一、前言演講人04/護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“靶心”03/護(hù)理評(píng)估：從“蛛絲馬跡”到“數(shù)據(jù)支撐”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵05/護(hù)理目標(biāo)與措施：從“救命”到“護(hù)命”08/總結(jié)07/健康教育：從“急救”到“預(yù)防”目錄外科基本技能圖譜：外科休克急救課件01前言前言作為一名在外科急診工作了12年的護(hù)理組長(zhǎng)，我始終記得帶教新護(hù)士時(shí)說(shuō)過(guò)的第一句話：“休克是外科最緊急的‘無(wú)聲殺手’，它不會(huì)給你第二次機(jī)會(huì)?！边@句話不是危言聳聽(tīng)——從車禍現(xiàn)場(chǎng)的失血性休克，到術(shù)后感染引發(fā)的膿毒性休克，從創(chuàng)傷性休克到心源性休克，每一次與休克的“交鋒”都像在和時(shí)間賽跑。外科休克的急救，是外科護(hù)理的核心技能之一。它不僅考驗(yàn)護(hù)士對(duì)病理生理的理解，更要求快速評(píng)估、精準(zhǔn)干預(yù)和全程動(dòng)態(tài)觀察的能力。這些年，我見(jiàn)過(guò)太多因?yàn)樵缙谧R(shí)別不足延誤搶救的案例，也見(jiàn)證過(guò)團(tuán)隊(duì)配合得當(dāng)讓患者從“鬼門(mén)關(guān)”拉回的奇跡。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例為線索，和大家一起梳理外科休克急救的全流程——從病例觀察到護(hù)理干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到健康教育，希望能讓每一位護(hù)理同仁在面對(duì)休克時(shí)，多一分從容，少一分遺憾。02病例介紹病例介紹那是去年深秋的一個(gè)夜班，急診室的紅燈突然刺耳地響起?！巴鈧颊撸?5歲男性，車禍致右下肢碾壓傷，失血性休克！”120的聲音還沒(méi)落下，平車已推進(jìn)搶救室。患者面色蒼白如紙，意識(shí)模糊，四肢濕冷，右大腿外側(cè)可見(jiàn)15cm×10cm的開(kāi)放性傷口，肌肉外翻，鮮血正以“滴答-滴答”的頻率滲到地面。我迅速?zèng)_上前：血壓78/45mmHg（橈動(dòng)脈觸診），心率132次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度89%（未吸氧）。同事已經(jīng)開(kāi)始建立兩路靜脈通道，測(cè)量中心靜脈壓（CVP）：3cmH?O（正常5-12cmH?O）。患者家屬攥著我袖子哭：“醫(yī)生，他剛才還能說(shuō)話，怎么突然就……”我拍了拍他的手：“我們先救他，您別急?！辈±榻B這是典型的失血性休克——?jiǎng)?chuàng)傷導(dǎo)致大血管損傷，短時(shí)間內(nèi)丟失30%以上血容量（根據(jù)休克指數(shù)=心率/收縮壓=132/78≈1.7，提示失血量約30%-40%）。接下來(lái)的4小時(shí)，我們經(jīng)歷了快速補(bǔ)液、止血、輸血、糾正酸中毒，直到患者血壓穩(wěn)定在105/68mmHg，CVP升至8cmH?O，尿量從最初的5ml/h（導(dǎo)尿后）逐漸增加到30ml/h。這個(gè)病例像一把“鑰匙”，打開(kāi)了我們今天要探討的所有重點(diǎn)：如何在第一時(shí)間識(shí)別休克？如何通過(guò)護(hù)理評(píng)估判斷休克程度？需要采取哪些關(guān)鍵措施？可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？又該如何向患者和家屬傳遞急救知識(shí)？03護(hù)理評(píng)估：從“蛛絲馬跡”到“數(shù)據(jù)支撐”護(hù)理評(píng)估：從“蛛絲馬跡”到“數(shù)據(jù)支撐”護(hù)理評(píng)估是休克急救的“偵察兵”，需要“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。在剛才的病例中，我們的評(píng)估分了三步：：快速初篩（黃金1分鐘）意識(shí)狀態(tài)：患者呼之能應(yīng)但反應(yīng)遲鈍，GCS評(píng)分12分（睜眼3分，語(yǔ)言4分，運(yùn)動(dòng)5分），提示腦灌注不足。皮膚黏膜：口唇發(fā)紺，甲床蒼白，按壓后恢復(fù)時(shí)間＞3秒（正常＜2秒），四肢皮溫低于軀干（“濕冷型休克”典型表現(xiàn)）。外周循環(huán)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，足背動(dòng)脈未觸及，提示末梢循環(huán)極差。第二步：生命體征動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（持續(xù)進(jìn)行）血壓與心率：初始血壓78/45mmHg（低血壓），心率132次/分（代償性增快）；補(bǔ)液后30分鐘測(cè)血壓90/55mmHg，心率118次/分，提示血容量部分恢復(fù)。