一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)急救醫(yī)學(xué)關(guān)鍵技能：電擊傷課件01前言前言作為急診監(jiān)護(hù)室工作了12年的護(hù)士，我見過太多因意外受傷的患者，但電擊傷始終是讓我最揪心的類型之一。記得去年夏天，凌晨3點的急診大廳，一位被高壓電擊傷的建筑工人被推進(jìn)來，他蜷縮在平車上，右手焦黑的創(chuàng)面還冒著青煙，家屬哭著說“他只是想修一下工地臨時用電的線路”——這樣的場景，在我職業(yè)生涯中反復(fù)出現(xiàn)。電擊傷，看似是“觸電”這么簡單的描述，實則是電流通過人體引發(fā)的一系列復(fù)雜病理反應(yīng)。據(jù)《中國急救醫(yī)學(xué)》2022年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國每年因電擊傷就診的患者約12萬例，其中15%為高壓電（1000V以上）損傷，死亡率高達(dá)8.7%。更棘手的是，電擊傷的“表面平靜”往往掩蓋著深層危機(jī)：皮膚創(chuàng)面可能很小，但電流穿過心臟、神經(jīng)、肌肉時，會造成心肌細(xì)胞壞死、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、肌肉溶解，這些“看不見的傷”才是致命的關(guān)鍵。前言今天，我想以一個真實病例為線索，和大家分享電擊傷的護(hù)理要點。從現(xiàn)場急救到并發(fā)癥防控，從身體護(hù)理到心理支持，每一個環(huán)節(jié)都需要我們像“偵探”一樣，抽絲剝繭地觀察、判斷、干預(yù)——這不僅是技術(shù)的考驗，更是對生命敬畏的踐行。02病例介紹病例介紹2023年7月15日，16:20，急診分診臺的電話突然響起：“120送來一位電擊傷患者，男性，28歲，建筑工人，15:50在工地維修臨時配電箱時觸碰到裸露的高壓電線（推測電壓約10kV），被電流擊倒后從1.5米高處墜落，現(xiàn)場目擊者立即切斷電源，120于16:05到達(dá)現(xiàn)場?！?6:30，患者被推進(jìn)搶救室。我至今記得他當(dāng)時的狀態(tài)：意識模糊，呼之能應(yīng)但言語含糊，面色蒼白，右手掌（接觸電線部位）可見3cm×4cm的焦痂，邊緣皮膚紅腫、起水皰；左足底（電流出口）有2cm×2cm的炭化創(chuàng)面，周圍皮膚呈灰白色，觸之硬韌。監(jiān)護(hù)儀顯示：心率132次/分（竇性心動過速），血壓85/50mmHg（偏低），血氧飽和度92%（未吸氧狀態(tài)）。患者主訴“胸口發(fā)悶、右手疼得像被火燒”，并反復(fù)詢問“病例介紹我會不會殘廢？”初步判斷：高壓電擊傷（右手為入口，左足為出口），低血容量性休克（可能因創(chuàng)面滲出、組織水腫），心肌損傷待排除，皮膚Ⅲ度燒傷（入口、出口）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對電擊傷患者，護(hù)理評估必須“從外到內(nèi)、從表及里”，既要關(guān)注可見的創(chuàng)面，更要警惕隱匿的內(nèi)臟損傷。針對這位患者，我們分四步完成評估：主觀評估主訴與疼痛：患者意識模糊但能表達(dá)“胸悶、右手劇痛”，疼痛評分（NRS）8分（10分為劇痛），符合高壓電損傷的“體表痛+內(nèi)臟痛”雙重特征。心理狀態(tài)：患者反復(fù)詢問“會不會殘廢”，家屬情緒激動，追問“會不會有后遺癥”，提示存在嚴(yán)重焦慮。客觀評估生命體征：心率快（132次/分）、血壓低（85/50mmHg），符合休克早期表現(xiàn)；呼吸24次/分（稍快），血氧飽和度低（92%），需警惕肺損傷或誤吸。創(chuàng)面特征：入口（右手掌）：中心炭化、焦痂（電流熱效應(yīng)致組織蛋白凝固），周圍紅腫、水皰（熱損傷+電損傷）；出口（左足底）：創(chuàng)面較入口小，但皮膚灰白、質(zhì)地硬（電流離開人體時的“爆破效應(yīng)”）；全身皮膚：未見其他開放性傷口，但雙下肢腓腸肌觸痛明顯（提示肌肉損傷）。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；四肢能自主活動，但右手握力弱（3級），左足背屈肌力4級（可能因神經(jīng)損傷）?？陀^評估心肺功能：心前區(qū)未聞及雜音，但心音低鈍；雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音（暫未出現(xiàn)肺水腫）。