202X演講人2025-12-15一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)影像診斷入門：老年急性胰腺炎CT課件01PARTONE前言前言作為急診科工作十余年的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“老年患者的病，就像一本藏著暗頁(yè)的書(shū)——癥狀未必寫(xiě)在最顯眼的地方，卻可能藏著最危險(xiǎn)的章節(jié)?！奔毙砸认傺祝ˋP）便是其中典型。相較于年輕患者，65歲以上老年AP起病隱匿、病情進(jìn)展快，且常合并高血壓、糖尿病、冠心病等基礎(chǔ)疾病，誤診率和死亡率較中青年高出30%。這時(shí)候，CT就像一把“透視鏡”，能幫我們快速掀開(kāi)“暗頁(yè)”，看清胰腺的真實(shí)狀態(tài)。記得去年冬天，一位72歲的張大爺被家屬扶進(jìn)急診室時(shí)，只說(shuō)“胃有點(diǎn)脹”，但CT結(jié)果卻讓我們倒吸一口涼氣：胰腺體尾部腫脹，周圍脂肪間隙模糊，還可見(jiàn)條索狀滲出——這是典型的中度急性胰腺炎。后來(lái)追問(wèn)病史才知道，老人三天前吃了頓紅燒肉，之后間斷上腹脹痛，卻誤以為是“老胃病”，自行吃了胃藥。這個(gè)病例讓我深刻意識(shí)到：對(duì)老年AP患者，CT不僅是診斷工具，更是早期識(shí)別重癥、指導(dǎo)治療的“信號(hào)燈”。前言今天，我想以臨床實(shí)際案例為線索，結(jié)合CT影像特征，和大家聊聊老年急性胰腺炎的護(hù)理全流程——從接診時(shí)的評(píng)估，到并發(fā)癥的防范，再到出院后的健康指導(dǎo)。畢竟，對(duì)我們護(hù)理人員來(lái)說(shuō)，看懂CT報(bào)告里的“潛臺(tái)詞”，才能更精準(zhǔn)地“接住”患者的每一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。02PARTONE病例介紹病例介紹去年11月，急診接診了72歲的張大爺。家屬說(shuō)：“老爺子三天前吃了碗油潑面，當(dāng)晚開(kāi)始肚子脹，自己吃了兩片胃藥，今天突然疼得直冒冷汗?！蔽疫厹y(cè)生命體征邊觀察：體溫37.8℃，心率105次/分，血壓145/90mmHg（既往高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平），痛苦面容，蜷曲臥位，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛。急查血常規(guī)：白細(xì)胞13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞85%；血淀粉酶1200U/L（正常值0-125）；隨機(jī)血糖11.8mmol/L（既往空腹血糖6-7mmol/L）。最關(guān)鍵的是急診上腹部增強(qiáng)CT結(jié)果：胰腺體積增大，輪廓模糊，體尾部密度不均，可見(jiàn)斑片狀低密度區(qū)；胰周脂肪間隙模糊，見(jiàn)條索狀高密度滲出影；左側(cè)腎前筋膜增厚；腹腔少量積液（約50ml）。結(jié)合Ranson評(píng)分（年齡＞55歲、白細(xì)胞＞16×10?/L、血糖＞11mmol/L，3分），診斷為中度急性胰腺炎（MSAP），病因考慮膽源性（CT提示膽囊內(nèi)見(jiàn)多發(fā)高密度結(jié)石影）。病例介紹“大夫，他就是吃壞肚子了吧？怎么還要住院？”張大爺?shù)膬鹤佑行┮苫?。我指著CT片解釋：“您看這里（胰腺體尾部），正常的胰腺像塊光滑的‘小枕頭’，現(xiàn)在腫得邊緣都模糊了，周圍還有‘水霧’（滲出），說(shuō)明胰腺在‘發(fā)炎’，如果不及時(shí)處理，可能會(huì)‘爛’掉?！奔覍龠@才緊張起來(lái)。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張大爺這樣的老年AP患者，護(hù)理評(píng)估必須“多線并行”——既要抓住疾病本身的特點(diǎn)，又要關(guān)注老年人生理、心理的特殊性。健康史評(píng)估既往史：膽囊結(jié)石10年（未手術(shù)）、高血壓5年（血壓控制130-140/80-90mmHg）、2型糖尿病3年（空腹血糖6-7mmol/L，未用藥）。