高血壓診斷和治療

－－從JNC-7和2003ESC/EHC指南

到臨床實(shí)踐

李勇華山醫(yī)院心臟科，復(fù)旦大學(xué)，上海200040血壓的測(cè)量診所血壓：標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方式。方便，常用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓：使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的裝置考慮：診所血壓變化大；與自測(cè)血壓相差明顯；低危者；疑有治療抵抗；研究需要優(yōu)點(diǎn)：與靶器官損害相關(guān)性更好；心血管危險(xiǎn)預(yù)測(cè)強(qiáng)度更高；記錄對(duì)治療反應(yīng)更準(zhǔn)確自測(cè)血壓：使用經(jīng)認(rèn)可的儀器優(yōu)點(diǎn)：提供更多血壓信息；改善治療依從性；無(wú)白大衣效應(yīng)；重復(fù)性好缺點(diǎn)：可能使患者焦慮；患者自行調(diào)整治療和ESH/ESC指南血壓測(cè)量技術(shù)方法簡(jiǎn)要描述診所血壓測(cè)量2次,間隔5分鐘,坐位。如果測(cè)量到血壓升高，須測(cè)量對(duì)側(cè)手臂動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)清醒>135/85mmHg睡眠>120/75mmHg評(píng)估“白大衣”高血壓。睡眠狀態(tài)血壓降低幅度小于清醒狀態(tài)的

10–20%，提示心血管疾病危險(xiǎn)增加自我測(cè)量>135/85mmHg能夠提供治療反應(yīng)的信息?？蓭椭纳茍?jiān)持治療和評(píng)估“白大衣”高血壓JNC7血壓分類—JNC7正常<120and<80高血壓前期120–139or80–89I期高血壓140–159or90–99II期高血壓>160or>100血壓分類SBPmmHgDBPmmHg血壓分類—ESC/ESH收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)最佳血壓<120<80正常血壓120－12980－84正常高值血壓130－13985－89I級(jí)高血壓（輕度）140－15990－99II級(jí)高血壓（中度）160－179100－109III級(jí)高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<90非同日反復(fù)血壓測(cè)量血壓分類—中國(guó)2004收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值血壓120－13980－89I級(jí)高血壓（輕度）140－15990－99II級(jí)高血壓（中度）160－179100－109III級(jí)高血壓（重度）

180

110單純收縮期高血壓

140<90非同日反復(fù)血壓測(cè)量不同血壓測(cè)量方式的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)收縮壓舒張壓診所血壓測(cè)量1409024小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓12580家庭自測(cè)血壓13585對(duì)所有的人規(guī)定一個(gè)固定的數(shù)值為“高血壓”并非最佳概念。應(yīng)在評(píng)估每個(gè)患者其總體心血管危險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，靈活地確定該患者的血壓水平處于正?；蚋哐獕篔NC7和ESH/ESC指南不同血壓參數(shù)預(yù)測(cè)心血管死亡的價(jià)值ProspectiveStudiesCollaboration，meta-analysis61個(gè)前瞻性臨床試驗(yàn)，958074例受試者，40-89歲，隨訪127萬(wàn)病人年，血管性死亡56000例（腦卒中12000，冠心病34000，其它10000），其它死亡66000例。ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13臨床實(shí)踐臨床實(shí)踐年齡，血壓與腦卒中死亡年齡，血壓與冠心病死亡ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13Riskofhypertension(%)Residuallifetimeriskofdevelopinghypertensionamongpeoplewithbloodpressure<140/90mmHgYearsLifetimeRiskofDevelopingHypertensionBeginningatAge55MenWomenVasanRS,etal.JAMA.2002;287:1003-1010.對(duì)年齡>50歲的患者，收縮壓作為心血管危險(xiǎn)因素比舒張壓更加重要血壓從

115/75mmHg開始,每升高20/10mmHg，心血管危險(xiǎn)翻一番

55歲的正常血壓者在此后25年內(nèi)90%發(fā)展成高血壓臨床實(shí)踐ProspectiveStudiesCollaboration。Age-specificrelevanceofusualbloodpressuretovascularmortality:ameta-analysisofindividualdataforonemillionadultsin61prospectivestudies。Lancet2002;360:1903–13VasanRS,BeiserA,SeshadriS,etal.Residuallifetimeriskfordevelopinghypertensioninwomenandmen:TheFraminghamHeartStudy.JAMA.287:1003-1010

