疑難病例討論記錄登記表一、病例基本信息患者姓名：[姓名]性別：[具體性別]年齡：[具體年齡]職業(yè)：[職業(yè)]入院日期：[具體日期]入院科室：[科室]住院號：[號碼]二、主訴反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱[X]月，加重[X]天。三、現(xiàn)病史患者于[具體時長]前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，后逐漸出現(xiàn)咳痰，為白色黏痰，量不多，不易咳出。伴有低熱，體溫波動在37.538.0℃之間，無寒戰(zhàn)、盜汗，無胸痛、咯血，無氣促、呼吸困難等不適。曾在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“上呼吸道感染”，給予“阿莫西林、止咳糖漿”等藥物治療，癥狀無明顯緩解。近[X]天來，咳嗽、咳痰加重，咳黃色膿性痰，量增多，體溫最高達(dá)39.0℃，伴乏力、納差，遂來我院就診，門診以“肺部感染”收入院。四、既往史既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。五、個人史生于原籍，久居本地，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好。六、家族史家族中無遺傳性及傳染性疾病史。七、體格檢查體溫38.8℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓120/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，急性病容，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏?？诖綗o發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，雙側(cè)呼吸運動一致，觸覺語顫正常，叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，無震顫，心界不大，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。八、輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，淋巴細(xì)胞百分比12%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。2.C反應(yīng)蛋白：85mg/L。3.降鈣素原：0.5ng/ml。4.痰涂片：可見大量中性粒細(xì)胞，未見抗酸桿菌。5.痰培養(yǎng)：待結(jié)果回報。6.胸部X線：雙肺紋理增粗、紊亂，可見散在斑片狀陰影。7.胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，部分融合成大片狀實變影，以雙下肺為著。九、初步診斷1.社區(qū)獲得性肺炎2.發(fā)熱待查十、病例討論過程1.管床醫(yī)生匯報病例：詳細(xì)介紹了患者的現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查及輔助檢查結(jié)果，提出目前診斷考慮社區(qū)獲得性肺炎，但經(jīng)抗感染治療效果不佳，病情仍有進(jìn)展，需進(jìn)一步明確病因及調(diào)整治療方案。2.呼吸內(nèi)科A醫(yī)生發(fā)言：患者有咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，結(jié)合胸部CT表現(xiàn)，社區(qū)獲得性肺炎診斷基本明確。但目前使用的抗生素治療效果欠佳，可能存在以下原因：一是病原菌對所用抗生素耐藥，需等待痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素；二是可能存在特殊病原體感染，如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等，建議完善相關(guān)檢查，如支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原等；三是患者可能存在基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致免疫功能低下，影響治療效果，需進(jìn)一步評估患者的免疫狀態(tài)。3.呼吸內(nèi)科B醫(yī)生發(fā)言：同意A醫(yī)生的觀點，除了考慮常見病原體感染外，還應(yīng)警惕真菌、結(jié)核等特殊感染的可能?；颊唠m然痰涂片未找到抗酸桿菌，但不能排除肺結(jié)核，建議進(jìn)一步完善結(jié)核菌素試驗、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測等檢查。同時，真菌性肺炎在免疫功能正?；颊咧幸部砂l(fā)生，尤其是長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素等情況下，可考慮加用抗真菌藥物進(jìn)行診斷性治療。4.感染科C醫(yī)生發(fā)言：該患者目前發(fā)熱原因不明，除了肺部感染外，還需排除其他系統(tǒng)感染的可能，如泌尿系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染等。建議完善尿常規(guī)、大便常規(guī)等檢查，以明確是否存在其他部位的感染。另外，一些非感染性疾病也可導(dǎo)致發(fā)熱，如自身免疫性疾病、惡性腫瘤等，可進(jìn)一步檢查自身抗體、腫瘤標(biāo)志物等進(jìn)行排查。5.影像科D醫(yī)生發(fā)言：從胸部CT表現(xiàn)來看，雙肺多發(fā)斑片狀滲出影，部分融合成大片狀實變影，除了考慮常見的細(xì)菌感染外，還需與間質(zhì)性肺炎、肺栓塞等疾病相鑒別。間質(zhì)性肺炎在CT上可表現(xiàn)為網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，可進(jìn)一步完善肺功能檢查以協(xié)助診斷；肺栓塞可出現(xiàn)肺部楔形陰影、胸腔積液等表現(xiàn)，建議完善下肢血管超聲、D二聚體等檢查，排除肺栓塞的可能。6.檢驗科E醫(yī)生發(fā)言：目前痰培養(yǎng)結(jié)果未回報，建議多次留取痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，以提高病原菌的檢出率。同時，可進(jìn)行血培養(yǎng)、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)等檢查，以明確病原菌。對于特殊病原體檢測，如支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等，建議盡快完善相關(guān)檢查，以便及時調(diào)整治療方案。7.討論總結(jié)：經(jīng)過討論，大家一致認(rèn)為目前診斷尚不明確，需要進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，包括支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核感染T細(xì)胞檢測、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物、尿常規(guī)、大便常規(guī)、下肢血管超聲、D二聚體、肺功能等檢查，以明確病因。在等待檢查結(jié)果期間，繼續(xù)目前的抗感染治療，同時密切觀察患者的病情變化。待痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等結(jié)果回報后，根據(jù)病原菌調(diào)整抗生素。十一、最終診斷待進(jìn)一步檢查結(jié)果明確后確定。十二、治療方案1.繼續(xù)目前的抗感染治療，給予頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合阿奇霉素靜脈滴注。2.完善相關(guān)檢查，包括支原體抗體、衣原體抗體、軍團(tuán)菌尿抗原、結(jié)核菌素試驗、結(jié)核感染