周毅SLE的規(guī)范化診治暨南大學(xué)附一醫(yī)院風(fēng)濕科患病率為12～70/10萬人，男女之比為1:9～13。生育期為發(fā)病高峰。

概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種多系統(tǒng)受累的全身性自身免疫病。1234臨床表現(xiàn)復(fù)雜。血清中有多種自身抗體。發(fā)病同性別、年齡、種族有關(guān)。陳盛等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2000,4(1),27SLE生存率10年15年18年1年2年5年生存率％任立敏等，中華風(fēng)濕病學(xué)雜志2009,13(3):2201009080706090.393.297生存率％100908070707684SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1997)頰部紅斑12盤狀紅斑3456光過敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎：胸膜炎或心包炎以上11項(xiàng)中先后或同時(shí)至少4項(xiàng)陽性者可診斷。敏感性97％、特異性89％SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)(ACR,1997)789腎損害：尿蛋白0.5/24小時(shí)或3+或細(xì)胞管型神經(jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神病血液學(xué)異常：免疫學(xué)異常：dsDNA抗體(＋)或抗心磷脂抗體(＋)或Sm抗體(＋)抗核抗體陽性溶貧或白細(xì)胞<4000/mm3或淋巴細(xì)胞<1500或血小板<103/mm31011SLICC對ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2009)臨床標(biāo)準(zhǔn)急性或亞急性皮膚狼瘡慢性皮膚狼瘡口腔或鼻咽部潰瘍123456非瘢痕形成引起的脫發(fā)滑膜炎：醫(yī)生觀察到的兩個(gè)或以上腫脹關(guān)節(jié)或者伴有晨僵的關(guān)節(jié)壓痛漿膜炎SLICC對ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2009)臨床標(biāo)準(zhǔn)7891011腎臟:

尿蛋白/肌酐異常(或24hr尿蛋白>500mg)或紅細(xì)胞管型神經(jīng)系統(tǒng):

癲癇發(fā)作,精神異常,多發(fā)性單神經(jīng)炎,脊髓炎,外周或顱神經(jīng)病腦炎(急性精神錯(cuò)亂狀態(tài))溶血性貧血白細(xì)胞減少(<4000/mm3

，至少一次)或淋巴細(xì)胞減少(<1000/mm3

至少一次)血小板減少(<100,000/mm3，至少一次)SLICC對ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2009)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)ANA高于正常值抗dsDNA抗體高于正常值(ELISA方法要兩次均高于正常值)抗Sm抗體抗磷脂抗體

1234狼瘡抗凝物

梅毒試驗(yàn)假陽性

抗心磷脂抗體(兩次異?；蛑懈叩味?

抗-b2GP1腎活檢證實(shí)為狼瘡腎炎,并且ANA+或抗dsDNA+或滿足4條標(biāo)準(zhǔn)(臨床和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)至少各一條)ACR2009:94%,92%(ACR1997:86%,93%)SLICC對ACR分類標(biāo)準(zhǔn)的修訂(2009)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)56低補(bǔ)體:

C3;

C4;CH50直接Coombs試驗(yàn)陽性(非溶血性貧血)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療12345糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用環(huán)磷酰胺的應(yīng)用霉酚酸酯生物制劑的應(yīng)用營養(yǎng)療法系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療的專家共識--EULAR一般治療無臟器受累者：抗瘧藥和/或糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)或激素不能減量者：可考慮硫唑嘌呤，霉酚酸酯，MTX神經(jīng)精神性狼瘡加用免疫抑制劑抗磷脂綜合征小劑量阿司匹林有利于預(yù)防血栓形成和流產(chǎn)；雌二醇類藥物增加血栓的風(fēng)險(xiǎn)狼瘡腎激素和免疫抑制劑聯(lián)合可有效阻止終末期腎病進(jìn)展；6個(gè)月無效患者需考慮強(qiáng)化治療妊娠與狼瘡羥氯喹安全；潑尼松龍、硫唑嘌呤和小劑量阿司匹林無定論；霉酚酸酯、CTX和MTX應(yīng)避免重視伴發(fā)病動脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松(AnnRheumDis2008;67:195)激素治療SLE的基本原則對誘導(dǎo)緩解和長期維持治療，起始劑量應(yīng)足量，緩慢減量，長期維持。評估SLE的嚴(yán)重程度及活動性，制定個(gè)體化治療方案。評估是否存在激素使用的相對禁忌癥，根據(jù)病情需要嚴(yán)格評估使用激素的必要性。對有肝功能損害的患者建議用強(qiáng)的松龍或甲潑尼龍。監(jiān)測激素使用期間可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)調(diào)整治療方案。12345治療期間觀察療效，評估臟器功能。6激素治療風(fēng)濕病的EULAR專家建議(2007)體重、血壓、血脂等進(jìn)行監(jiān)測12345患者正確認(rèn)識不良反應(yīng)，建立“治療記錄卡”掌握為起始劑量、減量、維持量個(gè)體化及療程激素治療前應(yīng)對合并癥以及危險(xiǎn)因素進(jìn)行評價(jià)和治療最小量維持，定期對激素應(yīng)用的指征進(jìn)行評價(jià)Ⅳ級

