急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：蜂蟄傷抗過敏課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我在急診工作的第十個年頭，仍清晰記得第一次面對蜂蟄傷過敏患者時的緊張——那是個暑假的午后，一位被馬蜂追著蟄了7處的中年男性被抬進(jìn)搶救室，他的面部腫脹如發(fā)面饅頭，嘴唇紫紺，呼吸聲像拉風(fēng)箱，家屬哭著喊“就被蜜蜂叮了幾下，怎么人就不行了？”。那一刻我意識到，蜂蟄傷絕不是“小傷”，尤其是過敏反應(yīng)，可能在幾分鐘內(nèi)從局部紅腫演變成致命危機(jī)。我國蜂類分布廣，尤其是胡蜂（馬蜂）、蜜蜂、黃蜂等，每年夏秋季節(jié)急診接診的蜂蟄傷患者占外傷總量的8%-12%。其中約15%的患者會出現(xiàn)不同程度的過敏反應(yīng)，嚴(yán)重過敏反應(yīng)（如過敏性休克）的發(fā)生率雖僅約0.3%-0.8%，但致死率高達(dá)3%-5%。更棘手的是，過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度與蜂蟄次數(shù)無絕對關(guān)聯(lián)——有案例顯示，僅被1只蜂蟄傷的患者因過敏體質(zhì)，反而比被10只蜂蟄的健康人更早出現(xiàn)休克。前言作為急救護(hù)理人員，我們不僅要掌握局部傷口處理，更要精準(zhǔn)識別過敏反應(yīng)的“預(yù)警信號”，快速啟動抗過敏治療，這是降低致殘率、致死率的關(guān)鍵。今天，我將結(jié)合一例典型病例，和大家系統(tǒng)梳理蜂蟄傷抗過敏的全流程護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年8月，急診來了位讓我至今印象深刻的患者——62歲的張叔。他晨起在菜園摘菜時，誤觸馬蜂窩，被蟄了左側(cè)手臂3次，當(dāng)時自覺“像被針扎了幾下”，沒在意。20分鐘后，家屬發(fā)現(xiàn)他坐在門檻上直喘氣，面部“腫得認(rèn)不出人”，這才緊急送醫(yī)。接診時，張叔的情況已很危急：主訴胸悶、喉頭發(fā)緊，呼吸頻率32次/分（正常12-20次），血壓85/50mmHg（正?！?0/60mmHg），心率128次/分（正常60-100次）；左側(cè)手臂可見3處蟄傷點(diǎn)，周圍皮膚紅腫范圍達(dá)10cm×12cm，伴散在水皰；顏面部、頸部明顯水腫，球結(jié)膜充血，口唇輕度發(fā)紺；患者情緒焦慮，反復(fù)說“我喘不上氣，是不是快死了？”病例介紹急診快速檢測顯示：血清總IgE520IU/mL（正常＜100IU/mL），嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.8×10?/L（正常0.02-0.5×10?/L），提示過敏狀態(tài)；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y（SpO?88%）。結(jié)合病史和癥狀，確診為“蜂蟄傷合并嚴(yán)重過敏反應(yīng)（II級，依據(jù)WHO過敏反應(yīng)分級）”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對蜂蟄傷患者，過敏反應(yīng)的評估必須“分秒必爭”。我習(xí)慣從“三問、三查、三關(guān)注”入手，這是多年急診經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的“快速評估法”。三問：追根溯源，鎖定風(fēng)險第一問“蟄傷時間與蜂種”：張叔被蟄后20分鐘就診，屬于過敏反應(yīng)高發(fā)窗口期（多數(shù)發(fā)生在蟄后5-30分鐘）；馬蜂毒性強(qiáng)（毒液含組胺、5-羥色胺、透明質(zhì)酸酶等致敏成分），比蜜蜂更易引發(fā)過敏。01第二問“過敏史與基礎(chǔ)病”：張叔既往有“蕁麻疹”病史（過敏體質(zhì)），且長期服用阿司匹林（可能加重過敏反應(yīng)），這都是高危因素。02第三問“癥狀進(jìn)展”：從“局部疼痛”到“胸悶、喉腫”，提示過敏已從Ⅰ型（速發(fā)型）向全身擴(kuò)散，需警惕喉頭水腫和休克。