一、前言演講人2025-12-16目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)急救醫(yī)學關鍵技能：犬咬傷處理課件01前言ONE前言我在急診工作第十三年了。每次值夜班，犬咬傷患者總能占上一兩例——夏天穿得少，孩子追狗玩被撲咬；遛狗不牽繩的大爺，自家寵物突然沖路人發(fā)威；甚至有老人清晨買菜，被流浪犬從背后突襲。這些場景我太熟悉了，但每一次處理，我都不敢掉以輕心。去年冬天，有位7歲男孩被流浪犬咬傷小腿，家長覺得“傷口不深，擦點酒精就行”，拖了48小時才來醫(yī)院。結(jié)果傷口已經(jīng)化膿，更麻煩的是——按暴露分級，他屬于Ⅲ級暴露，本該24小時內(nèi)注射狂犬病免疫球蛋白，這一拖延，雖然后續(xù)補打了疫苗，但家長和孩子整夜在觀察室掉眼淚的樣子，我至今難忘。犬咬傷不是“小傷”?？袢∫坏┌l(fā)病，死亡率幾乎100%；而傷口感染、破傷風、甚至肌腱神經(jīng)損傷，都可能留下終身遺憾。作為急診護理人員，我們既是“第一防線”，也是患者和家屬的“定心丸”。今天，我想結(jié)合這些年的經(jīng)驗，和大家聊聊犬咬傷處理的關鍵技能——從評估到護理，從急救到預防，每一步都藏著救命的細節(jié)。01030202病例介紹ONE病例介紹記得今年3月的一個傍晚，急診送來了52歲的王女士。她捂著左前臂，血透過紗布滲出來，表情痛苦又焦慮?！拔以谛^(qū)喂流浪貓，突然竄出條狗，直接撲上來咬我……”她聲音發(fā)抖，旁邊跟著的女兒補充：“被咬了大概20分鐘，我們用白酒沖了沖，趕緊打車過來了?！蔽叶紫聛聿榭磦冢鹤笄氨壑卸斡袃商幓⌒我Ш?，最深的地方能看到脂肪層，傷口邊緣有犬齒穿刺的小孔，周圍皮膚已經(jīng)紅腫，還沾著草屑和泥土。王女士說當時狗沒拴繩，看起來像雜交土狗，“沒見過，應該是流浪的”。測生命體征：體溫36.8℃，心率92次/分（稍快，可能緊張），血壓130/80mmHg，呼吸18次/分。她既往體健，無藥物過敏史，但提到“小時候被狗咬過，打過疫苗，具體時間記不清了”。這個病例很典型：Ⅲ級暴露（單處貫穿性皮膚咬傷）、流浪犬來源不明、傷后僅簡單處理。后續(xù)我們的處理流程，就圍繞她的情況展開。03護理評估ONE護理評估面對犬咬傷患者，護理評估必須“快而細”。快，是為了搶時間處理傷口、接種疫苗；細，是因為每個細節(jié)都可能影響預后。我習慣分四步走：傷口評估——“看、觸、問”看：暴露傷口，觀察位置（頭面頸部最危險，神經(jīng)豐富，病毒擴散快）、數(shù)量（單處/多處）、類型（抓痕/咬痕/貫穿傷）、深度（是否傷及肌肉、肌腱、血管）、污染程度（有無泥土、唾液、毛發(fā)殘留）。王女士的傷口在手臂，雖非頭面部，但深度達脂肪層，屬于貫穿傷。12問：詢問受傷時間（王女士傷后20分鐘就診，黃金處理期內(nèi)）、致傷動物（流浪犬？家犬？是否接種過疫苗？）、是否有出血（王女士有活動性出血，但量不大）、傷后處理（白酒沖洗，未徹底）。3觸：輕壓傷口周圍，判斷是否有波動感（提示積膿）、局部皮溫（紅腫熱痛提示感染）、遠端血運（觸摸橈動脈，觀察手指顏色，排除血管損傷）。王女士傷口周圍皮溫稍高，但無波動感，橈動脈搏動正常。暴露分級——“對標準，定方案”根據(jù)WHO狂犬病暴露分級標準：Ⅰ級：接觸或喂養(yǎng)動物，無皮膚破損（無需處理）；Ⅱ級：裸露皮膚被輕咬，無出血的抓痕（立即處理傷口+接種疫苗）；Ⅲ級：單處/多處貫穿性皮膚咬傷或抓傷，或黏膜被唾液污染（如舔舐開放性傷口）（處理傷口+接種疫苗+注射免疫球蛋白）。王女士的傷口是貫穿性咬傷，屬于Ⅲ級暴露，必須加打免疫球蛋白。全身狀況評估——“查生命，排隱患”生命體征：重點關注心率（緊張或失血可能加快）、呼吸（過敏反應可能急促）、血壓（大出血可能降低）。