RiskFactorsforHypertensionDyslipidemia

Race

GeneticDiabetesLackofexerciseAlcohol

Stress

(?)obeseACEReninAngiotensinogenAngiotensinI(10aa)AngiotensinII(8aa)StimulusAngiotensinReceptorLowsaltintakeLowbloodvolumeLowbloodpressureSodiumretentionVasoconstrictionTheRenin-Angiotensin

SystemPathway24Dr.SicaIncidence(%)PlasmaReninActivityBrunnerHRetal.NEnglJMed.1972;286:441-449.IncidenceofCVComplicationsAsaFunctionofPlasmaReninActivityinHypertension降低血壓的益處

平均減少的百分?jǐn)?shù)

腦卒中發(fā)病率

35–40%

心肌梗死

20–25%

心力衰竭

50%

JNC7降低血壓的益處對(duì)存在其它心血管危險(xiǎn)因素的I期高血壓患者，收縮壓降低達(dá)到12mmHg并維持10年，則每治療11例患者可防止1例死亡JNC7患者評(píng)估對(duì)已知高血壓患者進(jìn)行評(píng)估的目的:評(píng)價(jià)生活方式，確定其它心血管危險(xiǎn)因素或同時(shí)存在的可能影響高血壓患者預(yù)后的疾病，指導(dǎo)治療發(fā)現(xiàn)可確定的高血壓原因評(píng)估靶器官損害和心血管疾病的存在與否JNC7可確定的高血壓病因睡眠呼吸暫停綜合征藥物引起或相關(guān)的原因慢性腎病原發(fā)性醛固酮增多癥腎血管疾病長(zhǎng)期激素治療和

Cushing’s綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤主動(dòng)脈縮窄甲狀腺或甲狀旁腺疾病JNC7心血管疾病危險(xiǎn)因素高血壓*吸煙肥胖*(BMI>30kg/m2)缺乏體力活動(dòng)血脂紊亂*糖尿病*微白蛋白尿癥或估計(jì)

GFR<60ml/min年齡

(男性>55歲,

女性>65歲)早發(fā)的冠心病家族史

(男性<55歲

或女性<65歲)*代謝綜合征的組成之一血壓水平男性>55歲；女性>65歲吸煙血脂紊亂：TC>6.5mmol/L（250mg/dl）

LDL-C>4.0mmol/L（155mg/dl）

HDL-C男<1.0mmol/L（40mg/dl）

女<1.2mmol/L（48mg/dl）

早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍：男>102cm,女>88cm)C反應(yīng)蛋白（CRP）

1mg/dlJNC-7ESC/ESH2003靶器官損害心臟左心室肥厚心絞痛或既往心肌梗死既往冠脈血運(yùn)重建手術(shù)心力衰竭腦

腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作慢性腎臟疾病周圍血管疾病視網(wǎng)膜病變JNC7影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況

血壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂紊亂（TC>6.5mmol/L,LDL-C>4.0mmol/L,HDL-C男<1.0，女<1.2mmol/L）

早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍男>102,女>88cm)CRP1mg/dl左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;超聲心動(dòng)圖：LVMI男

125，女

110g/m2）

超聲證實(shí)動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT

0.9）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L）

微白蛋白尿癥（30-300mg/24H;白蛋白/肌酐比值男

22，女

31）空腹血漿葡萄糖>7.0mmol/L

餐后血漿葡萄糖>11.0mmol/L

腦血管疾?。喝毖阅X卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ溃恍慕g痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）

周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫ESH/ESC指南影響高血壓患者預(yù)后的因素心血管危險(xiǎn)因素靶器官損害糖尿病關(guān)聯(lián)臨床狀況ESH/ESC指南心血管危險(xiǎn)因素血壓水平男性>55歲；女性>65歲吸煙血脂紊亂：TC>6.5mmol/L（250mg/dl）

LDL-C>4.0mmol/L（155mg/dl）

HDL-C男<1.0mmol/L（40mg/dl）

女<1.2mmol/L（48mg/dl）

早發(fā)心血管疾病家族史(男<55,女<65)

腹型肥胖(腹圍：男>102cm,女>88cm)C反應(yīng)蛋白（CRP）

1mg/dlESH/ESC指南靶器官損害左心室肥厚心電圖：Sokolow-lyons>38mm;Cornell>2440mm*ms;

