一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)人文與溝通：臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)溝通課件01前言前言站在病房的走廊里，我望著墻上的時(shí)鐘，指針指向晚上8點(diǎn)——這是我們臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)每日交班的時(shí)間。推開門，治療室的暖光燈下，醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理咨詢師圍坐在桌前，病例本上的名字是“張秀蘭，68歲，肺癌晚期Ⅳ期，多發(fā)骨轉(zhuǎn)移”。這樣的場景，我已經(jīng)歷過無數(shù)次，但每一次，心尖仍會(huì)輕輕發(fā)顫。臨終關(guān)懷不是“治療”，而是“照護(hù)”；不是與死神賽跑，而是陪患者走完最后一段路。在這個(gè)過程中，醫(yī)學(xué)技術(shù)是基礎(chǔ)，而人文與溝通才是貫穿始終的生命線。我曾見過因溝通不暢而誤解的家屬，見過因疼痛表述不清而備受折磨的患者，也見過因團(tuán)隊(duì)協(xié)作緊密而讓最后時(shí)光充滿溫暖的家庭。今天，我想用我們團(tuán)隊(duì)與張阿姨一家的故事，和大家聊聊臨終關(guān)懷中最核心的課題——如何通過專業(yè)且有溫度的溝通，讓生命的終點(diǎn)更有尊嚴(yán)。02病例介紹病例介紹張阿姨是去年10月轉(zhuǎn)入我們臨終關(guān)懷病房的。第一次見她時(shí)，她正半靠在病床上，呼吸急促，右手緊緊攥著床頭的護(hù)欄，指節(jié)泛白。家屬說，她已經(jīng)三天沒合眼了，“疼得受不了，吃了止疼藥也不管用”。她的病歷很厚：2021年確診肺腺癌，經(jīng)歷過手術(shù)、化療、靶向治療；2023年8月復(fù)查發(fā)現(xiàn)胸椎、肋骨多發(fā)轉(zhuǎn)移，疼痛評分（NRS）從3分飆升至8分；10月初出現(xiàn)惡液質(zhì)，體重3個(gè)月下降15公斤，進(jìn)食量不足平時(shí)的1/3；最近一周，她開始頻繁念叨“想回老房子看看”“想見小孫子最后一面”，夜間常突然驚醒，喊著“我是不是快死了”。家屬方面，張阿姨的兒子王大哥是出租車司機(jī)，白天跑車，晚上在醫(yī)院陪護(hù)，眼里布滿血絲；兒媳是超市收銀員，既要照顧4歲的小孫子，又要給婆婆準(zhǔn)備流質(zhì)飲食，說話時(shí)聲音發(fā)顫；82歲的老伴王大爺每天坐在病房角落，手里攥著張阿姨30年前的結(jié)婚照，偶爾輕聲說：“當(dāng)年你嫁我時(shí)，也是穿紅衣服……”病例介紹這不是一個(gè)“典型”的臨終病例——沒有激烈的搶救，沒有突然的惡化，有的只是疼痛、虛弱、恐懼，以及一個(gè)家庭被逐漸拖入的無力感。而我們的任務(wù)，是讓這根“逐漸繃斷的弦”，在最后的時(shí)光里，多一些松弛與溫暖。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對張阿姨，我們團(tuán)隊(duì)做的第一件事不是立即調(diào)整止痛藥，而是系統(tǒng)的護(hù)理評估。這是臨終關(guān)懷的基礎(chǔ)，更是后續(xù)溝通與照護(hù)的“地圖”。生理評估疼痛管理：靜態(tài)時(shí)NRS6分，翻身、咳嗽時(shí)達(dá)9分；主訴“后背像被火燒，肋骨像被鉗子夾”；目前使用奧施康定40mgq12h，加用氨酚羥考酮10mgprn，但效果逐漸減弱，近3天每天需追加3次。01營養(yǎng)與代謝：BMI16.5（重度營養(yǎng)不良），血清白蛋白28g/L（正常35-55），吞咽困難（流質(zhì)飲食需分10次/餐，每次50ml）；留置胃管？