疑難病案討論范文患者男性，65歲，因“反復(fù)胸痛1年，加重1周”入院。患者1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，為胸骨后壓榨樣疼痛，伴胸悶、心悸，每次持續(xù)約510分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未予重視。近1周來(lái)，胸痛發(fā)作頻繁，程度較前加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至1520分鐘，遂來(lái)我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片，血壓控制在130140/8090mmHg。有2型糖尿病病史5年，口服二甲雙胍、格列齊特，血糖控制欠佳，空腹血糖波動(dòng)在810mmol/L。吸煙30年，20支/日，已戒煙2年。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg。神志清楚，精神尚可，自動(dòng)體位。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞65%，血紅蛋白130g/L，血小板200×10?/L。凝血功能正常。血生化：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；空腹血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%；心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I0.05ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶18U/L（正常參考值025U/L）。心電圖：竇性心律，V?V?導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。初步診斷：1.冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；2.高血壓病3級(jí)，極高危組；3.2型糖尿病。治療經(jīng)過(guò)：入院后給予阿司匹林腸溶片100mg每日1次口服，氯吡格雷片75mg每日1次口服，阿托伐他汀鈣片20mg每晚1次口服，單硝酸異山梨酯緩釋片40mg每日1次口服，美托洛爾緩釋片47.5mg每日1次口服，硝苯地平緩釋片20mg每日2次口服，二甲雙胍片0.5g每日3次口服，格列齊特片80mg每日2次口服。然而，經(jīng)過(guò)上述治療3天，患者仍有胸痛發(fā)作，發(fā)作頻率雖有所減少，但程度未明顯減輕。討論內(nèi)容：醫(yī)生A：目前患者診斷冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛基本明確，但治療效果欠佳，需要考慮是否存在其他導(dǎo)致胸痛的原因?；颊咝碾妶D僅V?V?導(dǎo)聯(lián)有STT改變，范圍相對(duì)局限，且心肌損傷標(biāo)志物正常，不排除冠狀動(dòng)脈痙攣的可能。可以考慮加用鈣通道阻滯劑地爾硫?，它對(duì)于冠狀動(dòng)脈痙攣有較好的療效。同時(shí)，患者血糖控制不佳，高血糖狀態(tài)可能影響血管內(nèi)皮功能，加重心肌缺血，需要調(diào)整降糖方案，必要時(shí)加用胰島素治療。醫(yī)生B：同意A醫(yī)生的觀點(diǎn)，除了冠狀動(dòng)脈痙攣，還應(yīng)考慮微血管病變的可能。患者有糖尿病病史多年，微血管病變是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一?？梢赃M(jìn)一步完善心臟磁共振成像（MRI）檢查，評(píng)估心肌灌注情況，以明確是否存在微血管病變。另外，患者的血壓控制尚可，但血脂仍未達(dá)標(biāo)，可考慮將阿托伐他汀鈣片劑量增加至40mg每晚1次，強(qiáng)化降脂治療。醫(yī)生C：我認(rèn)為還需要排除非心源性胸痛的可能。雖然患者目前沒(méi)有明顯的呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等其他系統(tǒng)的癥狀，但一些不典型的疾病也可能導(dǎo)致胸痛。比如，食管裂孔疝、胃食管反流病等消化系統(tǒng)疾病有時(shí)也會(huì)表現(xiàn)為類似心絞痛的胸痛?？梢园才派舷冷^餐或胃鏡檢查，以排除這些疾病。同時(shí)，在調(diào)整治療方案時(shí)，要注意藥物之間的相互作用，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。醫(yī)生D：患者有長(zhǎng)期吸煙史和高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，冠狀動(dòng)脈病變可能較為復(fù)雜。目前藥物治療效果不佳，建議盡早行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確冠狀動(dòng)脈病變的程度和部位，必要時(shí)進(jìn)行介入治療或冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)。在造影前，要充分評(píng)估患者的腎功能，因?yàn)樵煊皠┛赡軙?huì)對(duì)腎功能造成一定的損害，尤其是對(duì)于糖尿病患者?？梢栽谠煊扒敖o予水化治療，減少造影劑腎病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)過(guò)充分討論，決定采取以下措施：1.加用地爾硫?片30mg每日3次口服；2.調(diào)整降糖方案，加用胰島素皮下注射控制血糖；3.將阿托伐他