疑難病例討論記錄一、基本信息患者男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、胸痛5年，加重伴氣促1周”入院。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，疼痛位于心前區(qū)，呈壓榨性，每次持續(xù)約510分鐘，休息或含服硝酸甘油后可緩解，未規(guī)律診治。1周前，上述癥狀加重，發(fā)作頻繁，伴氣促，活動耐力明顯下降，遂來我院就診。既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，規(guī)律服用氨氯地平片，血壓控制在130140/8090mmHg。有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍、格列齊特控制血糖，血糖控制情況一般。吸煙史40年，20支/日，已戒煙2年。二、體格檢查體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸22次/分，血壓145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，半臥位，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心界向左下擴大，心率92次/分，律齊，心尖部可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度水腫。三、輔助檢查實驗室檢查血常規(guī)：白細胞8.5×10?/L，中性粒細胞百分比70%，血紅蛋白120g/L，血小板200×10?/L。生化檢查：空腹血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.2%，甘油三酯2.5mmol/L，總膽固醇6.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8mmol/L，肌鈣蛋白I0.1ng/ml（正常參考值＜0.04ng/ml），腦鈉肽800pg/ml（正常參考值＜100pg/ml）。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。影像學(xué)檢查心電圖：竇性心律，V1V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.10.2mV，T波倒置。心臟超聲：左心房、左心室增大，左心室射血分?jǐn)?shù)40%，二尖瓣反流（中度），室壁運動減弱。胸部X線：雙肺紋理增多、增粗，心影增大。四、初步診斷1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能Ⅲ級（NYHA分級）2.高血壓病3級（極高危）3.2型糖尿病五、病例討論管床醫(yī)生匯報患者目前診斷考慮為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全，同時合并高血壓、糖尿病?；颊叽舜伟Y狀加重可能與冠狀動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定，導(dǎo)致心肌缺血進一步加重有關(guān)。目前給予阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集，阿托伐他汀調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，單硝酸異山梨酯擴冠，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿減輕心臟負荷，美托洛爾控制心率等治療，但患者癥狀改善不明顯，仍有胸悶、氣促發(fā)作，需要進一步明確病因及調(diào)整治療方案。心內(nèi)科A醫(yī)生發(fā)言患者有典型的胸痛癥狀，心電圖有STT改變，肌鈣蛋白輕度升高，結(jié)合心臟超聲提示左心室功能減退，冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛診斷基本明確。但患者癥狀控制不佳，可能存在以下原因：一是冠狀動脈病變嚴(yán)重，目前的藥物治療不能有效改善心肌缺血；二是存在其他導(dǎo)致心功能不全加重的因素，如心律失常、肺部感染等。建議盡快完善冠狀動脈造影檢查，明確冠狀動脈病變情況，必要時行介入治療。同時，進一步排查是否存在肺部感染，可完善胸部CT、痰培養(yǎng)等檢查。心內(nèi)科B醫(yī)生發(fā)言同意A醫(yī)生的觀點?；颊哂懈哐獕?、糖尿病等多種心血管危險因素，冠狀動脈病變可能較為復(fù)雜。在進行冠狀動脈造影檢查的同時，要注意評估患者的腎功能，因為糖尿病患者使用造影劑后發(fā)生造影劑腎病的風(fēng)險較高。另外，患者二尖瓣中度反流可能也是導(dǎo)致心功能不全的原因之一，需要進一步評估二尖瓣反流的機制。如果是由于左心室擴大導(dǎo)致的相對性二尖瓣反流，隨著心功能的改善，反流情況可能會有所減輕；如果是二尖瓣本身的病變，可能需要考慮手術(shù)治療。呼吸內(nèi)科醫(yī)生發(fā)言患者雙肺可聞及濕啰音，胸部X線提示雙肺紋理增多，不能排除肺部感染的可能。雖然目前血常規(guī)白細胞及中性粒細胞比例正常，但在老年患者及合并基礎(chǔ)疾病的患者中，感染的表現(xiàn)可能不典型。建議完善胸部CT檢查，了解肺部病變情況，同時留取痰標(biāo)本進行痰培養(yǎng)及藥敏試驗，以便指導(dǎo)抗生素的使用。如果存在肺部感染，控制感染對于改善患者的心功能也非常重要。內(nèi)分泌科醫(yī)生發(fā)言患者糖尿病病史較長，血糖控制不佳，糖化血紅蛋白明顯升高。高血糖狀態(tài)會加重冠狀動脈粥樣硬化，影響心肌代謝，不利于心功能的恢復(fù)。目前患者使用二甲雙胍、格列齊特治療，血糖仍未達標(biāo)，建議調(diào)整降糖方案，可考慮加用胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖，同時注意監(jiān)測血糖，避免低血糖發(fā)生。討論總結(jié)綜合各位醫(yī)生的意見，目前患者診斷為冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛、心功能不全明確，但癥狀控制不佳可能存在多方面原因。下一步計劃如下：1.盡快完善冠狀動脈造影檢查，明確冠狀動脈病變情況，根據(jù)造影結(jié)果決定是否行介入治療。2.完善胸部CT、痰培養(yǎng)等檢查，排查肺部感染，如有感染，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素治療。3.評估患者腎功能，做好