03三查：全面排查，識別危象一查生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測呼吸（頻率、深度、有無三凹征）、血壓（收縮壓＜90mmHg提示休克）、心率（＞120次/分是代償期表現(xiàn)）。張叔的呼吸、血壓、心率均異常，符合“過敏性休克早期”。二查局部與全身表現(xiàn)：局部紅腫范圍＞10cm、出現(xiàn)水皰（提示重度局部反應(yīng)）；顏面部/頸部水腫（喉頭水腫前兆）、皮膚蕁麻疹（過敏典型體征）。張叔的面部水腫和手臂水皰，都是過敏加重的信號。三查輔助指標(biāo)：快速檢測IgE、嗜酸性粒細(xì)胞（提示過敏狀態(tài)），血?dú)夥治觯ㄅ袛嗳毖醭潭龋?，心肌酶（排除蜂毒引起的心肌損傷）。三關(guān)注：動態(tài)觀察，防微杜漸關(guān)注意識狀態(tài)：過敏導(dǎo)致腦缺氧時，患者會出現(xiàn)煩躁、意識模糊，張叔就診時雖清醒但焦慮，需警惕進(jìn)一步惡化。01關(guān)注用藥反應(yīng)：后續(xù)使用腎上腺素、激素等藥物后，要觀察血壓是否回升、呼吸是否平穩(wěn)。02關(guān)注尿量：蜂毒可能損傷腎小管，尿量＜0.5mL/kg/h提示腎損傷，需早期干預(yù)。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，張叔的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項(xiàng)，優(yōu)先級從高到低排列：氣體交換受損：與喉頭水腫、支氣管痙攣有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率增快（32次/分）、SpO?88%、主訴“喉頭發(fā)緊”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）組織灌注無效（循環(huán)）：與過敏性休克導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血容量不足有關(guān)依據(jù)：血壓85/50mmHg、心率128次/分、皮膚濕冷（觸診發(fā)現(xiàn)）。急性疼痛：與蜂毒刺激局部神經(jīng)、組織水腫有關(guān)依據(jù)：患者自述“手臂像火燒一樣疼”，VAS疼痛評分7分（0-10分）。焦慮：與病情突發(fā)、呼吸困難有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“會不會死”、雙手握拳、目光緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“黃金30分鐘”急救方案——前10分鐘控制過敏反應(yīng)，中間10分鐘穩(wěn)定生命體征，最后10分鐘處理局部和心理問題。首要目標(biāo)：改善氣體交換，防治喉頭水腫措施：①立即高流量吸氧（6-8L/min），取半坐臥位（減少回心血量，減輕喉頭水腫）；張叔SpO?升至92%后，調(diào)整為4L/min持續(xù)吸氧。②遵醫(yī)囑立即肌內(nèi)注射腎上腺素（0.3mg，1:1000濃度），注射部位選擇大腿外側(cè)（吸收速度比三角肌快3倍）。注射后5分鐘，張叔自述“喉嚨沒那么緊了”，呼吸頻率降至28次/分。③靜脈輸注地塞米松10mg（抑制炎癥反應(yīng)）、異丙嗪25mg（抗組胺），同時準(zhǔn)備氣管插管包（若出現(xiàn)吸氣性喉鳴、三凹征，需立即插管）。關(guān)鍵目標(biāo)：提升循環(huán)灌注，糾正休克措施：①建立2條靜脈通路（一條用于急救藥物，一條用于擴(kuò)容），快速輸注林格氏液500mL（15分鐘內(nèi)滴完），后續(xù)根據(jù)血壓調(diào)整補(bǔ)液速度（張叔輸注后血壓升至95/60mmHg）。②持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每5分鐘記錄血壓、心率、SpO?；觀察肢端溫度（30分鐘后張叔手腳從濕冷轉(zhuǎn)為溫暖）。③若血壓持續(xù)低于90mmHg，準(zhǔn)備多巴胺靜脈泵入（本例未使用，因補(bǔ)液后血壓回升）?