張阿姨堅(jiān)決拒絕，說“不想像個(gè)機(jī)器”。02呼吸功能：靜息狀態(tài)下SpO?92%（鼻導(dǎo)管2L/min），活動(dòng)后降至88%；聽診雙肺底濕啰音，考慮癌性淋巴管炎合并肺部感染。03排泄與舒適：3天未排便（長期使用阿片類藥物所致），腹脹明顯；骶尾部皮膚Ⅰ期壓瘡（局部發(fā)紅，3×4cm），雙下肢輕度水腫。04心理與社會(huì)評估患者心理：焦慮自評量表（SAS）得分65分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）58分（輕度抑郁）；訪談中反復(fù)說“我拖累他們了”“活著還有什么意思”；對死亡的態(tài)度：既恐懼（“怕疼”“怕看不見孫子”）又解脫（“別治了，讓我舒服點(diǎn)走”）。12社會(huì)支持：家庭經(jīng)濟(jì)主要來源是王大哥的收入（月入約6000元），除去房貸、孫子幼兒園費(fèi)用，每月結(jié)余不足2000元；張阿姨的妹妹在外地，只能偶爾視頻問候；社區(qū)曾聯(lián)系過志愿者，但張阿姨拒絕“陌生人打擾”。3家屬心理：王大哥說“只要媽少受點(diǎn)罪，花多少錢都行”，但繳費(fèi)單上的數(shù)字讓他偷偷抹過眼淚；兒媳坦言“有時(shí)看婆婆疼成那樣，我寧愿她早點(diǎn)解脫，可又覺得自己不是人”；王大爺則始終回避“死亡”二字，堅(jiān)持“醫(yī)生肯定有辦法”。文化與信仰評估張阿姨是地道的老北京人，信佛，床頭放著一串檀木佛珠；忌諱“死”字，家人平時(shí)用“走”“去那邊”代替；最大的心愿是“穿著紅毛衣走，像結(jié)婚時(shí)那樣”“小孫子能喊我一聲‘奶奶’（小孫子目前只會(huì)叫‘媽媽’）”。這份評估報(bào)告，不是冷冰冰的數(shù)字，而是一個(gè)老人對生命最后的期待，一個(gè)家庭在苦難中的掙扎。它告訴我們：張阿姨需要的不僅是止痛，更是“被聽見”；家屬需要的不僅是指導(dǎo)，更是“被理解”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們參照NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，梳理出核心問題：慢性疼痛（ChronicPain）：與腫瘤骨轉(zhuǎn)移、神經(jīng)壓迫有關(guān)，表現(xiàn)為NRS≥6分，睡眠障礙，活動(dòng)受限。預(yù)感性悲哀（AnticipatoryGrieving）：與感知生命即將終結(jié)有關(guān)，表現(xiàn)為焦慮、抑郁，反復(fù)表達(dá)“拖累家人”。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（ImbalancedNutrition:LessThanBodyRequirements）：與腫瘤消耗、吞咽困難、食欲減退有關(guān)，表現(xiàn)為BMI16.5，血清白蛋白降低。家庭應(yīng)對無效（IneffectiveFamilyCoping）：與長期照護(hù)壓力、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、死亡焦慮有關(guān)，表現(xiàn)為家屬情緒矛盾（既希望延長生命，又不忍看患者受苦）。護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（RiskforImpairedSkinIntegrity）：與長期臥床、營養(yǎng)不良、水腫有關(guān)，表現(xiàn)為骶尾部Ⅰ期壓瘡，雙下肢水腫。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)的制定必須“以患者為中心”，同時(shí)兼顧家屬的需求。