Ⅰ～Ⅲ級Ⅳ級Ⅳ級

Ⅳ級激素治療風(fēng)濕病的EULAR專家建議(2007)12345服用強(qiáng)的松劑量≥7.5mg/天、>3個(gè)月者，應(yīng)補(bǔ)充鈣和維生素D。低骨密度（BMD）者給予雙磷酸鹽與非甾體抗炎藥合用者給予胃粘膜保護(hù)劑激素治療超過1月者，術(shù)前和術(shù)后給予足量的激素替代治療，以防發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能不全孕期小劑量時(shí)可能對母嬰無影響兒童定期檢查生長情況，發(fā)展遲緩可予生長激素替代治療I級I級Ⅳ級孕婦Ⅳ級，嬰兒Ⅰ～Ⅲ級Ⅰ級嘗試標(biāo)準(zhǔn)化探索1976-19831981-19921986-19961997-發(fā)展OPNHONClCl?H2O環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺治療SLE的發(fā)展歷程1976(Donadioetal)MayoClinProcGC+口服CTXGCGC+口服CTX>GC1978(Donadioetal)NEnglJMedGC（29mg/d）+口服CTX(107mg/d)

vs

GC(40mg/d)聯(lián)合用藥效果>單用激素1983(Faucietal)AnnInternMed口服CTX(2mg/kg/d)不良反應(yīng):膀胱炎34%，腫瘤（淋巴瘤）1.2%1986（NIH,雙盲）(Austinetal)NEnglJMed大劑量IVCTX(0.5-1.0g//m23個(gè)月1次)vs

口服CTX或AZA或二者聯(lián)用或GC大劑量IVCTX療效顯著1991（NIH,雙盲）(Steinbergetal)A&R靜脈或者口服CTXvsGCCTX療效>

GC1992（NIH,隨機(jī)(Boumpasetal)Lancet長期大量IVCTX（0.5-1.0g//m21次/月×24）vs

短期IVCTX（1次/月×6）長期大劑量IVCTX療效>短期IVCTXCTX治療SLE的發(fā)展歷程CTX治療SLE的發(fā)展歷程1996(NIH,雙盲)(Gourlegetal)AnnInternMed大劑量IVMP+大劑量CTX(0.5-1.0g//m21次/月vs

大劑量IVMP(1.0g//m21月1次×12)大劑量IVMP+大劑量CTX>大劑量MP1997(Martinetal)AnnRheumDis小劑量IVCTX400-500mg/1-2周vs

大劑量IV800-1200mg/月小劑量IVCTX＝大劑量IVCTX2002(Houssiauetal)A&R小劑量IVCTX500mg/2周vs大劑量IVCTX0.5g/m2,6個(gè)月后改為硫唑嘌呤1-2mg/kg/d小劑量IVCTX＝大劑量IVCTX2003（Stoianvichetal）Lupus小劑量IVCTX200-400mg/月+強(qiáng)的松(平均20.5mg/d)vs強(qiáng)的松(平均20.5mg/d)+羥氯喹小劑量IVCTX＋GC>GC+羥氯喹2005(Dupont/Majithia)EULAR&ACR小劑量IVCTX500mg/1-2周Vs大劑量IVCTX0.5g-1/m兩組療效相當(dāng)，小劑量組不良反應(yīng)少NIH方案

KidneyInt1996;49(suppl.53):S88－S92CTX初始劑量0.75g/m2(ifGFR>1/3expectednormalvalue)0.5g/m2(ifGFR<1/3expectednormalvalue)給藥方法IVin150mlNSin30-60min白細(xì)胞監(jiān)測10-14daysafterCYCpulseCTX劑量調(diào)整IfWBC<1500/mL,reduceCYCby0.25g/m2IfWBC>4000/mL,increaseCYCto1.0g/m2給藥間隔CYCpulsesmonthly×6quarterlyforoneyear--NEnglJMed1986;314:614-9（月）060400208010020120806040IVCYPREDvs.IVCYp=0.027IVCY0.5-1.0g/m2100140160AZA+CYPOCYAZAPRED未發(fā)生腎衰的百分率（％）107例狼瘡腎中未發(fā)生腎衰的患者的比率NEJM1986;314:614-9NEJM2000;