輔助檢查結(jié)果（1小時內(nèi)完成）03血常規(guī)：血紅蛋白135g/L（正常），紅細(xì)胞壓積38%（正常），但乳酸4.2mmol/L（正常＜2），提示組織灌注不足；02心肌酶：肌鈣蛋白I（cTnI）0.08ng/mL（正常＜0.04），肌酸激酶（CK）2800U/L（正常24-195），提示心肌細(xì)胞損傷；01心電圖：竇性心動過速，ST段Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)壓低0.1mV（提示心肌缺血）；04尿常規(guī)：潛血（++），肌紅蛋白（+）（肌肉溶解致肌紅蛋白尿）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出5項核心護(hù)理診斷，優(yōu)先級從高到低排列：體液不足與創(chuàng)面滲出、組織水腫、休克導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少有關(guān)：依據(jù)血壓低（85/50mmHg）、乳酸升高（4.2mmol/L）、心率快（132次/分）。急性疼痛與電燒傷致皮膚、神經(jīng)損傷及肌肉痙攣有關(guān)：患者主訴劇痛（NRS8分），右手拒觸。皮膚完整性受損與電流熱效應(yīng)導(dǎo)致的Ⅲ度燒傷（入口、出口）有關(guān)：右手掌、左足底可見炭化創(chuàng)面。潛在并發(fā)癥：心律失常（室顫/室速）、急性腎損傷（AKI）、筋膜間隔綜合征與心肌損傷、肌紅蛋白尿、肌肉腫脹有關(guān)：心電圖ST段改變、CK顯著升高、雙下肢腓腸肌觸痛。護(hù)理診斷焦慮與擔(dān)心預(yù)后（殘廢、后遺癥）及環(huán)境陌生有關(guān)：患者反復(fù)詢問“會不會殘廢”，家屬情緒激動。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“72小時急救期-2周恢復(fù)期-1月康復(fù)期”的分層目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施。首要目標(biāo)：穩(wěn)定生命體征（24小時內(nèi)）措施：液體復(fù)蘇：遵循“晶膠結(jié)合”原則，前8小時快速輸入乳酸林格液2000mL（按休克早期4-6mL/kg/h計算，患者體重70kg，需280-420mL/h），同時輸注血漿400mL（補(bǔ)充膠體，減少組織水腫）。每小時監(jiān)測尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h，即35mL/h），患者2小時后尿量達(dá)40mL/h，血壓升至100/65mmHg，提示復(fù)蘇有效。心電監(jiān)護(hù)：持續(xù)監(jiān)測心電圖，每15分鐘記錄心率、節(jié)律變化?；颊呷朐?小時后出現(xiàn)偶發(fā)室性早搏（5次/分），立即報告醫(yī)生，靜脈推注利多卡因50mg，30分鐘后早搏消失。氧療：面罩吸氧（6L/min），維持血氧飽和度＞95%?；颊呶鹾笱跎?8%，胸悶癥狀緩解。關(guān)鍵目標(biāo)：控制創(chuàng)面損傷（72小時內(nèi)）措施：創(chuàng)面處理：入口（右手掌）：用0.9%氯化鈉溶液沖洗后，剪除松動的焦痂（避免強(qiáng)行剝離未分離的組織），涂抹磺胺嘧啶銀乳膏（抗感染），覆蓋無菌油紗+多層干紗布（吸收滲液）；出口（左足底）：因創(chuàng)面較深（達(dá)皮下組織），請燒傷科會診后行“創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)術(shù)”（清除壞死組織），術(shù)后用生物敷料覆蓋（促進(jìn)肉芽生長）。疼痛管理：采用“多模式鎮(zhèn)痛”：靜脈泵注芬太尼（1-2μg/kg/h）控制基礎(chǔ)痛，口服加巴噴丁（300mgtid）緩解神經(jīng)痛（電損傷常伴神經(jīng)病理性疼痛）?；颊?小時后疼痛評分降至4分（可耐受）。長期目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)（2周內(nèi)）措施：預(yù)防急性腎損傷：堿化尿液：靜脈輸注5%碳酸氫鈉125mLbid（維持尿pH＞6.5），促進(jìn)肌紅蛋白溶解；監(jiān)測尿量、尿色：患者入院第2天出現(xiàn)醬油色尿（肌紅蛋白尿），每日尿量維持在1500-2000mL（正常），血肌酐（Scr）從110μmol/L（正常上限）降至85μmol/L（第5天），未發(fā)生AKI。