我們與張阿姨、家屬開了一場“家庭會(huì)議”——這是臨終關(guān)懷團(tuán)隊(duì)溝通的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。會(huì)議上，張阿姨抹著眼淚說：“我就想最后一個(gè)月，別疼得睡不著，能看看孫子，和老頭子說說話。”家屬則說：“我們聽媽的，只要她舒服，我們怎么都行。”短期目標(biāo)（1周內(nèi)）疼痛NRS控制在4分以下（靜息時(shí)），夜間睡眠≥4小時(shí)/天；01.家屬掌握疼痛觀察與上報(bào)技巧；02.骶尾部壓瘡不再進(jìn)展（皮膚顏色轉(zhuǎn)淡，無破潰）。03.長期目標(biāo)（至生命終點(diǎn)）家庭完成“告別儀式”（如見孫子、穿紅毛衣）；患者能表達(dá)內(nèi)心感受，焦慮、抑郁情緒緩解；家屬獲得心理支持，減少自責(zé)與遺憾。具體措施（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作）疼痛管理——“讓疼痛有‘出口’”醫(yī)生：調(diào)整鎮(zhèn)痛方案（奧施康定加量至60mgq12h，聯(lián)合加巴噴丁300mgtid治療神經(jīng)病理性疼痛），同時(shí)開具開塞露、乳果糖預(yù)防便秘（阿片類藥物副作用）。12溝通技巧：我常握著張阿姨的手說：“您疼的時(shí)候，就捏捏我的手，我?guī)湍浵聛?，咱們一起想辦法。”這句話讓她從“忍著疼不說”，變成主動(dòng)說：“剛才翻身時(shí)，后背中間那一塊像被針扎。”3護(hù)士：每2小時(shí)評估疼痛（用“臉譜圖”幫助張阿姨表達(dá)），記錄疼痛誘因（如翻身、咳嗽）、緩解方式（按摩后背、聽京?。?；夜間加用唑吡坦5mg助眠。具體措施（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作）心理照護(hù)——“讓恐懼被‘看見’”心理咨詢師：每周2次一對一訪談，用“生命回顧療法”引導(dǎo)張阿姨回憶年輕時(shí)的幸福時(shí)光（比如和老伴兒騎自行車去頤和園，給兒子織毛衣），幫助她重構(gòu)“生命的意義”；社工：聯(lián)系張阿姨的小孫子來病房（做好防護(hù)），提前教孩子說“奶奶，我想你”；協(xié)調(diào)社區(qū)志愿者錄制老北京京劇片段（張阿姨最愛《鎖麟囊》），放在她的手機(jī)里；家屬支持：單獨(dú)和王大哥說：“你偷偷哭的時(shí)候，我們都知道。但你已經(jīng)做得很好了——每天給媽媽擦身子、變著法兒做小米粥，這些她都記在心里?！边@句話讓這個(gè)大男人當(dāng)場紅了眼眶，后來他主動(dòng)說：“媽，我從前總嫌您嘮叨，現(xiàn)在想聽都沒機(jī)會(huì)了……”具體措施（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作）營養(yǎng)支持——“讓吃飯變成‘溫暖的小事’”營養(yǎng)師：制定高能量流質(zhì)飲食（奶粉+蛋白粉+芝麻糊，每日6餐，每次100ml），用破壁機(jī)打成棗紅色（張阿姨喜歡的顏色）；護(hù)士：喂食時(shí)調(diào)暗燈光，放輕緩的音樂，每次喂完擦嘴，說：“這碗粥甜甜的，像您當(dāng)年給兒子熬的。”張阿姨有一次笑著說：“那會(huì)兒他才5歲，端著碗追著跑……”具體措施（多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作）皮膚護(hù)理——“讓身體保持‘尊嚴(yán)’”護(hù)理員：每2小時(shí)翻身（用軟枕墊在背部、雙腿間），翻身時(shí)邊做邊說：“阿姨，咱們換個(gè)姿勢，您看窗戶那邊有只麻雀，多精神！”