超聲心動(dòng)圖：LVMI男

125g/m2

，女

110g/m2

血管超聲證實(shí)：動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT

0.9）或粥樣硬化斑塊血清肌酐輕微升高：男115-133mol/L，1.3-1.5mg/dl

女107-124mol/L，1.2-1.4mg/dl

微白蛋白尿癥：30-300mg/24H;

白蛋白/肌酐比值男

22mg/g，女

31mg/g）ESH/ESC指南

左心室肥厚心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)Cornell指數(shù)

QRS波群電壓和QRS間期時(shí)間的乘積增高：

(RaVL+SV3)QRS間期時(shí)間>2440mV?msec(男)(RaVL+SV3+6)QRS間期時(shí)間>2440mV?msec(女)

JACC1992;20:1180-1186JACC1995;25:417-423Sokolow-Lyon指數(shù)電壓增高：

Sv1+Rv5或Rv6>38mVESH/ESC指南空腹血漿葡萄糖

7.0mmol/L

餐后2小時(shí)血漿葡萄糖

11.0mmol/L糖尿病ESH/ESC指南腦血管疾病：缺血性腦卒中；腦出血；一過(guò)性腦缺血發(fā)作心血管疾?。盒募」Ｋ?；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭腎臟病變：糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男>133mol/L,女>124mol/L）；蛋白尿（>300mg/24H）

周圍血管疾病高度眼底病變：出血；或滲出，乳頭水腫關(guān)聯(lián)臨床狀況ESH/ESC指南危險(xiǎn)分層的定義美國(guó)Framingham標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管疾病危險(xiǎn)極高危高危中危低危>30%20-30%15-20%<15%JNC7Framingham心血管危險(xiǎn)評(píng)分高估歐洲人群的心血管危險(xiǎn)HenseHW,SchulteH,LowelH,AssmannG,KeilU.

EurHeartJ.2003;24(10):937-945.歐洲SCORE標(biāo)準(zhǔn)：10年內(nèi)心血管死亡危險(xiǎn)極高危高危中危低危

>8%5-8%4-5%<4%危險(xiǎn)分層的定義ESH/ESC指南治療治療目標(biāo)生活方式改變藥物治療高血壓治療演示圖成年人高血壓分類與處理隨訪和監(jiān)測(cè)JNC7治療目標(biāo)降低心血管疾病和腎臟疾病的致殘率和死亡率將血壓降至

<140/90mmHg或?qū)μ悄虿『吐阅I病患者將血壓降至

<130/80mmHg對(duì)年齡>50歲的高血壓患者，應(yīng)特別重視收縮壓降至目標(biāo)值JNC7生活方式改變改變大致的血壓降低(范圍)減輕體重5–20

mmHg/10kg減輕采取

DASH飲食計(jì)劃8–14mmHg減少鈉鹽攝入2–8mmHg體力活動(dòng)

4–9mmHg適量的酒精2–4mmHgJNC7高血壓治療流程演示圖未達(dá)到目標(biāo)血壓

(<140/90mmHg)

(糖尿病或慢性腎病患者<130/80mmHg)起始藥物選擇強(qiáng)制性適應(yīng)癥的藥物其它抗高血壓藥物

(利尿劑,ACE抑制劑,ARB,?受體阻滯劑,鈣拮抗劑)

.存在強(qiáng)制性適應(yīng)癥生活方式改變II期高血壓

(SBP>160orDBP>100mmHg)

二藥聯(lián)合治療(通常為利尿劑和

ACE抑制劑,或ARB,或?受體阻滯劑,或鈣拮抗劑)I期高血壓

(SBP140–159orDBP90–99mmHg)

噻嗪類利尿劑

可考慮

ACE抑制劑,ARB,?受體阻滯劑,鈣拮抗劑,或聯(lián)合治療無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)癥未達(dá)到目標(biāo)血壓調(diào)整劑量或增加另外的藥物

直至達(dá)到目標(biāo)血壓可考慮咨詢高血壓專家JNC7JNC7成年人血壓分類和處理血壓分類

SBP*mmHg

DBP*mmHg

生活方式改變

起始藥物治療

無(wú)強(qiáng)制性適應(yīng)癥

存在強(qiáng)制性適應(yīng)癥正常

<120

<80

鼓勵(lì)

高血壓前期120–139

80–89

必須

無(wú)需抗高血壓藥物強(qiáng)制性適應(yīng)癥的藥物.?

