醫(yī)療文書書寫管理制度醫(yī)療文書是醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷，它是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映，也是醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理及法律事務(wù)的重要資料。為加強醫(yī)療文書書寫管理，提高醫(yī)療文書書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本制度。醫(yī)療文書書寫基本要求1.內(nèi)容真實性：醫(yī)療文書應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。醫(yī)師必須親自診查患者后書寫文書，禁止臆造、篡改或抄襲。所有記錄應(yīng)與實際醫(yī)療活動相符，確保文書能真實反映患者的病情變化、診斷過程和治療措施。2.格式規(guī)范性：按照國家衛(wèi)生健康委制定的《病歷書寫基本規(guī)范》和相關(guān)?？撇v書寫指南要求，使用統(tǒng)一的格式和字體進行書寫。各類醫(yī)療文書的眉欄、頁腳、頁碼等應(yīng)填寫完整，項目齊全。紙張規(guī)格應(yīng)符合要求，保持文書的整潔、清晰。3.文字準(zhǔn)確性：文字表述應(yīng)準(zhǔn)確、清晰、簡潔、通順，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。避免使用模糊、含混或易引起歧義的詞匯，標(biāo)點符號使用正確。4.書寫及時性：應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項醫(yī)療文書的書寫。急診病歷應(yīng)在接診后及時書寫；住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)完成；搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。5.簽名完整性：醫(yī)療文書書寫完畢后，應(yīng)由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。簽名應(yīng)清晰可辨，不能用藝術(shù)簽名或難以辨認的字體。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)由本醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的上級醫(yī)師審核、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。門（急）診病歷書寫管理1.初診病歷：應(yīng)包括患者一般信息（姓名、性別、年齡、職業(yè)等）、就診時間、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見等。醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史，認真進行體格檢查，準(zhǔn)確記錄病情，做出初步診斷并提出合理的治療方案。對于疑難病例或診斷不明確的患者，應(yīng)建議其進一步檢查或會診。2.復(fù)診病歷：重點記錄病情變化、治療效果、用藥反應(yīng)等。了解患者上次就診后的病情發(fā)展情況，對原診斷進行評估，必要時調(diào)整治療方案。如病情無明顯變化，可簡要記錄上次就診后的情況及本次處理意見；如病情有變化或出現(xiàn)新的癥狀，應(yīng)詳細記錄并進一步檢查、診斷和治療。3.急診病歷：在患者就診時及時書寫，記錄應(yīng)突出重點，簡潔明了。除一般項目外，應(yīng)詳細記錄患者的生命體征、意識狀態(tài)、主要癥狀和體征、急救處理措施及用藥情況等。對于危重癥患者，應(yīng)隨時記錄病情變化及搶救過程。急診留觀病歷應(yīng)每日書寫病程記錄，重點記錄病情演變、治療效果及下一步診療計劃。住院病歷書寫管理1.入院記錄：由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷等?，F(xiàn)病史應(yīng)詳細描述患者從發(fā)病到入院的全過程，包括起病情況、主要癥狀的特點、病情發(fā)展與演變、診療經(jīng)過等。體格檢查應(yīng)全面、系統(tǒng)，按照順序進行記錄。初步診斷應(yīng)明確、規(guī)范，如有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列。2.首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。病例特點應(yīng)提煉患者的主要癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息；擬診討論應(yīng)闡述診斷的依據(jù)和理由，與相似疾病進行鑒別；診療計劃應(yīng)包括進一步檢查項目、治療措施及預(yù)期目標(biāo)等。3.日常病程記錄：對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師審核、修改并簽名。一般患者每天至少記錄1次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者可23天記錄1次；病情不穩(wěn)定或有病情變化時應(yīng)隨時記錄。病程記錄應(yīng)包括患者的病情變化、重要的檢查結(jié)果及分析、治療措施的調(diào)整及理由、上級醫(yī)師查房意見、會診意見等。4.上級醫(yī)師查房記錄：上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師查房記錄每周至少2次，記錄內(nèi)容應(yīng)更加深入、全面，對疑難病例應(yīng)進行重點討論和分析。5.疑難病例討論記錄：對確診困難或療效不確切的病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。討論記錄應(yīng)包括討論日期、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者基本情況、病情摘要、討論意見等。討論意見應(yīng)詳細記錄各位專家的發(fā)言內(nèi)容，包括對診斷的分析、進一步檢查的建議、治療方案的選擇等，最后形成統(tǒng)一的診療意見。6.會診記錄：患者在住院期間需要其他科室協(xié)助診療時，應(yīng)及時申請會診。會診申請單應(yīng)簡要描述患者的病情、會診目的及要求等。會診醫(yī)師應(yīng)在接到會診申請后24小時內(nèi)完成會診（急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場），并書寫會診記錄。