預(yù)防筋膜間隔綜合征：評估雙下肢腫脹程度：用軟尺測量大腿中段、小腿中段周徑（入院時小腿周徑36cm，第2天38cm）；長期目標(biāo)：預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)康復(fù)（2周內(nèi)）觸診肌肉張力：患者左小腿“按壓后回彈緩慢”，但未出現(xiàn)“被動牽拉痛”（筋膜間隔綜合征典型表現(xiàn)），故未行筋膜切開術(shù)。心理支持：每日與患者及家屬溝通2次（晨晚間護(hù)理時），用圖示講解創(chuàng)面愈合過程（“焦痂會逐漸脫落，新的皮膚會從周圍長出來”）；安排同病房已康復(fù)的電擊傷患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時也擔(dān)心殘廢，現(xiàn)在右手能握工具了”）?；颊叩?天焦慮情緒明顯緩解，開始主動詢問康復(fù)鍛煉方法。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理電擊傷的并發(fā)癥往往“潛伏”在病情平穩(wěn)期，需要護(hù)士具備“超前預(yù)警”的意識。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗，最需警惕的3類并發(fā)癥及應(yīng)對如下：心律失常（尤其是室顫）觀察要點：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點關(guān)注QT間期延長、R-on-T現(xiàn)象（室早落在T波上，易誘發(fā)室顫）；監(jiān)測血鉀（肌細(xì)胞壞死釋放鉀離子，易高鉀血癥），本例患者第2天血鉀5.2mmol/L（正常3.5-5.0），立即靜推葡萄糖酸鈣10mL（對抗高鉀對心肌的毒性）。護(hù)理措施：備齊除顫儀（開機(jī)狀態(tài)）、急救藥品（胺碘酮、腎上腺素）；避免患者情緒激動（如家屬爭吵時及時勸阻），減少心臟負(fù)荷。急性腎損傷（AKI）觀察要點：每小時記錄尿量（＜0.5mL/kg/h提示腎灌注不足）；觀察尿色（深茶色/醬油色提示肌紅蛋白尿）；監(jiān)測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）（本例Scr峰值110μmol/L，未超過正常上限133μmol/L）。護(hù)理措施：確保液體復(fù)蘇充分（避免過度補(bǔ)液加重肺水腫）；遵醫(yī)囑使用利尿劑（如呋塞米20mgivqd），但需避免劑量過大（可能加重腎損傷）。筋膜間隔綜合征觀察要點：“5P征”：疼痛（Pain，進(jìn)行性加重）、蒼白（Pallor，皮膚發(fā)白）、感覺異常（Paresthesia，麻木/刺痛）、無脈（Pulselessness，遠(yuǎn)端動脈搏動減弱）、癱瘓（Paralysis，肌力下降）；測量筋膜室壓力（正常＜10mmHg，＞30mmHg需切開減壓）。本例患者小腿壓力25mmHg（未達(dá)切開閾值），通過抬高下肢（高于心臟20cm）、限制活動，腫脹逐漸消退。07健康教育健康教育電擊傷的“可預(yù)防性”遠(yuǎn)高于其他創(chuàng)傷，但公眾的安全意識往往不足。針對本例患者（建筑工人）及家屬，我們分3個階段開展健康教育：急性期（住院1周內(nèi)）：消除恐懼，配合治療向患者解釋“創(chuàng)面焦痂不是壞死到底”（很多患者誤以為焦痂下全是壞死組織），“現(xiàn)在的腫脹是正常反應(yīng)，后續(xù)會慢慢消退”；指導(dǎo)家屬“不要頻繁詢問病情（會增加患者心理負(fù)擔(dān)），可以多聊些輕松的話題（比如孩子的近況）”?；謴?fù)期（住院2-4周）：預(yù)防感染，促進(jìn)愈合創(chuàng)面護(hù)理：“回家后每天用生理鹽水沖洗創(chuàng)面，涂藥膏前要洗手，避免用手直接接觸紗布”；1功能鍛煉：“右手從握軟球開始（每天3次，每次5分鐘），逐漸過渡到握啞鈴（1kg），防止肌肉萎縮”；2飲食指導(dǎo)：“多吃雞蛋、魚肉（優(yōu)質(zhì)蛋白促進(jìn)愈合），避免辛辣食物（可能加重炎癥）”。3出院后（長期）：預(yù)防再損傷，定期復(fù)診安全用電：“維修電路前一定要切斷總電源，戴絕緣手套（工地配電箱必須用正規(guī)產(chǎn)品）”；雷雨防護(hù)：“不要在大樹下避雨，遠(yuǎn)離電線桿（至少保持10米距離）”；復(fù)診指征：“如果出現(xiàn)胸悶、心悸、尿量減少（＜400mL/天），立即來院”。08總結(jié)總結(jié)寫這篇課件時，我又想起那位28歲患者出院時的場景：他站在護(hù)士站，右手雖然還有淡粉色的新生皮膚，但已經(jīng)能輕松握住我的手說“謝謝”。那一刻，我深刻體會到：電擊傷的護(hù)理，絕不是“處理創(chuàng)面”這么簡單——它需要我們像“生命的守護(hù)者”，在患者最脆弱的時候，用專業(yè)的評估、細(xì)致