I期高血壓140–159

90–99

必須

噻嗪類利尿劑.可考慮

ACE抑制劑,ARB,?受體阻滯劑,鈣拮抗劑，或聯(lián)合治療強(qiáng)制性適應(yīng)癥的藥物?必要時(shí)其它抗高血壓藥物

(利尿劑,ACE抑制劑,ARB,?受體阻滯劑,鈣拮抗劑)II期高血壓

>160

>100

必須

大多數(shù)患者需要二藥聯(lián)合?(通常噻嗪類利尿劑和ACE抑制劑,或ARB,?受體阻滯劑,鈣拮抗劑).

*TreatmentdeterminedbyhighestBPcategory.?Initialcombinedtherapyshouldbeusedcautiouslyinthoseatriskfororthostatichypotension.?TreatpatientswithchronickidneydiseaseordiabetestoBPgoalof<130/80

mmHg.JNC7高血壓治療的目的最大程度地降低高血壓患者長(zhǎng)期總的心血管致死和致殘的危險(xiǎn)

降低血壓糾正所有可逆的危險(xiǎn)因素高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況的處理JNC7和ESH/ESC指南啟動(dòng)抗高血壓治療的條件總體心血管危險(xiǎn)的水平?jīng)Q定是否治療干預(yù)收縮壓和舒張壓的水平?jīng)Q定治療干預(yù)強(qiáng)度ESH/ESC指南高血壓患者危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和疾病正常血壓正常血壓高值I級(jí)高血壓II級(jí)高血壓III級(jí)高血壓0危險(xiǎn)因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危險(xiǎn)因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

3危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋關(guān)聯(lián)臨床狀況＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危險(xiǎn)；＋：低度危險(xiǎn)增加；＋＋：中度危險(xiǎn)增加；＋＋＋：高度危險(xiǎn)增加；＋＋＋＋：極高度危險(xiǎn)增加ESH/ESC指南至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對(duì)糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年人SBP<140mmHg有時(shí)甚為困難仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓降壓治療的目標(biāo)ESH/ESC指南血壓水平為正常高值SBP130-139或DBP85-89mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

藥物治療藥物治療密切監(jiān)測(cè)無(wú)需干預(yù)極高危高危中危低危ESH/ESC指南血壓水平為I-II級(jí)高血壓SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病危險(xiǎn)分層

極高危高危中危低危BP140/90BP<140/90藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)及時(shí)藥物治療及時(shí)藥物治療監(jiān)測(cè)3個(gè)月監(jiān)測(cè)3-12個(gè)月SBP140-159BP140/90DBP90-99考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測(cè)ESH/ESC指南血壓水平III級(jí)高血壓SBP

180或DBP

110mmHg

立即藥物治療其它危險(xiǎn)因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關(guān)聯(lián)臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險(xiǎn)因素或疾病極高危高危ESH/ESC指南至少將血壓降至

SBP<140mmHg和DBP<90mmHg

對(duì)糖尿病患者

SBP<130mmHg和DBP<80mmHg

對(duì)老年人SBP<140mmHg有時(shí)甚為困難仍然強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制血壓家庭自測(cè)或動(dòng)態(tài)血壓：SBP：＋5-15mmHgDBP：＋5-10mmHg降壓治療的目標(biāo)ESH/ESC指南非藥物治療－－生活方式改變目的：降低血壓；糾正其它危險(xiǎn)因素；控制已存在的臨床疾病狀態(tài)所有血壓水平處于正常高值以上的患者，不論是否接受藥物治療，均應(yīng)采納生活方式改變戒煙減少酒精攝入：男<20-30g乙醇/天，女<10-20g乙醇/天減輕體重體力運(yùn)動(dòng)：步行、慢跑或游泳30-45分鐘，每周3-4次限制鈉鹽攝入：10.5g減至4.7-5.8g，血壓降低4-6mmHg鼓勵(lì)食用水果、蔬菜、魚，減少飽和脂肪和膽固醇的攝入ESH/ESC指南抗高血壓藥物治療的策略藥物治療原則：一般數(shù)周內(nèi)逐步達(dá)到降壓目標(biāo)值多數(shù)患者需要聯(lián)合二種以上抗高血壓藥物起始是否需聯(lián)合治療取決于基線血壓水平合并糖尿病的患者通常需要三種以上藥物聯(lián)合低劑量的單藥治療或二種藥物聯(lián)合治療均可作為抗高血壓治療的起始如果數(shù)周內(nèi)不能達(dá)到降壓目標(biāo)值，則可增加劑量或再增加聯(lián)合治療的藥物品種選用長(zhǎng)時(shí)作用藥物或每日一次24小時(shí)有效的制劑特別注意藥物不良事件－－依從性差的重要原因ESH/ESC指南單一藥物治療vs

