疑難病例討論護理記錄范文患者為65歲男性，因“反復(fù)胸悶、氣促伴雙下肢水腫5年，加重1周”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動后加重，休息后緩解，伴有雙下肢水腫，曾多次住院治療，診斷為“擴張型心肌病，心功能Ⅲ級”。1周前，患者因勞累后癥狀加重，伴有咳嗽、咳痰，為白色黏痰，量不多，無發(fā)熱、咯血等不適。既往有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特，血糖控制欠佳。入院查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓150/90mmHg。神志清楚，半臥位，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴大，心率102次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，心尖區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，肝肋下3cm，質(zhì)中，有壓痛，脾未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢凹陷性水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞10.5×10?/L，中性粒細胞0.78，血紅蛋白110g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶60U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，總膽紅素25μmol/L，直接膽紅素10μmol/L，肌酐130μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，空腹血糖12.0mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。BNP2000pg/ml。心電圖：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，STT改變。心臟超聲：全心擴大，左心室射血分數(shù)30%。護理評估：1.氣體交換受損：與心功能不全導(dǎo)致肺淤血有關(guān)。患者呼吸急促，可聞及濕啰音，活動耐力下降。2.體液過多：與心功能不全導(dǎo)致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。患者雙下肢水腫，肝大，頸靜脈怒張。3.活動無耐力：與心排血量下降有關(guān)?；颊呱曰顒蛹锤行貝灐獯?，生活自理能力受限。4.潛在并發(fā)癥：心律失常、洋地黃中毒、肺部感染等。患者心電圖提示頻發(fā)室性早搏，使用洋地黃類藥物治療，且有咳嗽、咳痰癥狀。5.知識缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識及自我護理知識?；颊邔膊〉闹委?、飲食、運動等方面了解不足。護理措施討論：1.氣體交換受損的護理：休息與體位：協(xié)助患者取半臥位或端坐位，以減少回心血量，減輕肺淤血。保持病室安靜、整潔，空氣流通，溫度、濕度適宜。吸氧：給予持續(xù)低流量吸氧，23L/min，以改善缺氧癥狀。密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況。病情觀察：嚴密監(jiān)測患者的生命體征、血氧飽和度，準確記錄24小時出入量。觀察患者咳嗽、咳痰情況，痰液的顏色、性質(zhì)、量。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，如縮唇呼吸、腹式呼吸，以增加肺活量，改善呼吸功能。2.體液過多的護理：飲食護理：給予低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，限制鈉鹽攝入，每日不超過3g?？刂埔后w入量，準確記錄24小時出入量，保持出入量平衡。皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥，定時翻身，防止壓瘡發(fā)生。避免在水腫部位進行注射，如有皮膚破損，應(yīng)及時處理。利尿劑的應(yīng)用：遵醫(yī)囑使用利尿劑，如呋塞米、螺內(nèi)酯等。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)，如電解質(zhì)紊亂、低血壓等。定期復(fù)查血電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果調(diào)整藥物劑量。3.活動無耐力的護理：活動計劃：根據(jù)患者的心功能狀態(tài)制定合理的活動計劃。病情急性期應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負擔(dān)。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，從床上活動開始，如翻身、四肢活動等，然后過渡到床邊坐立、床邊行走，最后進行室內(nèi)外活動?；顒舆^程中密切觀察患者的反應(yīng)，如有不適，應(yīng)立即停止活動。生活護理：協(xié)助患者做好生活護理，如洗漱、進食、排便等，滿足患者的生活需求。4.潛在并發(fā)癥的護理：心律失常的護理：持續(xù)心電監(jiān)護，密切觀察心電圖變化，及時發(fā)現(xiàn)心律失常的類型及嚴重程度。遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物，如胺碘酮等。準備好搶救儀器及藥品，如除顫儀、利多卡因等，以備應(yīng)急使用。洋地黃中毒的護理：嚴格遵醫(yī)囑使用洋地黃類藥物，如地高辛。用藥前應(yīng)測量心率、心律，如心率低于60次/分或出現(xiàn)心律失常，應(yīng)暫停用藥并報告醫(yī)生。觀察患者有無洋地黃中毒的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失常等。一旦發(fā)現(xiàn)中毒癥狀，應(yīng)立即停藥，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理。肺部感染的護理：加強呼吸道管理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。注意保暖，避免受涼。5.知識缺乏的護理：疾病知識教育：向患者及家屬講解擴張型心肌病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，提高患者對疾病的認識。自我護理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，控制體重，戒煙限酒。教會患者自我監(jiān)測心率、血壓、體重等指標，以及觀察病情變化的方法。告知患者遵醫(yī)囑按時服藥的重要性，不可自行增減藥物劑量或停藥?？祻?fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如散步、太極拳等，但要避免過度勞累。定期復(fù)查，如有不適及時就醫(yī)。護理效果評價：經(jīng)過一段時間的護理干預(yù)，患者的癥狀有所改善。呼吸較前平穩(wěn)，氣促癥狀減輕，雙下肢水腫明顯消退，活動耐力逐漸增加。未發(fā)生心律失常、洋