呼吸與血氧：呼吸淺快（28次/分），血氧89%（未吸氧），提示可能存在低氧血癥或代償性過(guò)度通氣；給予高流量吸氧（10L/min）后，血氧升至95%。：快速初篩（黃金1分鐘）尿量：導(dǎo)尿后第1小時(shí)尿量?jī)H5ml（正常≥0.5ml/kg/h，該患者65kg，應(yīng)≥32.5ml/h），提示腎灌注嚴(yán)重不足。第三步：實(shí)驗(yàn)室與有創(chuàng)指標(biāo)（輔助判斷）血常規(guī)：血紅蛋白72g/L（正常120-160g/L），紅細(xì)胞壓積25%（正常40%-50%），提示重度貧血。血?dú)夥治觯簆H7.28（正常7.35-7.45），BE（剩余堿）-8mmol/L（正常-3-+3），提示代謝性酸中毒。CVP：初始3cmH?O（低血容量），補(bǔ)液后升至8cmH?O（接近正常下限），提示血容量基本糾正。這些評(píng)估數(shù)據(jù)像一張“動(dòng)態(tài)地圖”，每一個(gè)指標(biāo)的變化都在告訴我們：休克處于哪個(gè)階段？補(bǔ)液是否有效？是否需要調(diào)整治療方案？04護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“靶心”護(hù)理診斷：從“問(wèn)題”到“靶心”STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)檫@位患者明確了5個(gè)核心護(hù)理診斷——這不是機(jī)械的“套模板”，而是結(jié)合病理生理和患者個(gè)體情況的精準(zhǔn)判斷。有效循環(huán)血容量不足與創(chuàng)傷性失血、血管擴(kuò)張（休克早期）有關(guān)依據(jù)：血壓低（78/45mmHg）、CVP低（3cmH?O）、尿量少（5ml/h）、血紅蛋白降低（72g/L）。組織灌注量改變（腎、腦、外周）與有效循環(huán)血量減少、微血栓形成有關(guān)依據(jù)：意識(shí)模糊（腦灌注不足）、尿量＜0.5ml/kg/h（腎灌注不足）、四肢濕冷（外周灌注不足）。氣體交換受損與低氧血癥、呼吸代償性增快有關(guān)01依據(jù)：血氧飽和度89%（未吸氧）、呼吸28次/分（＞24次/分）。02潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與休克導(dǎo)致的缺血-再灌注損傷、凝血功能紊亂有關(guān)03依據(jù)：休克持續(xù)時(shí)間＞1小時(shí)（MODS風(fēng)險(xiǎn)增加）、酸中毒（pH7.28，促進(jìn)凝血異常）。04焦慮/恐懼與突發(fā)創(chuàng)傷、環(huán)境陌生、對(duì)預(yù)后未知有關(guān)05依據(jù)：患者意識(shí)模糊前反復(fù)說(shuō)“我是不是要死了”，家屬情緒激動(dòng)、哭泣。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“救命”到“護(hù)命”護(hù)理目標(biāo)與措施：從“救命”到“護(hù)命”護(hù)理目標(biāo)是“指南針”，措施是“路線圖”。我們的核心目標(biāo)很明確：2小時(shí)內(nèi)糾正休克（血壓≥90/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h），24小時(shí)內(nèi)預(yù)防并發(fā)癥，同時(shí)緩解患者及家屬的焦慮。快速補(bǔ)液：休克急救的“第一仗”010203目標(biāo)：30分鐘內(nèi)輸入1000-2000ml晶體液（平衡鹽），提升血壓至90/60mmHg以上。措施：建立兩路靜脈通道（一路用18G留置針，一路中心靜脈置管），使用加壓輸液袋（壓力300mmHg），同時(shí)準(zhǔn)備輸血（同型紅細(xì)胞懸液4U，血漿200ml）。觀察：每15分鐘記錄CVP、血壓、心率；若CVP＜5cmH?O且血壓低，加快補(bǔ)液；若CVP＞12cmH?O但血壓仍低，提示心功能不全，需減慢速度并通知醫(yī)生。改善組織灌注：從“宏觀”到“微觀”1體位：采取休克體位（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20），既能增加回心血量，又能改善呼吸。2血管活性藥物：當(dāng)補(bǔ)液后血壓仍＜90/60mmHg時(shí)，遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（0.05-0.2μg/kg/min），從小劑量開(kāi)始，用微泵精確控制，避免血壓驟升驟降。3糾正酸中毒：根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果（pH＜7.2），靜脈推注5%碳酸氫鈉100ml，1小時(shí)后復(fù)查血?dú)?。氧療與呼吸支持：“給氧”不是“隨便吸”高流量吸氧：初始用非重復(fù)呼吸面罩（10-15L/min），維持血氧飽和度＞95%；若呼吸頻率持續(xù)＞30次/分或血?dú)馓崾綪aCO?