誘因：發(fā)病前3天進(jìn)食高脂飲食（油潑面、紅燒肉），近1周未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（自述“天冷懶得測(cè)”）。用藥史：長(zhǎng)期服用氨氯地平，近期未用其他藥物（如激素、利尿劑）。身體狀況評(píng)估03其他：皮膚彈性稍差（脫水前期），雙下肢無(wú)水腫（暫未出現(xiàn)低蛋白血癥）。02腹部體征：上腹部壓痛（+），無(wú)肌緊張及反跳痛（未波及腹膜），腸鳴音2次/分（腸麻痹早期）。01生命體征：T37.8℃（低熱），P105次/分（代償性增快），R20次/分（稍促），BP145/90mmHg（基礎(chǔ)血壓偏高）。輔助檢查評(píng)估CT：除胰腺腫脹、滲出外，膽囊結(jié)石（直徑約1-2cm）提示膽源性病因；腹腔積液（50ml）提示炎癥波及腹膜。實(shí)驗(yàn)室：血淀粉酶升高（診斷金標(biāo)準(zhǔn)之一），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高（感染或應(yīng)激），血糖升高（胰腺損傷影響胰島素分泌）。心理社會(huì)評(píng)估張大爺是退休教師，性格要強(qiáng)，反復(fù)說(shuō)“我沒(méi)事，別折騰孩子”；兒子在外地工作，女兒白天上班，夜間由護(hù)工陪護(hù)，家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足（以為“打幾天針就好”），存在照護(hù)壓力。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，每項(xiàng)都緊扣“老年”和“急性胰腺炎”的雙重特點(diǎn)：1急性疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥刺激、腹膜受牽拉有關(guān)2依據(jù)：患者主訴上腹痛（VAS評(píng)分6分），蜷曲體位，拒絕按壓腹部。3有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、炎癥滲出導(dǎo)致液體丟失有關(guān)4依據(jù)：皮膚彈性稍差，心率增快（代償性），CT提示腹腔積液（體液第三間隙分布）。5營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、消化吸收功能障礙、高代謝狀態(tài)有關(guān)6依據(jù)：患者3天未正常進(jìn)食，血前白蛋白180mg/L（正常值200-400），提示營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。7焦慮：與疾病突發(fā)、疼痛、對(duì)預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：老年患者免疫功能減退，CT提示胰周滲出（易繼發(fā)感染），合并糖尿病（感染風(fēng)險(xiǎn)更高）。潛在并發(fā)癥：感染、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙（MODS）依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”，家屬頻繁追問(wèn)“什么時(shí)候能吃飯”。CBA05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可量化。我們?yōu)閺埓鬆斨贫恕?2小時(shí)疼痛緩解、48小時(shí)內(nèi)體液平衡、1周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持達(dá)標(biāo)”的短期目標(biāo)，以及“住院期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥”的長(zhǎng)期目標(biāo)。