會診記錄應(yīng)包括會診意見、診斷及進一步的診療建議等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見的執(zhí)行情況。7.轉(zhuǎn)科記錄：患者因病情需要轉(zhuǎn)科時，應(yīng)書寫轉(zhuǎn)科記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前病情、轉(zhuǎn)科原因等；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)入科室、患者一般情況、轉(zhuǎn)出科室診療情況、轉(zhuǎn)入時病情、轉(zhuǎn)入診斷及進一步診療計劃等。8.階段小結(jié)：患者住院時間較長時，應(yīng)每月進行一次階段小結(jié)。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、診斷、診療經(jīng)過、目前病情、目前治療措施及下一步診療計劃等。交（接）班記錄應(yīng)在交（接班）時完成，內(nèi)容與階段小結(jié)相似，但重點記錄患者病情的變化及需要注意的事項。9.搶救記錄：患者病情危重，需要進行搶救時，應(yīng)及時書寫搶救記錄。搶救記錄應(yīng)詳細記錄搶救時間（具體到分鐘）、病情變化、搶救措施及用藥情況等。對搶救過程中的重要操作，如氣管插管、心肺復(fù)蘇等，應(yīng)記錄操作時間、方法及效果。搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。10.手術(shù)相關(guān)記錄：包括手術(shù)前討論記錄、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程記錄等。手術(shù)前討論記錄應(yīng)在手術(shù)前完成，內(nèi)容包括討論日期、地點、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者病情、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。手術(shù)同意書應(yīng)向患者或其近親屬充分說明手術(shù)的目的、方式、風(fēng)險及可能的并發(fā)癥等情況，由患者或其近親屬簽署意見并簽名。手術(shù)記錄應(yīng)由手術(shù)者在術(shù)后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過等。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在術(shù)后即時完成，記錄手術(shù)情況、術(shù)后患者的生命體征、傷口情況及注意事項等。11.麻醉相關(guān)記錄：麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前訪視患者，書寫麻醉術(shù)前訪視記錄。麻醉記錄單應(yīng)詳細記錄麻醉過程中的各項數(shù)據(jù)，如麻醉誘導(dǎo)時間、麻醉維持用藥、患者生命體征變化等。麻醉術(shù)后訪視記錄應(yīng)在麻醉術(shù)后24小時內(nèi)完成，記錄患者麻醉蘇醒情況、有無麻醉并發(fā)癥等。12.出院記錄：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成出院記錄。內(nèi)容包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑等。出院醫(yī)囑應(yīng)明確告知患者出院后的注意事項，如休息、飲食、用藥、復(fù)診時間等。13.死亡記錄：患者死亡后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成死亡記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行全面分析和總結(jié)，找出診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療文書的審核與保管1.審核制度：建立三級審核制度，即經(jīng)治醫(yī)師自查、上級醫(yī)師審核、科室質(zhì)量控制小組檢查。經(jīng)治醫(yī)師在書寫完醫(yī)療文書后，應(yīng)認真進行自查，確保文書內(nèi)容準(zhǔn)確、完整。上級醫(yī)師應(yīng)及時對下級醫(yī)師書寫的文書進行審核，對存在的問題及時指導(dǎo)修改?？剖屹|(zhì)量控制小組定期對本科室的醫(yī)療文書進行檢查，每月至少進行一次全面檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題進行分析總結(jié)，提出改進措施。2.保管要求：住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)保管，門（急）診病歷可以由患者自行保管，也可以由醫(yī)療機構(gòu)保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立專門的病歷檔案室，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全保存。病歷應(yīng)按照一定的順序排列，裝訂成冊，妥善保管。病歷保存期限按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，住院病歷保存不少于30年，門（急）診病歷保存不少于15年。3.病歷借閱與復(fù)制：嚴(yán)格控制病歷的借閱和復(fù)制，除涉及患者醫(yī)療救治需要、司法機關(guān)辦案需要等特殊情況外，不得隨意借閱和復(fù)制病歷。借閱病歷應(yīng)辦理借閱手續(xù)，明確借閱期限，借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人或損壞病歷?；颊弑救嘶蚱浣H屬、代理人要求復(fù)制病歷的，應(yīng)按照規(guī)定提供相關(guān)證明材料，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)為其復(fù)制病歷，并加蓋證明印記。醫(yī)療文書質(zhì)量考核與獎懲1.考核標(biāo)準(zhǔn)：制定詳細的醫(yī)療文書質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，從內(nèi)容完整性、書寫規(guī)范性、診斷準(zhǔn)確性、治療合理性等方面進行綜合評價?？己藰?biāo)準(zhǔn)應(yīng)量化，便于操作和評價。定期對醫(yī)療文書質(zhì)量進行檢查考核，考核結(jié)果與科室和個人的績效考核掛鉤。2.獎勵措施：對醫(yī)療文書書寫質(zhì)量高、表現(xiàn)突出的科室和個人進行表彰和獎勵。設(shè)立醫(yī)療文書書寫