；A(chǔ)目標(biāo)：緩解疼痛，促進(jìn)局部修復(fù)措施：①局部處理：用弱堿性溶液（5%碳酸氫鈉）沖洗傷口（馬蜂毒液呈酸性，中和可減輕毒性），仔細(xì)檢查有無毒刺殘留（張叔傷口無刺，因馬蜂毒刺不脫落）。②冷濕敷：用冰袋（包裹毛巾）敷紅腫處，每次15分鐘，間隔10分鐘（減輕水腫和疼痛），張叔反饋“冷敷后燒灼感減輕”。③疼痛評估：每30分鐘用VAS評分監(jiān)測，必要時口服布洛芬（本例未用，因冷敷后疼痛降至4分）。人文目標(biāo)：緩解焦慮，建立信任措施：①語言安撫：“張叔，我們正在用最好的方法幫您，現(xiàn)在呼吸已經(jīng)比剛來的時候好多了，您盡量慢慢喘氣，跟著我一起深呼吸?！保ㄍ绞痉陡故胶粑?。②家屬溝通：向家屬解釋病情進(jìn)展（“現(xiàn)在最危險的階段已經(jīng)過去，接下來需要觀察24小時”），避免家屬情緒影響患者。③環(huán)境支持：減少搶救室人員走動，調(diào)暗燈光（降低刺激），張叔30分鐘后情緒明顯平復(fù)，能配合治療。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理蜂蟄傷過敏的并發(fā)癥可能“潛伏”72小時，需持續(xù)警惕以下4類風(fēng)險：過敏性休克（最危急）觀察要點(diǎn)：血壓＜90/60mmHg、意識模糊、四肢濕冷。護(hù)理：立即腎上腺素注射、擴(kuò)容，每2分鐘評估一次生命體征。喉頭水腫（致死主因）觀察要點(diǎn)：進(jìn)行性聲音嘶啞、吸氣性喉鳴、三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。護(hù)理：提前備好氣管插管/環(huán)甲膜穿刺包，若SpO?＜85%立即干預(yù)。急性腎損傷（蜂毒特異性損傷）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5mL/kg/h、血肌酐升高、尿液顏色變深（血紅蛋白尿）。護(hù)理：記錄24小時尿量，監(jiān)測腎功能，必要時血液凈化（張叔住院期間尿量正常，未出現(xiàn)腎損傷）。遲發(fā)性過敏反應(yīng)（易被忽視）觀察要點(diǎn)：蟄傷后6-24小時出現(xiàn)的蕁麻疹、腹痛、關(guān)節(jié)痛（約5%患者會發(fā)生）。護(hù)理：囑患者留觀24小時，出院后若出現(xiàn)異常立即返院。07健康教育健康教育蜂蟄傷過敏的預(yù)防和緊急處理，是降低危害的“最后一公里”。我們針對張叔及其家屬做了詳細(xì)宣教，內(nèi)容可總結(jié)為“三知道、三不要、三立即”：三知道：防患于未然STEP3STEP2STEP1①知道蜂類活動規(guī)律：馬蜂多在夏秋季活躍，中午至下午（2-4點(diǎn)）最兇；蜜蜂對香水、鮮艷衣物敏感。②知道自身過敏風(fēng)險：有蕁麻疹、哮喘病史者，被蟄后過敏概率高3-5倍，需隨身攜帶腎上腺素筆（如患者）。③知道“危險區(qū)域”：遠(yuǎn)離屋檐下、樹枝上的蜂窩（馬蜂），避免在開花植物旁長時間停留（蜜蜂）。三不要：錯誤處理加重風(fēng)險①不要拍打蜂群：蜂類被攻擊時會釋放“攻擊信息素”，引發(fā)群攻（張叔就是因揮手拍打馬蜂，導(dǎo)致被追蟄）。1②不要用手?jǐn)D壓傷口：可能將毒液擠入更深組織，或殘留毒刺（蜜蜂毒刺有倒鉤，需用卡片刮除）。2③不要迷信“土方法”：如涂牙膏、大蒜（可能刺激傷口），或喝白酒“消毒”（擴(kuò)張血管，加速毒素吸收）。3三立即：黃金自救步驟①立即脫離現(xiàn)場：伏地不動（蜂類對移動目標(biāo)更敏感），用衣物遮蓋頭頸，撤離至50米外。1②立即局部處理：蜜蜂蟄傷用弱酸性溶液（醋）沖洗（毒液呈堿性），馬蜂用弱堿性溶液（肥皂水）沖洗；檢查并清除毒刺（用信用卡邊緣刮除，避免鑷子夾）。2③立即就醫(yī)：出現(xiàn)以下情況必須1小時內(nèi)就診——蟄傷部位＞5處、顏面部/頸部被蟄、有過敏史、出現(xiàn)瘙癢/皮疹/呼吸困難。308總結(jié)總結(jié)從張叔的案例中，我深刻體會到：蜂蟄傷抗過敏護(hù)理的核心是“早識別、快干預(yù)、細(xì)觀察”。作為急救人，我們不僅要掌握腎上腺素、激素的使用