醫(yī)院護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及管理制度護(hù)理文件作為醫(yī)院管理的關(guān)鍵部分，關(guān)乎患者信息的準(zhǔn)確記錄與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為規(guī)范書(shū)寫(xiě)與管理特制定制度。一、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)基本要求遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的原則，按要求記錄，并妥善保存。使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用外文縮寫(xiě)，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。日期時(shí)間采用公元紀(jì)年和24小時(shí)制記錄，書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨并注明修改時(shí)間簽名，不得刮、粘、涂掩蓋或去除原來(lái)字跡。實(shí)習(xí)、試用期及未注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文件，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)護(hù)理文件。因搶救急危患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。二、體溫單體溫單記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，住院期間放置于病歷首頁(yè)。楣欄用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆填寫(xiě)，如患者姓名、科別、病室、床號(hào)、入院日期（年/月/日）、住院號(hào)等，入院次日起填寫(xiě)“日期”（年/月/日），新的年度或月份開(kāi)始則分別填寫(xiě)年、月，其余6天只填日，如在6天內(nèi)遇新月份開(kāi)始則填月、日。體溫、脈搏、呼吸繪制由護(hù)士負(fù)責(zé)，單位分別為攝氏度（℃）、次/分，體溫用藍(lán)色筆繪制，腋溫以“×”表示，口溫以“●”表示，肛溫以“○”表示，相鄰體溫用藍(lán)線相連；脈搏用紅色筆以“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，絀脈用紅筆以“○”表示心率，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率之間用紅斜線填滿；呼吸用藍(lán)色筆以阿拉伯?dāng)?shù)字記在呼吸欄內(nèi)，每格寫(xiě)1次呼吸次數(shù)，相鄰的呼吸上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)。體溫不升時(shí)，于35℃線下用藍(lán)黑墨水筆縱式寫(xiě)明“不升”。藥物過(guò)敏用紅筆填寫(xiě)具體藥物名稱，在過(guò)敏藥物名稱欄空白處用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)“陰性”。在4042℃橫線之間，用紅筆縱式填寫(xiě)入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等時(shí)間，除手術(shù)不寫(xiě)具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制記錄。底欄填寫(xiě)用藍(lán)黑墨水筆，如大便次數(shù)、出入液量、血壓、體重等，數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫(xiě)計(jì)量單位。大便失禁或人工肛門(mén)以“”表示，灌腸以“E”表示，“1/E”表示灌腸后大便1次，“0/E”表示灌腸后無(wú)大便，“11/E”表示自行排便1次，灌腸后又排便1次，“※”表示大便未解。出入液量記前一日24小時(shí)的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。血壓?jiǎn)挝粸閙mHg，每日1次或按醫(yī)囑測(cè)量并記錄。體重單位為kg，新入院患者應(yīng)測(cè)量體重并記錄，不能測(cè)量者用“臥床”表示。住院期間每周至少記錄體重1次。三、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包含患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑后，在執(zhí)行者欄內(nèi)簽全名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包含醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次。搶救時(shí)下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。四、護(hù)理記錄單護(hù)理記錄按格式分為一般患者護(hù)理記錄和危重癥患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄單用于病情相對(duì)穩(wěn)定患者，根據(jù)醫(yī)囑和患者情況進(jìn)行記錄，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、觀測(cè)情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。根據(jù)病情決定記錄頻次，病情穩(wěn)定者可3天記錄1次，病情有變化隨時(shí)記錄。記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確反映患者病情、治療護(hù)理情況及心理狀態(tài)。記錄時(shí)使用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆，眉欄各項(xiàng)用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)齊全。日期填寫(xiě)年/月/日，時(shí)間具體到分鐘。記錄應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用縮寫(xiě)和符號(hào)，語(yǔ)句通順、表達(dá)清晰，避免籠統(tǒng)、含糊不清描述。危重癥患者護(hù)理記錄單適用于病情危重需嚴(yán)密觀察病情的患者，客觀記錄患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施及效果等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、日期、時(shí)間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量、病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。應(yīng)根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄，至少每小時(shí)記錄1次，病情發(fā)生變化隨時(shí)記錄。生命體征數(shù)據(jù)填寫(xiě)在相應(yīng)欄內(nèi)，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等；出入液量記錄應(yīng)準(zhǔn)確，區(qū)分?jǐn)z入和排出量；病情觀察應(yīng)詳細(xì)記錄患者癥狀、體征變化；護(hù)理措施和效果記錄針對(duì)患者病情采取的護(hù)理活動(dòng)及達(dá)到的效果。眉欄用藍(lán)黑墨水筆填寫(xiě)，時(shí)間記錄至分鐘。記錄使用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆，書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)按規(guī)定修改。五、手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對(duì)記錄、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。記錄應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，使用藍(lán)黑墨水筆或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。術(shù)中護(hù)理情況應(yīng)記錄患者體位、皮膚情況、輸液輸血情況、用藥情況、病情變化及處理措施等。器械和敷料清點(diǎn)核對(duì)記錄需在手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后及手術(shù)結(jié)束后進(jìn)行，確保數(shù)量準(zhǔn)確無(wú)誤，并在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。如清點(diǎn)數(shù)目不符，應(yīng)及時(shí)查找并記錄處理經(jīng)過(guò)。六、護(hù)理文件保管與借閱住院期間護(hù)理文件由病區(qū)護(hù)理人員負(fù)責(zé)保管，按病歷排列順序放置，保持清潔、整齊、完整，防止損壞、丟失、涂改、偽造?；颊叱鲈夯蛩劳龊?，護(hù)理文件隨病歷交病案室統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)建立護(hù)理文件借閱登記本，不能隨意外借護(hù)理文件。本院醫(yī)師借閱時(shí)需辦理借閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還；外單位及家屬需查閱或復(fù)印護(hù)理文件時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行，需提供有效證明并經(jīng)醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，在醫(yī)護(hù)人員陪同下查閱或復(fù)印，復(fù)印時(shí)由病案室工作人員負(fù)責(zé)，加蓋證明印章。七、監(jiān)督管理科室護(hù)士長(zhǎng)每日檢查本科室護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正并記錄。護(hù)理部定期組織護(hù)理文件質(zhì)量檢查，每季度對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，結(jié)果納入科室護(hù)理質(zhì)量考核。對(duì)護(hù)理文件書(shū)