ICS03.080.991405Specificationforstarratingoflong-termcareinsurancedesignatednursingIDB1405/T023—2022前言 12規(guī)范性引用文件 13術(shù)語(yǔ)和定義 14定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)條件 14.1機(jī)構(gòu)資質(zhì) 14.2機(jī)構(gòu)要求 15等級(jí)劃分與標(biāo)志 25.1等級(jí)劃分 25.2等級(jí)標(biāo)志 26等級(jí)評(píng)定 26.1評(píng)定原則 26.2評(píng)定人員 26.3評(píng)定程序 26.4評(píng)定方法 36.5評(píng)定規(guī)則 3附錄A（資料性）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定打分表（機(jī)構(gòu)護(hù)理） 4附錄B（資料性）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定打分表（居家上門(mén)） DB1405/T023—2022本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件由晉城市醫(yī)療保障局提出、組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。本文件由晉城市市場(chǎng)監(jiān)督管理局對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的組織實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。本文件由晉城市醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)（JCS/TC08）歸口。本文件起草單位：晉城市醫(yī)療保障局、麥斯達(dá)夫標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)（山西）有限公司。本文件主要起草人：趙軍、王小崗、趙藝嶸、李青、程成、張曼、鄭波。DB1405/T023—20221長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定本文件規(guī)定了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)條件、等級(jí)劃分與標(biāo)志、等級(jí)評(píng)本文件適用于晉城市行政區(qū)域內(nèi)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定工作。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T10001.1公共信息圖形符號(hào)第1部分：通用符號(hào)GB/T10001.10公共信息圖形符號(hào)第10部分：通用符號(hào)要素GB/T37276—2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等級(jí)劃分與評(píng)定3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)long-termcareinsurance以互助共濟(jì)方式籌集資金、為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與之密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供服務(wù)或資金保障的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。3.2定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)designatednursingorganizations指依法成立具有法人資質(zhì)，能為服務(wù)對(duì)象提供基本生活照料和醫(yī)療照料綜合性護(hù)理服務(wù)，經(jīng)評(píng)估后與晉城市醫(yī)療保障部門(mén)簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)。4定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)條件4.1機(jī)構(gòu)資質(zhì)4.1.1定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)具有有效執(zhí)業(yè)證明，符合GB/T37276—2018中5.1的要求。4.1.2定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)保部門(mén)簽訂長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。4.1.3定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)1年以上。4.2機(jī)構(gòu)要求4.2.1星級(jí)評(píng)定過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)有下列情形之一，立即終止評(píng)定：a)二年內(nèi)發(fā)生重大責(zé)任事故；b)二年內(nèi)有毆打、辱罵、變相體罰失能人員等行為；DB1405/T023—20222c)因騙保或違規(guī)行為被有關(guān)部門(mén)處罰；d)評(píng)審中提供虛假申報(bào)資料，偽造相關(guān)檔案資料等弄虛作假行為；e)評(píng)審中無(wú)正當(dāng)理由不配合或干擾等級(jí)評(píng)定工作行為；f)存在法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他違法行為。4.2.2定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)在等級(jí)評(píng)定有效期內(nèi)發(fā)生以下情形之一，應(yīng)取消等級(jí)資格，收回牌匾，2年內(nèi)不再受理評(píng)定申請(qǐng)：a)發(fā)生死亡人數(shù)1人以上的重大安全責(zé)任事故；b)非法騙取套取政府財(cái)政資金；c)毆打、辱罵、變相體罰失能人員等行為。5等級(jí)劃分與標(biāo)志5.1等級(jí)劃分用星的數(shù)量表示定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的等級(jí)劃分；分為五個(gè)級(jí)別，即一星級(jí)（150～250分）、二星級(jí)（251～300分）、三星級(jí)（301～400分）、四星級(jí)（401～500分）、五星級(jí)（500分以上最低為一星級(jí)，最高為五星級(jí)；星級(jí)越高，表示護(hù)理機(jī)構(gòu)的等級(jí)越高。5.2等級(jí)標(biāo)志定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)分為機(jī)構(gòu)護(hù)理定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)、居家上門(mén)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)兩個(gè)類(lèi)別，分別劃分5個(gè)星級(jí)，從高到低依次為五星、四星、三星、二星、一星。6等級(jí)評(píng)定6.1評(píng)定原則等級(jí)評(píng)定的原則，包括但不限于：a)統(tǒng)一規(guī)劃；b)合理布局；c)方便服務(wù)；d)分級(jí)管理；f)動(dòng)態(tài)調(diào)整。6.2評(píng)定人員6.2.1應(yīng)熟悉定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)工作，具有較豐富的行業(yè)管理經(jīng)驗(yàn)。6.2.2應(yīng)具有實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉本行業(yè)的最新發(fā)展?fàn)顩r和理論研究動(dòng)態(tài)，在本行業(yè)中有較高的知名度。6.2.3熟悉本領(lǐng)域法律法規(guī)及相關(guān)政策，掌握本專(zhuān)業(yè)有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范和技術(shù)規(guī)程。