聯(lián)合藥物治療單一藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：找到最適合患者的藥物（治療反應(yīng)和耐受性最好）缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力，依從性差聯(lián)合藥物治療起始優(yōu)點(diǎn)：不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合能更有效控制血壓和并發(fā)癥

二種低劑量的藥物聯(lián)合能更大程度上避免副作用低劑量固定復(fù)方制劑應(yīng)用廣泛，可使依從性達(dá)到最佳缺點(diǎn)：可能使用不必要的藥物ESH/ESC指南未經(jīng)治療時(shí)的血壓水平是否存在其它危險(xiǎn)因素和靶器官損害低劑量單一藥物低劑量聯(lián)合藥物全劑量原用藥物低劑量轉(zhuǎn)換其它藥物2或3種藥物聯(lián)合全劑量原用藥物未達(dá)到目標(biāo)血壓未達(dá)到目標(biāo)血壓全劑量原用聯(lián)合藥物低劑量加第三種藥物有效劑量3種藥物聯(lián)合ESH/ESC指南隨訪和監(jiān)測(cè)患者應(yīng)復(fù)診隨訪，調(diào)整劑量，直至達(dá)到目標(biāo)血壓II期高血壓患者或存在合并疾病的患者應(yīng)該密切隨訪每年監(jiān)測(cè)血清鉀和肌酐1–2次.達(dá)到血壓目標(biāo)值并穩(wěn)定后，每

3

－

6

個(gè)月隨訪一次存在合并癥如心力衰竭，關(guān)聯(lián)疾病如糖尿病，以及需要實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)，隨訪間隔應(yīng)縮短JNC7抗高血壓治療的臨床益處收縮－舒張期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓危險(xiǎn)降低P危險(xiǎn)降低P死亡：所有原因－14%<0.01－13%0.02

心血管原因－21%<0.001－18%0.01

非心血管原因－1%NS致死和非致死性事件腦卒中－42%<0.001－30%<0.001

冠心?。?4%<0.01－23%<0.001臨床實(shí)踐收縮壓降低10-12mmHg，或舒張壓降低4-6mmHg抗高血壓治療的臨床益處(INDANA)男性女性危險(xiǎn)降低P危險(xiǎn)降低P死亡：所有原因－12%0.01NS

腦卒中原因－43%<0.001－29%0.05

冠心病原因－17%<0.01NS致死和非致死性事件腦卒中－34%<0.001－38%<0.001

冠心?。?8%<0.001NS

所有心血管－22%0.001－26%0.001（N=40777，男性49%，女性51%）臨床實(shí)踐抗高血壓藥物的選擇抗高血壓治療的獲益主要取決于血壓降低本身,并非所用的降壓藥物但亦有證據(jù)表明，不同類別的抗高血壓藥物具有特別的臨床益處ARB－腦卒中(LIIFE研究)利尿劑/ARB

－心力衰竭ARB/ACE抑制劑－腎功能惡化(RENAAL研究)ARB－左心室肥厚(LIIFE研究)鈣拮抗劑－頸動(dòng)脈粥樣硬化JNC7和ESH/ESC指南不同抗高血壓藥物治療的比較相對(duì)危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡0.980.92－1.030.42

心血管原因死亡1.030.95－1.110.51

所有心血管事件1.030.99－1.080.15

心肌梗死1.020.95－1.100.61

所有腦卒中事件0.920.84－1.010.07

心力衰竭1.331.22－1.440.02鈣拮抗劑vs

利尿劑/

阻滯劑（9個(gè)臨床試驗(yàn)，N=67435）ELSA,ALLHAT,MIDAS,SHEP,STOP-2,NORDIL,VHAS,INSIGHT,CONVINCE臨床實(shí)踐不同抗高血壓藥物治療的比較相對(duì)危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.060.88