＜35mmHg（過(guò)度通氣），需警惕早期ARDS，準(zhǔn)備氣管插管。呼吸監(jiān)測(cè)：每小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音，觀察有無(wú)濕啰音（提示肺水腫），記錄呼吸頻率、深度、節(jié)律的變化。并發(fā)癥預(yù)防：“防”大于“治”DIC監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)查凝血功能（PT、APTT、D-二聚體），觀察皮膚有無(wú)瘀斑、穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血；若D-二聚體＞1000μg/L，及時(shí)通知醫(yī)生。急性腎損傷預(yù)防：維持尿量≥0.5ml/kg/h（該患者≥32.5ml/h），若尿量持續(xù)＜20ml/h，遵醫(yī)囑使用呋塞米（20-40mg靜脈推注），同時(shí)避免使用腎毒性藥物。心理支持：“無(wú)聲”的治療對(duì)患者：即使意識(shí)模糊，也要持續(xù)用溫和的語(yǔ)氣溝通：“我們?cè)诰饶?，血壓正在慢慢升上?lái)。”避免在床旁討論病情加重的可能。對(duì)家屬：每30分鐘告知一次進(jìn)展（如“已經(jīng)輸了1500ml液體，血壓升到90了”），用簡(jiǎn)單易懂的語(yǔ)言解釋治療措施（如“現(xiàn)在輸血是為了補(bǔ)充你愛(ài)人丟失的血液”），減少他們的無(wú)助感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵休克的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，但并非無(wú)跡可尋。在剛才的病例中，我們重點(diǎn)觀察了以下3類并發(fā)癥：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：若患者呼吸頻率突然＞35次/分，血氧飽和度持續(xù)＜90%（即使高流量吸氧），雙肺出現(xiàn)廣泛濕啰音，需警惕ARDS。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備氣管插管接呼吸機(jī)（小潮氣量4-6ml/kg），監(jiān)測(cè)血?dú)猓ㄖ攸c(diǎn)看PaO?/FiO?＜300mmHg），抬高床頭30-45以改善呼吸。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）觀察要點(diǎn)：皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑（尤其是注射部位），靜脈穿刺點(diǎn)滲血不止，抽血時(shí)發(fā)現(xiàn)血液不易凝固（針筒內(nèi)有小凝塊）。護(hù)理措施：減少有創(chuàng)操作（如避免反復(fù)穿刺），使用軟毛牙刷預(yù)防口腔出血，遵醫(yī)囑補(bǔ)充凝血因子（冷沉淀、血小板），監(jiān)測(cè)凝血功能每2小時(shí)1次。急性腎損傷（AKI）觀察要點(diǎn)：尿量持續(xù)＜0.5ml/kg/h（該患者＜32.5ml/h）超過(guò)6小時(shí)，血肌酐＞176.8μmol/L（正常＜133μmol/L），出現(xiàn)水腫（眼瞼、骶尾部）。護(hù)理措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到毫升），限制液體入量（前一日尿量+500ml），監(jiān)測(cè)血鉀（高鉀血癥是AKI最危險(xiǎn)的并發(fā)癥），必要時(shí)準(zhǔn)備血液透析。07健康教育：從“急救”到“預(yù)防”健康教育：從“急救”到“預(yù)防”休克急救的成功，不僅在院內(nèi)，更在院外的“早期識(shí)別”和“正確處置”。我們針對(duì)這位患者和家屬，做了以下健康教育：對(duì)患者（康復(fù)期）預(yù)防休克復(fù)發(fā)：告知其右下肢傷口愈合前避免劇烈活動(dòng)（防止再次出血），若出現(xiàn)頭暈、心慌、傷口滲血，立即平臥并撥打120。營(yíng)養(yǎng)支持：指導(dǎo)高蛋白、高鐵飲食（如瘦肉、紅棗、菠菜），糾正貧血（血紅蛋白需升至90g/L以上）。對(duì)家屬（院外急救）創(chuàng)傷后早期處置：“如果再次遇到外傷出血，先用干凈的布加壓包扎傷口（用力按5分鐘以上），不要隨意搬動(dòng)患者（尤其是懷疑骨折時(shí)）?！毙菘俗R(shí)別口訣：“面白、肢冷、尿少，血壓低、心跳快——這就是休克，必須立刻送醫(yī)院！”對(duì)社區(qū)（普及知識(shí)）我們還參與了社區(qū)急救培訓(xùn)，教居民如何快速判斷休克（摸脈搏是否細(xì)弱、看甲床是否蒼白），如何正確止血（直接加壓＞抬高傷肢＞止血帶，但止血帶每1小時(shí)要放松1分鐘）。08總結(jié)總結(jié)回想起那個(gè)夜班，當(dāng)患者的尿量終于達(dá)到40ml/h，血壓穩(wěn)定在110/70mmHg，我看著監(jiān)護(hù)儀上逐漸平緩的波形，心里像放下了一塊大石頭。這12年的急診生涯讓我明白：外科休克急