隱形矯正知情同意書患者姓名：________性別：________年齡：________聯(lián)系方式：________身份證號：________您即將接受的隱形牙齒矯正治療（以下簡稱“本治療”）是通過計(jì)算機(jī)輔助三維診斷、個性化設(shè)計(jì)及數(shù)字化成型技術(shù)制作系列透明矯治器，逐步移動牙齒以達(dá)到矯正目標(biāo)的非手術(shù)治療方式?，F(xiàn)需向您充分說明治療相關(guān)信息，您在完全理解后可自主決定是否接受治療。一、治療相關(guān)信息本治療使用的矯治器為高分子樹脂膜片制成的透明彈性裝置，需按順序佩戴（每副佩戴約12周），通過持續(xù)輕力引導(dǎo)牙齒移動。治療周期通常為1224個月（具體時長因錯頜畸形復(fù)雜程度、牙齒移動速度及患者配合度而異），需每48周復(fù)診一次以評估進(jìn)展并調(diào)整方案。部分病例需配合使用矯治附件（粘結(jié)于牙面的樹脂凸起結(jié)構(gòu)，輔助牙齒精準(zhǔn)移動）或咬膠（幫助矯治器與牙齒貼合）。二、潛在風(fēng)險與并發(fā)癥1.治療周期延長：若未按要求佩戴矯治器（每日需佩戴2022小時）、未按時復(fù)診或牙齒對矯治力反應(yīng)過慢，可能導(dǎo)致療程超出預(yù)期，需額外制作矯治器。2.牙齒敏感：換戴新矯治器后23天內(nèi)，部分患者可能出現(xiàn)牙齒酸痛或咬合無力，通?？勺孕芯徑?，極少數(shù)情況需臨時調(diào)整。3.牙周組織反應(yīng)：矯治過程中可能出現(xiàn)牙齦輕微紅腫（與口腔清潔不足相關(guān)），或X線顯示牙槽骨輕度吸收（屬生理性改建，停止治療后多可穩(wěn)定）。4.附件脫落：若啃咬硬物或清潔時用力不當(dāng)，可能導(dǎo)致附件脫落，影響牙齒移動控制，需重新粘結(jié)并可能延長療程。5.矯治器損壞或丟失：因外力擠壓、高溫變形（如長時間接觸熱水）或保管不當(dāng)導(dǎo)致矯治器損壞/丟失，需重新取模制作，產(chǎn)生額外費(fèi)用且影響治療連續(xù)性。6.咬合關(guān)系調(diào)整中的不適：牙齒移動過程中可能出現(xiàn)暫時性咬合高點(diǎn)，需通過調(diào)磨或調(diào)整矯治器緩解。7.美觀或功能未達(dá)預(yù)期：最終效果受初始錯頜類型（如嚴(yán)重骨性畸形需結(jié)合正頜手術(shù)）、牙齒健康狀況（如牙周病、齲齒未控制）及患者配合度限制，可能無法完全實(shí)現(xiàn)術(shù)前設(shè)計(jì)目標(biāo)。8.顳下頜關(guān)節(jié)不適：極個別患者可能因咬合關(guān)系變化誘發(fā)關(guān)節(jié)區(qū)酸脹或彈響，多為暫時性，需配合關(guān)節(jié)保護(hù)措施（如避免大張口、單側(cè)咀嚼）。9.其他不可預(yù)見情況：如對矯治器材料（主要成分為聚對苯二甲酸乙二醇酯1，PCTG）過敏（概率極低），表現(xiàn)為口腔黏膜紅腫、瘙癢，需立即停用并更換替代材料。三、患者權(quán)利與義務(wù)您有權(quán)：要求醫(yī)生詳細(xì)說明治療方案、風(fēng)險、費(fèi)用及替代方案（如傳統(tǒng)固定矯治）；在治療前、中、后隨時選擇停止或終止治療（已發(fā)生費(fèi)用需按實(shí)際支出結(jié)算）；要求更換接診醫(yī)生（需配合完成病例交接）；查閱、復(fù)制與本治療相關(guān)的病歷資料（包括矯治設(shè)計(jì)方案、影像學(xué)檢查結(jié)果等）。您需履行：嚴(yán)格按醫(yī)囑佩戴矯治器，避免因佩戴時間不足（如每日＜18小時）導(dǎo)致牙齒移動停滯；按時復(fù)診（延遲超過2周可能影響治療評估），若無法按時就診需提前48小時聯(lián)系預(yù)約；正確清潔矯治器（使用軟毛牙刷蘸清水或?qū)Ｓ们鍧嵠逑?，禁用熱水、酒精或刺激性清潔劑），同時保持口腔衛(wèi)生（餐后刷牙，使用牙線清潔鄰面），預(yù)防齲齒及牙周炎；避免啃咬硬物（如堅(jiān)果、骨頭、冰塊等）或長期咀嚼韌性食物（如口香糖），防止矯治器變形或附件脫落；如出現(xiàn)矯治器斷裂、附件脫落、牙齒劇痛或牙齦持續(xù)出血等情況，需24小時內(nèi)聯(lián)系醫(yī)生；配合醫(yī)生根據(jù)治療進(jìn)展調(diào)整方案（如增加矯治器數(shù)量、使用輔助裝置），因自身原因（如不配合佩戴、拒絕調(diào)整）導(dǎo)致的療效不佳或額外費(fèi)用由您承擔(dān)。四、醫(yī)生責(zé)任接診醫(yī)生將：基于臨床檢查（包括口內(nèi)檢查、模型分析、X線及CBCT影像）及您的主訴（如美觀、功能需求），制定個性化矯治方案，并通過3D動畫演示預(yù)期效果；如實(shí)告知治療風(fēng)險、費(fèi)用（包括矯治器制作費(fèi)、復(fù)診費(fèi)、附件粘結(jié)費(fèi)等）及可能的額外支出（如重新取模、補(bǔ)做矯治器）；每次復(fù)診時檢查矯治器佩戴情況、牙齒移動進(jìn)度及口腔健康狀況，及時處理并發(fā)癥；使用符合國家醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)的矯治器材料，確保治療過程符合醫(yī)療規(guī)范；對您的個人信息及病情資料嚴(yán)格保密。經(jīng)充分溝通，您已完全理解上述內(nèi)容，確認(rèn)無疑問或誤解，自愿選擇接受隱形矯正治療，并愿意承擔(dān)治療過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果。