；家屬培訓(xùn)：教王大哥用溫水擦?。?8℃，每次10分鐘），涂抹賽膚潤預(yù)防壓瘡，他學(xué)得很認(rèn)真，后來能熟練地說：“媽，我擦得輕著點(diǎn)兒，不疼啊。”06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理臨終患者的身體像一臺(tái)逐漸停轉(zhuǎn)的機(jī)器，并發(fā)癥可能隨時(shí)出現(xiàn)。我們團(tuán)隊(duì)的“秘訣”是：“把警惕性變成‘直覺’，把流程變成‘溫度’”。呼吸困難張阿姨后期出現(xiàn)端坐呼吸（只能坐著睡覺），SpO?降至88%（2L/min吸氧）。我們做了三件事：1體位調(diào)整：用氣墊床調(diào)成半臥位（45），背后墊軟枕，讓她的手臂有支撐；2環(huán)境干預(yù)：關(guān)閉門窗（避免對流風(fēng)），用冷霧加濕器保持濕度50%，在她鼻前扇動(dòng)紙質(zhì)折扇（模擬自然風(fēng)，比面罩吸氧更舒適）；3心理安撫：握著她的手同步呼吸（“阿姨，跟我一起，吸氣——1、2，呼氣——1、2”），她后來悄悄說：“這樣比吸氧管用，像老頭子當(dāng)年哄我睡覺?！?譫妄臨終前3天，張阿姨出現(xiàn)幻視（“看見我媽在門口叫我”）、躁動(dòng)（試圖拔輸液管）。我們沒有立即用約束帶，而是：環(huán)境調(diào)整：保持病房安靜（關(guān)閉電視），開小夜燈（避免黑暗加重恐懼），播放她熟悉的京劇《蘇三起解》；家屬參與：讓王大爺坐在床邊拉她的手，說：“秀蘭，我在這兒呢，咱不跟媽走，再陪我?guī)滋臁！彼犃藵u漸安靜下來；藥物干預(yù)：經(jīng)醫(yī)生評估后，小劑量使用奧氮平2.5mgqn（比氟哌啶醇更溫和）。家屬“替代性疼痛”王大哥有天突然說“我后背也疼”，其實(shí)是長期緊張導(dǎo)致的肌肉勞損。我們沒有簡單說“您這是心理作用”，而是：01身體關(guān)懷：教他做肩頸放松操（每天3次，每次5分鐘），送他一個(gè)熱敷包（“您晚上回家敷敷，和給媽媽用的一樣”）；02情感認(rèn)可：對他說：“您的疼，是因?yàn)樘珢蹕寢屃??！边@句話讓他瞬間釋然。0307健康教育健康教育臨終關(guān)懷的健康教育，不是“教知識”，而是“教愛與告別的能力”。我們通過三次家庭會(huì)議，逐步引導(dǎo)張阿姨一家：對患者：“您的意愿最重要”用“生命預(yù)囑”工具（不是法律文件，而是情感表達(dá)），問張阿姨：“如果以后不能說話了，您希望我們怎么做？”她想了想說：“別插管子，讓我能說話；疼了就加藥，別省著；最后穿紅毛衣?！备嬖V她：“您不用怕‘麻煩’我們，您的每一個(gè)要求，都是在教我們怎么愛您?！睂覍伲骸澳銈儾皇恰?fù)擔(dān)’”教他們觀察“臨終跡象”（如意識模糊、尿量減少），但強(qiáng)調(diào)：“這些指標(biāo)是參考，最重要的是媽媽的感受?！苯獭坝行贤ā奔记桑翰徽f“您別想那么多”，而是說“您剛才說的，我都聽見了”；不說“我們一定治好您”，而是說“我們一定陪著您”。對團(tuán)隊(duì)：“溝通是‘接力賽’”每日交班時(shí)，除了匯報(bào)病情，必須說：“今天張阿姨最開心的事是什么？”（比如“孫子視頻喊了‘奶奶’”“聽京劇笑了”）；建立“溝通日志”，記錄家屬的情緒變化（如“王大哥今天話多了，可能壓力緩解”），避免信息斷層。08總結(jié)總結(jié)張阿姨是在一個(gè)秋末的清晨走的。她穿著紅色毛衣，手里攥著佛珠，王大爺握著她的手，小孫子趴在床邊喊“奶奶”，我們團(tuán)隊(duì)站在床尾，輕輕唱她最愛的《茉莉花》。她走得很安靜，像一片秋天的葉子，輕輕落進(jìn)泥土里。這場照護(hù)讓我更深切地明白：臨終關(guān)懷的本質(zhì)，是“人對人的照護(hù)”。醫(yī)學(xué)技術(shù)可以緩解疼痛，但只有溝通能治愈恐懼；藥