心血管原因死亡1.020.94－1.110.62

所有心血管事件1.030.94－1.120.59

心肌梗死0.970.90－1.040.39

所有腦卒中事件1.101.01－1.200.03

心力衰竭1.040.89－1.220.64ACE抑制劑vs

利尿劑/

阻滯劑（5個(gè)臨床試驗(yàn)，N=46553）ALLHAT,STOP-2,UKPDS-39,CAPPP,ANBP-2臨床實(shí)踐不同抗高血壓藥物治療的比較相對(duì)危險(xiǎn)（oddsratio）95%可信限P所有原因死亡1.000.94－1.080.90

所有心血管事件1.101.05－1.16<0.001

冠心病死亡或心肌梗死0.990.91－1.080.81

腦卒中1.151.02－1.300.02

心力衰竭1.191.07－1.31<0.001ACE抑制劑vs

利尿劑/

阻滯劑－－ALLHAT的影響臨床實(shí)踐ALLHAT研究的缺陷90%受試患者隨機(jī)分組時(shí)已經(jīng)接受抗高血壓治療，絕大多數(shù)為利尿劑。因此，ALLHAT實(shí)際比較利尿劑與換用其它受試藥物之間的作用。換用其它受試藥物的患者收縮壓較利尿劑組高：多沙唑嗪高2.0mmHg，氨氯地平高1.1mmHg，賴諾普利高2.3mmHg溶交感藥物（阿替洛爾、可樂(lè)啶、利血平）作為受試藥物的聯(lián)合治療藥物，已與現(xiàn)代臨床觀點(diǎn)不符，不被推薦用于臨床實(shí)踐，另外，這些藥物增加利尿劑的降壓作用遠(yuǎn)強(qiáng)于其它受試藥物無(wú)完整全面的終點(diǎn)評(píng)估，對(duì)軟終點(diǎn)如心力衰竭的影響特別明顯臨床實(shí)踐JNC7中的強(qiáng)制性適應(yīng)證（compellingindications）JAMA.2003;289:2560-2572強(qiáng)制性適應(yīng)癥利尿劑β受體阻滯劑ACEIARBCCB醛固酮拮抗劑心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危危險(xiǎn)●●●●糖尿病●●●●●慢性腎病●●預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)●●各類藥物的強(qiáng)制性適應(yīng)癥強(qiáng)制性適應(yīng)癥

起始治療選擇

臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)ACC/AHAHeartFailureGuideline,

MERIT-HF,COPERNICUS,CIBIS,SOLVD,AIRE,TRACE,ValHEFT,RALES

ACC/AHAPost-MIGuideline,BHAT,SAVE,Capricorn,EPHESUSALLHAT,HOPE,ANBP2,LIFE,CONVINCE

噻嗪類利尿劑,?受體阻滯劑,ACE抑制劑,ARB,醛固酮受體拮抗劑

?受體阻滯劑,ACE抑制劑,醛固酮受體拮抗劑

噻嗪類利尿劑,?受體阻滯劑,ACE抑制劑,鈣拮抗劑

心力衰竭

心肌梗死后

冠心病高危者JNC7糖尿病慢性腎病預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)強(qiáng)制性適應(yīng)癥

起始治療選擇臨床試驗(yàn)基礎(chǔ)NKF-ADAGuideline,

UKPDS,ALLHAT

NKFGuideline,CaptoprilTrial,RENAAL,IDNT,REIN,AASK

PROGRESS

利尿劑,?受體阻滯劑,ACE抑制劑,鈣拮抗劑

ACE抑制劑,ARB

利尿劑,ACE

抑制劑各類藥物的強(qiáng)制性適應(yīng)癥JNC7種類適應(yīng)癥強(qiáng)制反指征可能反指征噻嗪類利尿劑心力衰竭；老年人；單純收縮期高血壓痛風(fēng)孕婦襻利尿劑腎功能不全；心力衰竭抗醛固酮利尿劑心力衰竭；心肌梗死后腎衰竭；高鉀血癥

阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；心力衰竭；孕婦；心動(dòng)過(guò)速哮喘；COPD；II－III度房室傳導(dǎo)阻滯周圍血管疾?。惶悄土慨惓?；運(yùn)動(dòng)員鈣拮抗劑（二氫吡啶類）老年人；單純收縮期高血壓；周圍血管疾病；心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；孕婦心動(dòng)過(guò)速；心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）心絞痛；頸動(dòng)脈粥樣硬化；室上性心動(dòng)過(guò)速II－III度房室傳導(dǎo)阻滯；心力衰竭ACE抑制劑心力衰竭；左心室功能障礙；心肌梗死后；非糖尿病性腎病，I型糖尿病腎病，蛋白尿孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄ARBII型糖尿病腎病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制劑孕婦；高鉀血癥；雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄阻滯劑前列腺肥大；高脂血癥體位性低血壓心力衰竭ESH/ESC指南特殊人群的抗高血壓治療老年人(LIIFE研究ISH亞組)糖尿病(RENAAL研究)合并腦血管疾病(LIIFE研究)合并冠心病合并心力衰竭(ELITEII研究)腎功能障礙(RENAAL研究)妊娠抵抗性高血壓JNC7和ESH/ESC指南老年患者的抗高血壓治療抗高血壓治療能降低老年收縮－舒張期高血壓和單純收縮期高血壓患者的心血管致死率和致殘率對(duì)老年高血壓患者的治療應(yīng)更加仔細(xì)：起始藥物和緩，謹(jǐn)慎調(diào)整注意預(yù)防體位性低血壓多數(shù)老年患者需要二種以上抗高血壓藥物治療以達(dá)到降壓目標(biāo)（收縮壓<140mmHg）薈萃分析表明：80歲以上的老年患者接受降壓治療后總的心血管事件減少，而死亡率不降低SHEP研究事后（posthoc）分析：對(duì)ISH的高?；颊?，舒張壓降低至<70mmHg，特別是<60mmHg者的預(yù)后更差糖尿病性高血壓患者的治療非藥物治療：減輕體重和嚴(yán)格限制鹽攝入降壓目標(biāo)：<130/80mmHg聯(lián)合藥物治療，選擇療效佳而易于耐受的抗高血壓藥物腎保護(hù)：I型糖尿?。瑼CE抑制劑；

II型糖尿?。瑼RB正常高值的II型糖尿病患者可選用ARB作為單一藥物治療，且須將血壓降至目標(biāo)血壓I型或II型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)微白蛋白尿時(shí)，不論血壓任何水平，應(yīng)接受ACE抑制劑或ARB治療合并心腦血管疾病的抗高血壓治療腦血管疾?。杭词寡獕禾幱谡７秶?，利尿劑或/和ACE抑制劑治療均能顯著降低腦卒中再發(fā)率和所有心血管事件發(fā)生率急性腦卒中時(shí)血壓升高是否應(yīng)接受降壓治療，降到何種程度，如何降壓，均存在爭(zhēng)議。（ISH腦卒中指南）冠心?。篈CE抑制劑和鈣拮抗劑降低死亡和心血管事件心力衰竭：利尿劑，阻滯劑，ACE抑制劑和ARB合并腎功能障礙的抗高血壓治療糖尿病患者：嚴(yán)格控制血壓（<130/80mmHg）；如果尿蛋白>1g/24小時(shí)，則進(jìn)一步控制血壓<120/75mmHg盡量減少尿蛋白至正常范圍減少尿蛋白需要ACE抑制劑或ARB聯(lián)合治療以達(dá)到降壓目標(biāo)，必要時(shí)可聯(lián)合利尿劑和鈣拮抗劑阻斷RAS對(duì)非糖尿病高血壓患者延緩腎硬化的進(jìn)展比降低血壓更重要綜合治療干預(yù)：抗高血壓、他汀類、抗血小板等妊娠合并高血壓嚴(yán)重高血壓應(yīng)接受藥物治療，并能獲益。輕中度高血壓接受治療是否有益尚有爭(zhēng)議藥物選擇原則：對(duì)母親有效，對(duì)胎兒安全SBP180mmHg或DBP110mmHg必須立即急診住院；可用：靜脈：拉貝洛爾，口服：甲基多巴，硝苯地平BP140/90mmHg接受藥物治療：新發(fā)現(xiàn)高血壓且無(wú)蛋白尿者妊娠28周前已經(jīng)有高血壓任何時(shí)間出現(xiàn)蛋白尿或其它癥狀既往有高血壓和靶器官損害既往高血壓又出現(xiàn)妊娠高血壓BP150/95mmHg接受藥物治療其它妊娠高血壓患者藥物：甲基多巴，鈣拮抗劑，阻滯劑，硫酸鎂禁用：ACE抑制劑，ARB抵抗性高血壓定義：當(dāng)實(shí)施一個(gè)完整的抗高血壓治療方案包括生活方式改變、藥物劑量足夠并至少3種以上藥物聯(lián)合治療后，收縮壓和舒張壓仍無(wú)滿意的降低。原因：對(duì)治療方案依從性不佳未經(jīng)疑證的繼發(fā)性病因繼續(xù)使用導(dǎo)致血壓升高的藥物生活方式改變失?。后w重增加；大量酒精攝入容量負(fù)荷過(guò)大：利尿劑劑量不足；腎功能不全進(jìn)展；高鈉鹽攝入假性抵抗性高血壓的原因：?jiǎn)渭冊(cè)\所高血壓（白大衣效應(yīng)）測(cè)量不當(dāng)（袖帶不夠大）抗高血壓藥物選擇的其它考慮潛在的有益作用噻嗪類利尿劑：骨質(zhì)疏松癥?受體阻滯劑：房性心動(dòng)過(guò)速/心房顫動(dòng)；偏頭痛；甲狀腺毒癥（短期）；原發(fā)性震顫；圍手術(shù)期高血壓鈣拮抗劑：Raynaud綜合征；某些心律失常