343:1156A&R2004;50:3934NIH方案（大劑量CTX）治療LN效果顯著CTX靜脈給藥優(yōu)于口服CTX優(yōu)于AZA和激素CTX不良反應(yīng)常見EULAR方案CTX劑量500mg（fixeddose）給藥方法IVin100mlNSin15-30min白細(xì)胞監(jiān)測NoneedCTX劑量調(diào)整Always500mg給藥間隔CYCpulseseverytwoweeksX6維持治療AZA(2-2.5mg/kg/d)orMMF(2g/d)twoweeksafterlast500mgCYCpulse

ArthritisRheum2002;46:2121-2131CTX小沖擊（mini-pulse）治療SLE(ELNT,Houssiau

等)

9個(gè)國家18家醫(yī)院多中心隨機(jī)開放性對照研究，納入90例狼瘡性腎炎，平均隨訪41個(gè)月。

小劑量組：CTX500mg，每兩周一次，連續(xù)6次

大劑量組：ArthritisRheum2002;46(8):2121-31方法：CTX0.5～1g/m2，每月一次，最多不超過1.5g/次,然后改硫唑嘌呤1-2mg/kg·d90例患者(73個(gè)月)未發(fā)展為終末期腎病的比率06040020801001654327[46][44][43][45][42][44][40][42][35][37][31][27][19][22][8][8]無終末期腎病(%)P=0.34HDLDLDHD(年)LD:500mg每兩周一次HD:1500mg(Max)每月一次Houssiau.ArthritisRheum2002；3934-3940.4035302520151050

03612狼瘡性腎炎患者對治療的反應(yīng)性1.41.31.21.11.00.90.80血肌酐（mg/dl)LDHD

036124.03.53.02.52.01.51.00.50.0蛋白尿(g/d)

03612LDHD4.24.03.83.63.43.23.02.80.0血清白蛋白(g/dl)LDHD10090807060500

03612C3(mg/dl)876543210ECLAMScore

0361203612強(qiáng)地松龍(mg/day)LDHDLDHDLDHDArthritisRheum2002;46:2121-213190例患者隨訪10年生存率和ESRD發(fā)生率無差別

AnnRheumDis2010;69:61霉酚酸酯與CTX誘導(dǎo)治療LN的對照研究MMF：0.5gbidx1w,0.75gbidx1w,1.5gbid…,IVCY：0.5g/m2/m，漸增至1.0g/m2Pred:1mg/kg/d，每1-2周減10%-20%GinzlerEM,etal.NEnglJMed2005;353:2219-28多中心、隨機(jī)、開放、對照研究活動性狼瘡腎炎(WHOClassIII,IV,orV)患者140例，平行對照治療方案:24周生物制劑在SLE中的應(yīng)用抗CD20抗體，抗CD22抗體，（Epratuzumab）選擇性清除異常增殖的B淋巴細(xì)胞減少B淋巴細(xì)胞數(shù)目靶向B淋巴細(xì)胞刺激因子生物制劑（belimumab）阻止B淋巴細(xì)胞發(fā)育成熟，促進(jìn)其凋亡抗CD40配體單克隆抗體改變T，B淋巴細(xì)胞相互作用，抑制B淋巴細(xì)胞活化，增殖及類別轉(zhuǎn)化針對其他協(xié)同刺激信號生物制劑（Abatacept）特異性抑制CD28/CTLA4-CD80/CD86信號。抑制T細(xì)胞活化。針對細(xì)胞因子的生物制劑免疫耐受相關(guān)生物制劑（Ljp-394）（阿貝莫司）與抗dsDNA抗體結(jié)合，誘導(dǎo)表達(dá)抗dsDNA抗體的B淋巴細(xì)胞凋亡或無功能。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡營養(yǎng)治療洪忠興，王佳：系統(tǒng)性紅斑狼瘡營養(yǎng)治療進(jìn)展。中國全科醫(yī)學(xué)：2013，16（6）：2056-2059來氟米特治療狼瘡腎炎臨床研究——誘導(dǎo)緩解治療SLEDAI狼瘡活動積分8分HYWang,e