王女士生命體征平穩(wěn)，但心率偏快，考慮焦慮?；A疾?。禾悄虿』颊邆谟下?，需警惕感染；免疫功能低下者（如長期用激素）需調(diào)整免疫方案。王女士無基礎疾病。過敏史：是否對疫苗、球蛋白、消毒劑（如碘伏）過敏，直接關系到后續(xù)用藥安全。王女士否認過敏史，但仍需留觀。心理狀態(tài)評估——“聽情緒，解擔憂”多數(shù)患者會有恐懼（怕得狂犬病）、自責（“不該逗狗”）或憤怒（“狗主人不管”）。王女士反復問：“醫(yī)生，我會不會得狂犬?。俊迸畠涸谂阅ㄑ蹨I，說“早知道不讓她喂貓了”。這提示我們需要及時安撫，避免焦慮影響配合度。04護理診斷ONE護理診斷基于評估結(jié)果，王女士的護理診斷可以歸納為以下4項：皮膚完整性受損：與犬齒穿刺導致皮膚、皮下組織損傷有關在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：左前臂可見兩處貫穿性咬痕，深達脂肪層，伴活動性出血。依據(jù)：傷口暴露于外界，犬唾液含多種細菌（如巴氏桿菌、葡萄球菌），傷后僅用白酒簡單沖洗。2.有感染的危險：與傷口污染（犬唾液、環(huán)境污染物）、局部組織損傷有關焦慮：與擔心狂犬病預后、傷口愈合及未知治療費用有關依據(jù)：患者反復詢問“會不會得狂犬病”，心率92次/分，女兒情緒激動。知識缺乏：缺乏犬咬傷正確處理及狂犬病預防的相關知識依據(jù)：傷后僅用白酒沖洗，未及時就醫(yī)，對暴露分級、疫苗接種流程不了解。05護理目標與措施ONE護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期+長期”目標，并細化了護理措施——目標1（短期）：2小時內(nèi)完成傷口規(guī)范處理，出血停止，污染減輕措施：沖洗（關鍵第一步）：用20%肥皂水（或弱堿性清潔劑）與流動清水交替沖洗15分鐘以上。王女士傷口較深，我用注射器抽取肥皂水，對著傷口深部沖洗，確保清除唾液和污染物。過程中她喊“疼”，我邊沖邊解釋：“阿姨，沖洗不徹底，病毒可能殘留在傷口里，忍一忍，咱們多沖會兒?！毕荆簺_洗后用0.5%碘伏或2%～3%碘酒涂擦傷口（酒精刺激性大，不建議直接用于深部傷口）。王女士傷口周圍用碘伏消毒3遍，深部用無菌棉簽蘸取碘伏輕拭。護理目標與措施止血與縫合：表淺出血用無菌紗布加壓包扎；若傷及血管（如噴射狀出血）需結(jié)扎止血。王女士是滲血，加壓5分鐘后血止。注意：除非頭面部嚴重影響功能，否則不建議一期縫合（縫合可能包裹病毒或細菌），她的傷口開放，覆蓋無菌敷料。目標2（短期）：24小時內(nèi)完成狂犬病暴露后預防（PEP），降低感染風險措施：疫苗接種：采用“5針法”（0、3、7、14、28天各肌注1劑）或“2-1-1”法（0天2劑，7、21天各1劑）。王女士選擇“5針法”，當天在三角肌注射第一劑（兒童選大腿前外側(cè)，避免臀部，因肌肉菲薄影響吸收）。護理目標與措施免疫球蛋白注射：Ⅲ級暴露需在傷口周圍浸潤注射（剩余量肌注），劑量按20IU/kg（馬源）或40IU/kg（人源）。王女士55kg，計算后注射了2200IU人源球蛋白，沿傷口邊緣多點注射，確保覆蓋所有暴露區(qū)域。我邊推藥邊說：“這針是給傷口周圍‘站崗’，把可能的病毒先擋住?！蹦繕?（短期）：30分鐘內(nèi)緩解患者焦慮，自述“安心些了”措施：共情溝通：“阿姨，我特別理解您現(xiàn)在擔心，換作是我也會害怕。但您來得很及時，沖洗和打針都做了，咱們把風險降到最低了?！毙畔⑼该鳎河猛ㄋ渍Z言解釋“為什么要沖15分鐘”“疫苗什么時候打”“接下來要觀察什么”，比如：“這幾天傷口可能有點腫，只要不發(fā)燒、不化膿，就是正常的?！弊o理目標與措施家屬支持：拉著王女士女兒的手說：“您陪媽媽多聊聊，她現(xiàn)在最需要你們的安慰。”