受體阻滯劑：前列腺肥大抗高血壓藥物選擇的其它考慮潛在不利作用噻嗪類利尿劑：痛風(fēng)；顯著的低鈉血癥

受體阻滯劑：哮喘；反應(yīng)性氣道疾病；II－III度心臟阻滯ACE抑制劑和ARBs：孕婦和可能懷孕者；血管性水腫醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑：高鉀血癥選用抗高血壓物的原則從低劑量開始。

如果低劑量反應(yīng)較好但未達(dá)目標(biāo)血壓，適當(dāng)增加該藥物的劑量。合理的聯(lián)合用藥。加用小劑量的第二種抗高血壓藥物，而不是加大第一種藥物的劑量。目的是使兩種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應(yīng)。選用抗高血壓物的原則可換用另一類型藥物如果一個(gè)藥物的療效反應(yīng)不佳，或是耐受性差，可換用另一類型藥物，而非加大第一個(gè)藥物劑量或加用第二個(gè)藥物。使用一天一次具有24小時(shí)降壓療效的長(zhǎng)效藥物。優(yōu)點(diǎn)：提高患者治療的順從性，更平衡地控制血壓，將血壓的波動(dòng)減少到最低程度，并有可能地保護(hù)靶器官，減少發(fā)生心血管疾病事件的危險(xiǎn)性?？垢哐獕核幬锏倪x擇各類藥物均可用于降壓治療的開始和維持，但選擇藥物取決于：社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素不同；心血管疾病的危險(xiǎn)性不同；靶器官損害，臨床心血管疾病、腎臟疾病和糖尿??；與治療其它疾病藥物間的相互作用；心血管疾病危險(xiǎn)性降低之證據(jù)的強(qiáng)度；個(gè)體化的治療。一線降壓藥物利尿劑

b-阻滯劑 鈣拮抗劑

ACE抑制劑 血管緊張素II受體拮抗劑

-阻滯劑固定劑量復(fù)方降壓制劑Thesedatawerefromindependent,non-comparativestudies.HanssonLetalLancet1999;353:611-616;HannsonLetalLancet2000;356:359-365;HannsonLetalLancet1999;354(9192):1751-1756;Dahl?fetalLancet2002;359:995-1003.相比活性對(duì)照藥物，唯一在心血管患病率

和死亡率方面作用更優(yōu)越的降壓藥物與安慰劑比較與活性藥物劑比較HOTStudy--需要多少藥物控制血壓Hanssonetal.Lancet1998;351:17562個(gè)及以上藥物(69%)1個(gè)藥物(31%)UKPDS需要多少藥物控制血壓UKPDS38.BMJ1998;317:703-7131個(gè)藥物(29%)2個(gè)藥物(44%)

3個(gè)以上(27%)0或1(69%)

2個(gè)藥物(23%)LesstightcontrolTightcontrol

3個(gè)以上(8%)聯(lián)合用藥利尿劑＋ACE抑制劑利尿劑＋ATII受體拮抗劑利尿劑激活RAS，

ACEI和AIIRAs阻斷RAS，防止鉀鎂離子丟失。聯(lián)合用藥利尿劑＋阻滯劑利尿劑＋阻滯劑

β阻滯劑抵銷利尿劑增快心率；利尿劑抵銷β阻滯劑或α阻滯劑的潴鈉作用；噻嗪類利尿劑擴(kuò)血管