6.2.4應(yīng)遵循利害相關(guān)方回避原則，不應(yīng)參加與其有利害關(guān)系的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的等級(jí)評(píng)定工作。6.3評(píng)定程序定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定流程如下：a)機(jī)構(gòu)提交申報(bào)材料；DB1405/T023—20223b)市醫(yī)保部門(mén)評(píng)審材料；c)評(píng)定小組評(píng)定；d)授予星級(jí)牌匾。6.4評(píng)定方法6.4.1機(jī)構(gòu)護(hù)理定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)總分為600分，包括5個(gè)項(xiàng)目，分別為環(huán)境40分、硬件設(shè)施110分、行政管理200分、服務(wù)提供230分、服務(wù)評(píng)價(jià)20分，具體考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄A，按規(guī)定逐項(xiàng)打分，并計(jì)算總得分。6.4.2居家上門(mén)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)總分為600分，包括4個(gè)項(xiàng)目，分別為設(shè)施設(shè)備20分、行政管理220分、服務(wù)提供320分、服務(wù)評(píng)價(jià)40分，具體考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附錄B，按規(guī)定逐項(xiàng)打分，并計(jì)算總得分。6.5評(píng)定規(guī)則6.5.1定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定應(yīng)根據(jù)年度考核結(jié)果實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。6.5.2定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況申請(qǐng)較高等級(jí)的等級(jí)評(píng)定。6.5.3市醫(yī)保部門(mén)應(yīng)對(duì)獲得等級(jí)資質(zhì)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督管理和隨機(jī)抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)不符合認(rèn)定該等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)或出現(xiàn)違規(guī)現(xiàn)象的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)應(yīng)提出處理意見(jiàn)，要求在規(guī)定時(shí)限內(nèi)整改；情節(jié)嚴(yán)重的取消其等級(jí)資格。DB1405/T023—20224長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定打分表（機(jī)構(gòu)護(hù)理）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定打分表（機(jī)構(gòu)護(hù)理）見(jiàn)表A.1。表A.1晉城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定打分表（機(jī)構(gòu)護(hù)理）分值得分222公共區(qū)域設(shè)有明顯標(biāo)識(shí)得公共信息圖形符號(hào)符合GB/T10001.1和GB/T2552555325222233DB1405/T023—20225表A.1（續(xù)）分值得分233333332333321222223222232232DB1405/T023—20226表A.1（續(xù)）分值得分23帶獨(dú)立衛(wèi)生間的長(zhǎng)護(hù)房間數(shù)量占全部長(zhǎng)護(hù)房間的312322222222222222255552222DB1405/T023—20227表A.1（續(xù)）分值得分544文件或參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人員上崗培訓(xùn)且考32225發(fā)現(xiàn)無(wú)結(jié)算票據(jù)或銀5劃和護(hù)理服務(wù)完成情DB1405/T023—20228表A.1（續(xù)）分值得分53按長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定向醫(yī)保部門(mén)做好收費(fèi)等33漲幅在上年度晉城市GDP平均增幅之內(nèi)的實(shí)地抽查及詢(xún)222222222222222222222DB1405/T023—20229表A.1（續(xù)）分值得分222222222422222根據(jù)失能人員體溫正確選擇降溫方式，如冰袋降3222有根據(jù)失能人員特殊進(jìn)食需求所提供的餐具并協(xié)2有提供個(gè)性化用餐服務(wù)的記錄，包括但不限于點(diǎn)23醫(yī)療照5未能自主提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)與周邊醫(yī)院簽訂長(zhǎng)期合53333DB1405/T023—2022表A.1（續(xù)）分值得分醫(yī)療照33選擇合適的注射器及注射部位，掌握推注藥物速323333322232222預(yù)防康55552222DB1405/T023—2022表A.1（續(xù)）分值得分預(yù)防康2222222322222情感陪2222255次護(hù)理事故并承擔(dān)主協(xié)議年度內(nèi)發(fā)生護(hù)理安全事向機(jī)構(gòu)護(hù)理的失能人員發(fā)放、收回的滿(mǎn)意度調(diào)查80%≤滿(mǎn)意度＜90%得5分；滿(mǎn)意度＜80%不DB1405/T023—2022長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定打分表（居家上門(mén)）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定打分表（居家上門(mén)）見(jiàn)附錄B.1。表B.1長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定打分表（居家上門(mén)）分值得分辦公設(shè)備222服務(wù)設(shè)備2222222行政規(guī)章制度222222政策宣傳5信息管理2222人員管理555DB1405/T023—2022表B.1（續(xù)）分值得分行政人員管理5222253分；60%以下的不得53分；60%以下的不得53分；60%以下的不得質(zhì)證明文件或參加長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)人員53分；60%以下的不得2檔案管理555DB1405/T023—2022表B.1（續(xù)）分值得分行政5發(fā)現(xiàn)無(wú)結(jié)算票據(jù)或銀員護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理服務(wù)完成情況及是否欠5規(guī)定時(shí)間發(fā)起清算申核實(shí)護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理服務(wù)完成情況及欠費(fèi)55按長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定向醫(yī)保部門(mén)做好5時(shí)備案或辦理變更手提供協(xié)議年度內(nèi)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)證5服務(wù)護(hù)理服務(wù)協(xié)議簽訂5發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定及時(shí)與失能人員簽訂護(hù)理服按照晉城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)5護(hù)理服務(wù)質(zhì)量（20按時(shí)按需完成失能人員選擇的基本生活照按時(shí)按需完成失能人員選擇的醫(yī)療護(hù)理服基本生活照料服務(wù)32312232DB1405/T023—2022表B.1（續(xù)）分值得分服務(wù)基本生活照料服務(wù)23333333333332333223333333223可根據(jù)失能人員失能等級(jí)需求提供飲食種33DB14