目標4（長期）：出院前掌握傷口護理要點，能復述“出現(xiàn)哪些情況要立即返院”措施：示范指導：用模型演示如何換藥（戴手套、輕揭敷料、碘伏消毒），強調(diào)“保持傷口干燥，別碰水”。書面清單：給王女士一張“注意事項卡”，寫清：①疫苗接種時間（貼在冰箱上提醒）；②傷口異常信號（紅腫擴大、滲膿、發(fā)熱）；③24小時急診電話。06并發(fā)癥的觀察及護理ONE并發(fā)癥的觀察及護理犬咬傷的并發(fā)癥比想象中多，我們科曾遇到過傷口感染導致肌腱壞死的，也有對疫苗過敏休克的。護理時必須“眼尖、手快、腦勤”。傷口感染——最常見的并發(fā)癥觀察：術后24～48小時，若傷口紅腫范圍超過5cm、觸痛明顯、有黃色滲液或異味、體溫＞38.5℃，提示感染。護理：立即報告醫(yī)生，取滲液做細菌培養(yǎng)+藥敏，加強換藥（必要時用生理鹽水+慶大霉素沖洗），遵醫(yī)囑用抗生素（如阿莫西林克拉維酸鉀，覆蓋巴氏桿菌）。王女士第三天來換藥時，傷口周圍稍紅，但無滲液，體溫正常，屬于正常炎癥反應，繼續(xù)觀察?？袢∫呙?免疫球蛋白過敏反應——最危險的并發(fā)癥觀察：接種后30分鐘內(nèi)（尤其是頭15分鐘），注意有無皮疹、瘙癢、喉頭水腫（聲音嘶啞、呼吸費力）、血壓下降（頭暈、出冷汗）。護理：所有接種者必須留觀30分鐘！我科治療室常備腎上腺素（1:1000）、地塞米松、氧氣。去年有位患者打疫苗后起蕁麻疹，我們立即肌注腎上腺素0.3ml，10分鐘后緩解。王女士留觀時我每5分鐘巡視一次，確認她無不適才讓離開。破傷風——被忽視的風險觀察：傷后5～10天，若出現(xiàn)張口困難、苦笑面容、肌肉強直，需警惕破傷風。護理：所有犬咬傷患者（尤其是深部傷口、污染重）需注射破傷風抗毒素（TAT）或破傷風免疫球蛋白（TIG）。王女士既往無破傷風疫苗接種史，我們給她注射了TAT（皮試陰性后），并叮囑“如果出現(xiàn)脖子發(fā)僵，立刻來醫(yī)院”。神經(jīng)/肌腱損傷——隱蔽的“后遺癥”觀察：若患者傷后手指/腳趾活動受限、麻木、感覺減退，可能傷及神經(jīng)（如前臂的正中神經(jīng)）或肌腱（如指伸肌腱）。護理：早期制動，避免過度活動；請骨科或手外科會診，必要時手術修復。王女士傷口未傷及深部組織，但我仍教她“這兩天盡量少用左手提重物，有麻木感馬上說”。07健康教育ONE健康教育每次送走患者，我都會想：如果他們提前知道這些知識，也許能少受很多罪。健康教育要“接地氣”，用他們能聽懂的話，講最關鍵的事。傷后“黃金15分鐘”——記住“沖、擠、消”沖：用肥皂水+清水交替沖15分鐘（別用嘴吸！可能感染自己）；消：沖完用碘伏或碘酒消毒（別涂紅藥水、紫藥水，影響醫(yī)生判斷）。我常跟患者說：“哪怕您在農(nóng)村，沒有肥皂水，用洗衣粉水沖也行——關鍵是要沖夠時間！”擠：如果是貫穿傷，在沖洗時輕擠傷口周圍（別用力壓，怕擠入病毒）；及時就醫(yī)——“三不要”原則01不要自行包扎（除非大出血，簡單加壓）；03不要拖延（Ⅲ級暴露超過24小時，仍要打疫苗和球蛋白，“寧早勿晚”）。04王女士的女兒后來發(fā)微信說：“阿姨現(xiàn)在逢人就說‘被狗咬了別慌，先沖夠15分鐘再去醫(yī)院’，比我們講得還清楚?！?2不要相信“土方法”（如涂草藥、用火燒）；預防再發(fā)生——“人和狗的安全距離”對養(yǎng)犬者：牽繩！戴嘴套！定期打疫苗！對普通人：不主動逗狗（尤其是吃飯、睡覺、帶小狗的母犬）；遇到流浪犬不要跑（慢慢退開）；孩子要教育“看到陌生狗，不動也不喊”。08總結(jié)ONE總結(jié)寫這篇課件時，我翻出了剛工作時的筆記，第一頁寫著帶教老師的話：“犬咬傷處理，拼的是細節(jié)——多沖5分鐘，可能救一條命；少問一句過敏史，可能添一場危機?！边@些年，我見