急性疼痛管理措施：①體位指導(dǎo)：協(xié)助取彎腰屈膝側(cè)臥位（減輕腹肌緊張）；②藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予哌替啶50mg肌注（避免嗎啡，以防Oddi括約肌痙攣），觀察30分鐘后疼痛評(píng)分降至3分；③非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)（患者愛(ài)聽(tīng)的戲曲），指導(dǎo)緩慢深呼吸（每分鐘6-8次），分散注意力；④動(dòng)態(tài)評(píng)估：每2小時(shí)用VAS評(píng)分記錄疼痛變化，48小時(shí)后疼痛基本消失。體液平衡維護(hù)措施：①補(bǔ)液管理：根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O），前24小時(shí)補(bǔ)液3000ml（晶體:膠體=3:1），監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量（維持＞0.5ml/kg/h）；②電解質(zhì)監(jiān)測(cè)：每6小時(shí)查血?dú)夥治?，張大爺?shù)?天出現(xiàn)低鉀（3.2mmol/L），予氯化鉀緩釋片口服（老年患者靜脈補(bǔ)鉀需慢，避免心臟負(fù)荷）；③記錄出入量：精確統(tǒng)計(jì)嘔吐物、引流液（胃管引出液）、尿量，確保入量＞出量500-800ml（補(bǔ)償?shù)谌g隙丟失）。營(yíng)養(yǎng)支持措施：①早期禁食：前3天完全禁食，胃腸減壓（減輕胰液分泌）；②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡：第4天腸鳴音恢復(fù)（4次/分），予鼻空腸管滴注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（瑞代），從20ml/h起始，每8小時(shí)遞增10ml/h（目標(biāo)100ml/h）；③血糖管理：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)7-10mmol/L），予胰島素皮下注射（老年患者避免低血糖，夜間減少劑量）；④心理支持：告知“現(xiàn)在‘餓肚子’是為了胰腺休息，能吃的時(shí)候我們一定第一時(shí)間通知您”，緩解患者“餓出毛病”的擔(dān)憂。焦慮緩解措施：①家屬教育：用CT片通俗講解病情（“胰腺像被‘泡’在發(fā)炎的液體里，治療就是幫它‘擦干’”），說(shuō)明禁食、補(bǔ)液的必要性；②患者溝通：每天晨晚間護(hù)理時(shí)坐下來(lái)聊5分鐘（“今天感覺(jué)疼輕了沒(méi)？昨晚睡好了嗎？”），主動(dòng)告知“您的各項(xiàng)指標(biāo)都在好轉(zhuǎn)”；③照護(hù)支持：聯(lián)系社區(qū)護(hù)士，告知家屬“出院后我們會(huì)定期隨訪”，減輕外地子女的焦慮。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年AP的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，CT提示的胰周滲出、腹腔積液都是“預(yù)警信號(hào)”。我們重點(diǎn)盯防以下3類：感染（胰腺壞死組織感染、腹腔膿腫）觀察要點(diǎn)：體溫＞38.5℃持續(xù)2天以上，白細(xì)胞持續(xù)升高（＞15×10?/L），CT復(fù)查見(jiàn)胰周液體積聚區(qū)出現(xiàn)氣泡（氣體征）。護(hù)理措施：①嚴(yán)格無(wú)菌操作（更換腹腔引流袋時(shí)戴無(wú)菌手套）；②體溫監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫，高熱時(shí)物理降溫（冰袋置于頸部、腋窩，避免腹部冷敷刺激胰腺）；③標(biāo)本留?。焊邿釙r(shí)及時(shí)留取血培養(yǎng)、腹腔引流液培養(yǎng)，指導(dǎo)抗生素使用。張大爺住院第5天出現(xiàn)低熱（38.2℃），CT復(fù)查胰周滲出稍增多，但無(wú)氣體征。我們加強(qiáng)口腔護(hù)理（生理鹽水+氯己定漱口）、會(huì)陰護(hù)理（每日2次），3天后體溫降至正常——這是老年患者免疫力弱的“小波動(dòng)”，及時(shí)干預(yù)就能控制。ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）觀察要點(diǎn)：呼吸頻率＞25次/分，氧飽和度＜95%（吸空氣時(shí)），血?dú)夥治鯬aO?/FiO?＜300mmHg。護(hù)理措施：①體位：半臥位（床頭抬高30），改善膈肌運(yùn)動(dòng)；②氧療：鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧；③呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)腹式呼吸（手放腹部，吸氣時(shí)鼓起，呼氣時(shí)收緊），每日3次，每次10分鐘。MODS（多器官功能障礙）觀察要點(diǎn)：尿量＜0.5ml/kg/h（腎功能）、意識(shí)模糊（腦功能）、膽紅素＞34μmol/L（肝功能）。護(hù)理措施：①多參數(shù)監(jiān)護(hù)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄BP、P、R、SpO?；②實(shí)驗(yàn)室追蹤：每日查肝腎功能、凝血功能（老年患者易出現(xiàn)DIC）；③早期預(yù)警：發(fā)現(xiàn)少尿（尿量＜400ml/24h）及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，避免發(fā)展為急性腎損傷。07PARTONE健康教育健康教育出院前1天，張大爺?shù)呐畠耗弥鲈盒〗Y(jié)問(wèn)：“以后他還能吃油膩的嗎？膽結(jié)石要不要手術(shù)？”這正是健康教育的關(guān)鍵——要把“醫(yī)院里的護(hù)理”延伸到“家里的日子”。飲食指導(dǎo)：“吃對(duì)”比“不吃”更重要急性期后1個(gè)月內(nèi)：低脂（每日脂肪＜30g）、低蛋白（每日蛋白40-50g）、少量多餐（5-6餐/日），避免肉湯、油炸食品、動(dòng)物內(nèi)臟；011個(gè)月后：逐步過(guò)渡到正常飲食，但需終身限制高脂飲食（特別是膽囊結(jié)石未手術(shù)者）；02特殊提醒：戒酒（張大爺偶爾喝二兩白酒，必須戒斷），避免暴飲暴食（“節(jié)日聚餐悠著點(diǎn)，先吃蔬菜再吃肉”）。03用藥指導(dǎo)：“老藥”和“新藥”都要管利膽藥：熊去氧膽酸（10mg/kg/d），需長(zhǎng)期服用（6-12個(gè)月），定期查肝功能；胰酶替代：若出現(xiàn)脂肪瀉（大便油花多），予胰酶腸溶膠囊（餐中服用）；基礎(chǔ)病管理：高血壓藥（氨氯地平）繼續(xù)規(guī)律服用，監(jiān)測(cè)血壓（目標(biāo)＜140/90mmHg）；糖尿病需嚴(yán)格控糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），定期查糖化血紅蛋白。復(fù)診指征：“這些信號(hào)必須回醫(yī)院”02010304腹痛復(fù)發(fā)（持續(xù)＞2小時(shí)不緩解）；大便變淺、陶土色（可能膽道梗阻）；發(fā)熱（體溫＞38℃）、黃疸（眼白、皮膚發(fā)黃）；體重1個(gè)月內(nèi)下降＞5%（警惕營(yíng)養(yǎng)不良或胰腺功能衰竭）。生活方式：“細(xì)節(jié)決定健康”STEP1STEP2STEP3膽囊結(jié)石：建議3個(gè)月后復(fù)查腹部超聲，若結(jié)石＞2cm或反復(fù)發(fā)作膽絞痛，需手術(shù)切除膽囊（腹腔鏡創(chuàng)傷小，老年人也能耐受）；運(yùn)動(dòng)：每日散步30分鐘（餐后1小時(shí)），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（防止腹腔壓力驟增）；心理：鼓勵(lì)參加社區(qū)活動(dòng)（張大爺愛(ài)書(shū)法，建議加入老年書(shū)畫(huà)班），避免焦慮（“心情好，胰腺也會(huì)‘放松’”）。08PARTONE總結(jié)總結(jié)寫(xiě)這篇課件時(shí)，我總想起張大爺出院那天，他握著我的手說(shuō)：“姑娘，多虧你們沒(méi)讓我耽誤了?！边@讓我更深刻地理解：對(duì)老年急性胰腺炎患者，CT是“眼睛”，幫我們看清病灶；護(hù)理是“雙手”