注射劑名稱），而非使用本院其他替代治療方案；2.承諾通過正規(guī)渠道（具有《藥品經(jīng)營許可證》的藥店或醫(yī)藥公司）購買藥品，確保藥品來源合法、質量可靠；3.自行承擔外配藥品因質量、儲存、運輸?shù)葐栴}導致的一切風險及后果；4.配合醫(yī)護人員完成用藥前核對、用藥中監(jiān)測及用藥后觀察?；颊?家屬簽名：________與患者關系：________